早期綜合康復干預對行機械通氣重癥監護病房患者譫妄發生率的影響

陳遂華，曾麗清，曾劍雄，李悅

(惠州市第三人民醫院 重癥醫學科，廣東 惠州，516000)

譫妄是重癥監護病房(ICU)內接受機械通氣治療患者最常見的并發癥之一，發生率可高達60%～80%，其可能會增加患者的病死率及認知功能障礙的發生率[1]。有研究[2]發現，22.40%的行機械通氣患者在入住ICU后5 d內會發生譫妄，且隨著譫妄持續時間的增加，病死率也隨之上升。傳統護理干預通過評估患者的意識狀態適時予以喚醒，以達到預防譫妄發生的目的，但在臨床實際運用過程中發現，因患者的意識狀態存在差異，致使喚醒間隔時間不固定，難以形成統一，預防效果不佳。有研究[3]證實，早期活動可有效改善ICU患者的意識狀態，且對預防譫妄也有一定的效果?；诖?，本研究探討早期綜合康復干預對行機械通氣ICU患者譫妄發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年12月惠州市第三人民醫院ICU收治的300例行機械通氣患者的一般資料，研究已經本院醫學倫理委員會審核同意。納入標準：① 機械通氣時間>24 h；② ICU治療時間>1 d；③ 首次接受機械通氣。排除標準：① 入院前伴有意識功能障礙；② 近期接受大型手術；③ 依從性較差。以2020年1～12月接受?？谱o理干預的150例患者為對照組，以2021年1～12月接受早期綜合康復干預的150例患者為觀察組。2組患者的疾病類型、文化程度及身體質量指數(BMI)等資料對比均無統計學差異(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 ?？谱o理干預 對照組予以ICU機械通氣?？谱o理干預，直至轉出ICU?；颊咿D入ICU后，責任護士根據病情嚴重程度劃分護理等級，協助患者取舒適臥位，按時翻身、叩背，促進痰液咳出，預防墜積性肺炎的發生。根據患者病情變化適當調節呼吸機的模式及參數，及時清理呼吸道。妥善固定氣管插管等管道，交接班時應仔細檢查患者氣管插管及呼吸機管道，保證管道通暢。對于躁動的患者給予床旁約束，防止非計劃性拔管的發生，遵醫囑給予鎮靜藥物等。根據患者的具體情況適時給予喚醒，定期評估其意識狀態。

1.2.2 早期綜合康復干預 觀察組在對照組干預方式的基礎上給予早期綜合康復干預，直至轉出ICU。

1.2.2.1 團隊組建 由護士長擔任小組長，選取5名工齡滿5年的護士，以及1名醫師、1名康復師及1名心理咨詢師組建干預小組。所有小組成員均需通過譫妄及機械通氣等知識的培訓考試后，方可參與研究。責任護士記錄患者的活動進度及現階段鍛煉情況，護士長對實施效果進行監控。干預小組每周進行1次問題反饋及總結，討論、調整及制定早期綜合康復干預方案。

1.2.2.2 方案內容 ① 四肢運動：對于存在意識障礙或無法配合鍛煉的患者，責任護士協助其開展四肢被動鍛煉，每次15 min，每天1次。對于意識狀態尚可或可配合部分康復訓練的患者，在康復師的協助下開展踝泵運動等床上活動，每次15 min，每天2次。對于意識清楚或可完全配合鍛煉的患者，在康復師的幫助下逐步由床上運動過渡至床邊坐立、床旁轉移、站立及步行鍛煉，每次20 min，每天2次。運動強度根據患者的病情進行調整，活動過程中注意監測患者的血壓和心率等，一旦出現異?；虿贿m，則立即停止運動。② 呼吸訓練指導：對于存在意識障礙或無法配合鍛煉的患者，采用鹽袋加壓的方式進行鍛煉，訓練過程中密切關注患者腹部起伏程度。若起伏明顯，則根據起伏幅度適當加壓，直至加壓至1 000 g，每天1次；若無起伏或起伏幅度較小，則停止此項鍛煉。對于意識狀態尚可或配合鍛煉的患者，康復師囑其用力吸氣，吸氣時收縮腹肌，緩慢呼氣。每次2～5 min，每天3次。③ 認知干預：采用蒙特利爾認知評估量表[4]評估患者的認知功能，根據評估結果給予認知干預，包括指導患者看書、讀報，并對內容進行簡單提問，每次10 min，每天1次。

1.3 觀察指標

① 譫妄發生情況：干預期間，記錄2組患者譫妄發生情況[5]。② 意識狀態：于入住ICU當天、入住第3天、入住第5天及轉出ICU當天，采用重癥監護譫妄篩查量表(ICDSC)[6]對患者的意識狀態進行評價，ICDSC總評分為0～8分，分值越高表明意識狀態越差。③ 恢復情況：統計2組患者的機械通氣時間、入住ICU時間及總住院時間。④ 并發癥發生率：干預期間，統計患者呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓及膈肌萎縮的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 譫妄發生情況

觀察組發生譫妄32例，發生率為21.33%；對照組發生譫妄48例，發生率為32.00%。觀察組的譫妄發生率比對照組更低(P<0.05)。

2.2 意識狀態

2組在入住第3天和第5天的ICDSC評分均較入住ICU當天更高，轉出ICU當天的ICDSC評分均較入住ICU當天更低(P均<0.05)；2組在入住第5天的ICDSC評分均較入住第3天更高，轉出當天均較入住第3天更低(P均<0.05)；觀察組在入住第3天、入住第5天及轉出ICU當天的上述評分均較同期對照組更低(P均<0.05)，見表2。

表2 2組ICDSC評分對比分)

2.3 恢復情況

觀察組的機械通氣時間、入住ICU時間及總住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者恢復情況對比

2.4 并發癥發生情況

觀察組的并發癥總發生率(10.00%)低于對照組(18.00%，P<0.05)，見表4。

表4 2組并發癥發生率對比 [例(%)]

3 討論

機械通氣是ICU重癥患者常見的治療措施，但是機械通氣也是ICU重癥患者發生譫妄的獨立危險因素，嚴重影響患者的近期治療效果[7]。故預防譫妄的發生對于行機械通氣的ICU患者而言具有重要意義。目前譫妄預防性措施分為藥物和非藥物，其中非藥物措施因安全性更高被廣泛應用于臨床。傳統非藥物預防措施內容較為籠統，無針對性，導致譫妄的發生率仍居高不下[8]。早期綜合康復干預是一項由四肢運動、呼吸訓練等多項運動構成的訓練方式，將其用于行機械通氣的ICU患者可能會彌補傳統干預的不足。

長期接受機械通氣易導致患者記憶功能和認知功能障礙，引發以視覺記憶、精神運動速度和語言流暢性障礙為主要表現的譫妄癥狀[9]。本研究中，觀察組在入住ICU第3天、第5天和轉出ICU當天的ICDSC評分均比同期對照組更低(P均<0.05)，說明早期綜合康復干預可改善行機械通氣ICU患者的意識狀態。分析其原因為，四肢主動訓練和被動訓練通過靠坐、站立、步行等，不僅刺激中樞神經系統，激活大腦運動神經元，調節膽堿能通路，改善意識狀態，還可增加肌肉運動，保持意識清醒；認識干預可激發患者的注意力和記憶力，使其意識處于輕松、愉快的狀態，進一步改善其意識狀態。接受機械通氣的ICU患者多處于鎮靜及制動狀態，其基礎代謝率及耗氧量均較低，肌肉合成蛋白減少，導致譫妄、呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生[10]。本研究中，觀察組的并發癥總發生率和譫妄發生率均比對照組更低，機械通氣時間、入住ICU時間及總住院時間均比對照組更短(P均<0.05)。分析原因為，早期綜合康復干預中的四肢運動可增強患者的血管活性，促進機體釋放大量的神經營養因子，增加腦部血流量，提高氧氣攝取和葡萄糖利用率，減輕機體炎癥反應，減輕炎癥物質對肌肉組織的破壞，達到預防譫妄發生的目的[11]。此外，早期綜合康復干預通過運動可有效改善心功能，加快鎮靜藥物的代謝速度，減少體內藥物殘留，縮短藥物作用時間，從而預防譫妄的發生。當機械通氣時間>48 h時，患者的膈肌會發生明顯萎縮，且萎縮程度可達每天6%，進而延長呼吸機使用時間及住院時間[12]。早期綜合康復干預中的呼吸功能訓練通過鹽袋加壓的方式，促使呼吸肌進行主動收縮，增強肋間肌、腹肌及膈肌運動，不僅可防止膈肌萎縮，還可減少呼吸機相關性肺炎的發生，從而達到加快脫機的目的，有助于患者康復[13]。

綜上所述，將早期綜合康復干預應用于行機械通氣的ICU患者，可改善患者的意識狀態，加快康復進程，降低譫妄和并發癥的發生率。