超聲引導陰部神經阻滯在無痛分娩第二產程中的應用

曹驥、吳凡、陶曉三、徐思思

（1.南昌市第一醫院，南昌 300080；2.深圳市婦幼保健院，深圳 518028；3.深圳市中醫院，深圳 518005）

無痛分娩也稱分娩鎮痛，隨著我國經濟的發展以及人們醫學認知的逐步提高已越來越多地運用于臨床中。椎管內阻滯由于技術成熟可控性強，具有較高的安全性，是目前各大醫院運用最廣泛、效果比較理想的分娩鎮痛方式[1]，但有部分研究提示全程椎管內阻滯會引起第二產程宮縮乏力，可增加分娩失敗率以及陰道撕裂危險[2]。而在第二產程通過陰部神經阻滯阻斷兩側陰道神經傳導，放松盆底肌肉組織，不僅可以起到分娩鎮痛的作用，而且還能減少胎兒分娩阻力，減少孕婦陰道側切率[3]。以往盲探的穿刺方式很容易損傷陰部神經周圍的陰部動靜脈，造成阻滯失敗，而且可出現血腫以及局麻藥中毒等情況，嚴重威脅母嬰安全，而可視化超聲技術可有效避免這種情況的發生[4]，因此本研究主要目的就是探討超聲引導下陰部神經阻滯在無痛分娩第二產程中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2017年12月于我院住院擬行自然陰道分娩的產婦180例作為研究對象，納入標準為：初產婦，在本院住院進行自然陰道分娩者；年齡20~40歲；孕周為38~42周；單胎，胎兒為頭位且頭盆對稱；本人及其家屬均知曉本研究并自愿參加。排除標準為：存在椎管內穿刺及麻醉禁忌者；伴有嚴重性心肺疾病者；妊娠期內伴有嚴重妊娠期疾病者，如妊娠期高血壓疾病、糖尿病及子癲等；合并胎盤或胎兒異常者；合并羊水或產道異常者。

根據其選擇的分娩鎮痛方式不同分為三組，其中陰部神經阻滯組60例，年齡22~35歲，平均年齡(27.54±4.08)歲，體重58~76kg，平均體重(70.66±6.08)kg，孕周38~42周，平均孕周(39.90±0.92)周；椎管內鎮痛組60例，年齡23~36歲，平均年齡(28.04±5.32)歲，體重59~75kg，平均體重(70.02±5.48)kg，孕周39~42周，平均孕周(39.54±0.79)周；無鎮痛組60例，年齡21~34歲，平均年齡(26.74±4.65)歲，體重58~76kg，平均體重(69.54±7.11)kg，孕周38~41周，平均孕周(39.01±0.94)歲。三組產婦年齡、體重、孕周等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，且所有產婦均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 無鎮痛組產婦不采取任何鎮痛方式進行分娩，椎管內鎮痛組產婦采取連續硬膜外麻醉方式進行無痛分娩，當宮口開至3 cm時建立靜脈通路，在L2~3或L3~4的椎間隙進行硬膜外穿刺，將外導管置入并固定于背部，回抽無血和腦脊液表示穿刺成功，然后給產婦注射5 mL鹽酸羅哌卡因注射液和鹽酸瑞芬太尼注射液制成的混合液，其中鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20153780，規格：10 mL∶0.1g）10 mL，而鹽酸瑞芬太尼注射液濃度為20μg/ml，由0.9%氯化鈉注射液100 mL將注射用鹽酸瑞芬太尼 （宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）2 mg稀釋而成。然后再根據產婦疼痛情況持續泵入100 mL混合液進行鎮痛，產婦自控給藥量為6 mL/次，鎖定時間為15 min。而陰部神經阻滯組產婦在第一產程鎮痛方式與椎管內鎮痛一樣，其宮口開全后進入第二產程時則停止椎管內用藥，附加使用可視化超聲引導下的陰部神經阻滯方式進行鎮痛。

在分娩的整個過程中嚴格實施無菌操作以及嚴密監測產婦相關生命體征指標，并有助產士在產床旁密切觀察產程、宮縮以及胎兒胎心等情況，以便及時處理出現的異常情況。若產婦的會陰彈性較差、陰道口狹小或會陰部出現了炎癥、水腫等情況時，宜行會陰側切以便胎兒順利娩出。若宮口開全后，對不能陰道自然分娩或者出現妊娠合并癥需要縮短第二產程者，則運用產鉗進行助產，如宮口開全2 h胎兒仍未順利娩出，則與產婦及其家屬商量予以剖宮產的方式進行分娩。

1.3 觀察指標 比較所有產婦中轉剖宮產情況、陰道裂傷及側切情況、產鉗助產以及縮宮素使用情況，同時采用視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）對所有產婦第一、二產程的疼痛情況進行評定，VAS總分為0~10分，分數越高則表示分娩時的疼痛程度越重。另外詳細記錄胎兒胎心情況，并于新生兒出生后5min進行阿普加(apgar)評分，包括了肌張力、脈搏、皺眉動作、外貌、呼吸等檢查內容，常用于評估新生兒身體狀況，其分數越高表示身體狀況越好。

1.4 統計學分析 本研究所用統計分析軟件為SPSS 20.0，計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Q檢驗，計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩鎮痛方式產婦分娩情況比較 三組產婦中轉剖宮產率和陰道裂傷率差異無統計學意義（P＞0.05），而陰道側切率、縮宮素使用率以及產鉗助產率差異有統計學意義（P＜0.05），其中兩兩比較結果顯示，陰部神經阻滯組和無鎮痛組差異無統計學意義（P＞0.05），其均明顯低于椎管內鎮痛組（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分娩鎮痛方式產婦分娩過程情況比較[n(%)]

2.2 不同分娩鎮痛方式產婦VAS評分比較 三組產婦第一、二產程的VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05），其中第一產程VAS評分兩兩比較顯示，陰部神經阻滯組和椎管內鎮痛組差異無統計學意義（P＞0.05），但均明顯低于無鎮痛組（P＜0.05），而第二產程VAS評分兩兩比較顯示，陰部神經阻滯組明顯低于椎管內鎮痛組（P＜0.05），而后者又明顯低于無鎮痛組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同分娩鎮痛方式產婦VAS評分比較(±s)

表2 不同分娩鎮痛方式產婦VAS評分比較(±s)

注：與無鎮痛組相比，*P＜0.05；與椎管內鎮痛組相比，#P＜0.05。

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2.3 不同分娩鎮痛方式胎兒情況比較 三組產婦的胎兒胎心及新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

無痛分娩是為了消除或緩解產婦在分娩過程當中所發生的疼痛情況而采取的一系列措施，目前無痛分娩已被廣泛地應用于我國各大醫院[5-6]。由于產婦在分娩過程中可產生劇烈的生理疼痛，此時產婦不僅情緒緊張、焦慮，也因為大量的能量消耗而導致宮縮乏力、產程延長，而且可導致過度通氣，耗氧量增加，可引起胎兒低氧血癥和酸中毒[7]。因此，給予有效的干預措施緩解產婦疼痛，既能確保母嬰的身心健康，也能降低剖宮產率。

表3 不同分娩鎮痛方式胎兒情況比較(±s)

表3 不同分娩鎮痛方式胎兒情況比較(±s)

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目前主流且技術較為成熟的分娩鎮痛方法為椎管內阻滯，具有較強的安全性和可控性[8]，由于支配子宮收縮的短腎上腺素能神經元來源于腰及盆神經叢，而分娩過程在進行硬膜外阻滯可阻斷腰及盆神經叢[9]，可使產婦子宮平滑肌在第二產程中長時間被阻斷，纖維的收縮頻率也被降低，從而導致產婦宮縮乏力，進而導致分娩失敗以及陰道撕裂的風險增加[10-11]。而陰部神經阻滯是通過阻斷兩側陰道神經傳導的方式來進行分娩鎮痛，還可使盆底肌肉組織完全放松，使胎兒娩出的阻力減少，另外不會影響子宮的自律神經故不會影響子宮的收縮[12]。

由于個體差異以及解剖變異，采用傳統盲探的穿刺方式進行陰部神經阻滯很容易損傷陰部神經周圍的陰部動、靜脈，對產婦和胎兒均可造成嚴重影響，因此陰部神經阻滯作為一種分娩鎮痛方法曾一度被擯棄[13]。但是隨著可視化超聲技術的發展，將該項技術與陰部神經阻滯融合，不僅能夠直觀的觀察到神經、周圍組織以及藥物的擴散，明確穿刺效果，而且能夠發現局部的解剖變異，具有非常好的阻滯效果[14-16]。因此本研究對三組不同分娩鎮痛方式的產婦進行比較，結果顯示，相較于全程采用椎管內鎮痛的產婦，第二產程采取陰部神經阻滯的方式進行鎮痛可明顯降低產婦陰道側切率、縮宮素使用率以及產鉗助產率，而相較于無痛分娩的產婦，陰部神經阻滯組產婦轉剖宮產率、陰道裂傷方面、產婦陰道側切率、縮宮素使用率以及產鉗助產率方面差異無統計學意義，說明陰部神經阻滯不僅可以起到分娩鎮痛效果，還不會增加不良事件的發生。

在產婦分娩過程中，由于子宮的強烈收縮以及胎兒娩出過程中對產婦陰道和會陰部的大程度伸展，可讓產婦產生宮縮痛及陰道和會陰部局部燒灼樣疼痛[17]。而VAS評分是目前臨床中廣泛使用的對疼痛進行評估的一種評分方式，其更加易于操作且更加直觀，可由產婦自行評分，具有較強的客觀性[18]。大量研究發現，自然陰道分娩的疼痛主要出現在產婦第一產程和第二產程[19-20]。本研究比較三組孕婦第一、二產程疼痛評估結果顯示VAS評分差異有統計學意義，其中第一產程VAS評分兩兩比較顯示，陰部神經阻滯組和椎管內鎮痛組差異無統計學意義，但均明顯低于無鎮痛組，而第二產程VAS評分兩兩比較顯示，陰部神經阻滯組明顯低于椎管內鎮痛組，而后者又明顯低于無鎮痛組，說明第二產程采用陰部神經阻滯的無痛分娩方式鎮痛效果優于全程椎管內鎮痛分娩方式，具有良好的分娩鎮痛效果。

另外，三組產婦所產胎兒胎心及新生兒Apgar評分差異無統計學意義，提示第二產程采取陰部神經阻滯鎮痛的方式與傳統椎管內鎮痛以及無鎮痛分娩方式，并未影響胎兒心率以及降低新生兒出生后5min Apgar評分，具有較好的安全性。

綜上所述，在無痛分娩第二產程中應用超聲引導下陰部神經阻滯具有明顯鎮痛優勢，可有效降低產婦陰道損傷，同時對胎兒也無不良影響，具有良好的安全性，因此具有較好的臨床應用價值。