不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發進展型硬膜下積液患者的效果及對預后的影響

陳龍營 王超

【摘要】 目的：探討不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術（DC）后并發進展型硬膜下積液（SDE）患者的效果及對預后的影響。方法：選擇2019年1月-2020年11月臨沂市中心醫院收治的51例顱腦損傷DC后并發進展型SDE患者，按照隨機數字表法將其分為對照組（n=25）和觀察組（n=26）。對照組給予硬膜下積液鉆孔引流術治療，觀察組在對照組基礎上予以腰大池持續引流術治療。觀察兩組患者手術療效、恢復情況、認知功能以及并發癥發生情況。結果：觀察組總有效率為92.31%，高于對照組的64.00%（P<0.05）。觀察組恢復情況優于對照組（P<0.05）。術后6個月，觀察組定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力以及語言能力評分均高于對照組（P<0.05）。術后，觀察組顱內感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良的總發生率為19.24%，低于對照組的48.00%（P<0.05）。結論：硬膜下積液鉆孔引流術聯合腰大池持續引流術，可促進顱腦損傷DC后并發進展型SDE患者意識情況和認知功能恢復，進而提高臨床療效，且并發癥發生率更低。

【關鍵詞】 進展型硬膜下積液 腰大池持續引流 鉆孔引流術 認知功能

Effect of Different Schemes on Patients with Progressive Subdural Effusion after Decompressive Craniectomy of Head Injury and Its Influence on Prognosis/CHEN Longying， WANG Chao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -127

[Abstract] Objective： To explore the effect of different schemes on patients with progressive subdural effusion （SDE） after decompressive craniectomy （DC） of head injury and its influence on prognosis. Method： A total of 51 patients with progressive SDE after head injury DC admitted to Linyi Central Hospital from January 2019 to November 2020 were selected and divided into control group （n=25） and observation group （n=26） according to random number table method. The control group was treated with subdural effusion drilling and drainage， the observation group was treated with lumbar cistern continuous drainage on the basis of the control group. Surgical efficacy， recovery， cognitive function and complications were observed in two groups. Result： The total effective rate of observation group was 92.31%， which was higher than 64.00% of control group （P<0.05）. The recovery of observation group was better than control group （P<0.05）; 6 months after surgery， the scores of orientation， memory， attention and computation， recall ability and language ability in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the total incidence of intracranial infection， epilepsy， longitudinal fissure effusion， hydrocephalus and poor wound healing was 19.24% in the observation group， lower than 48.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Drilling and drainage of subdural effusion combined with continuous drainage of lumbar cistern can promote the recovery of consciousness and cognitive function of patients with progressive SDE after head injury DC， and then improve the clinical curative effect， and the incidence of complications is lower.

[Key words] Progressive subdural effusion Continuous drainage of lumbar cistern Drilling and drainage

Cognitive function

First-author’s address： Linyi Central Hospital， Shandong Province， Linyi 276400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.030

進展型硬膜下積液是去骨瓣減壓術后常見并發癥，且其發生率為21%～50%，具有預后差，病死率高的特點[1]。手術是治療該疾病的首選措施，其中硬膜下鉆孔引流術因具備簡單易操作、切口小等優勢，在臨床得以廣泛應用。雖然該方式可在短期內將積液引流而出，但是對腦脊液單向活瓣、腦萎縮等狀況不能進行有效修復，致使術后仍存在較高的復發率，影響手術效果[2-3]。腰大池持續引流術通過運用一根特殊的引流管，一端放到腰大池內，另一端將腦脊液持續引流至體外的方法，該方式具有消除單項活瓣兩側的壓力差的作用[4]，將其用于該類患者可能會更有效，故本研究旨在探討不同方案治療顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發進展型硬膜下積液患者的效果及對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年11月臨沂市中心醫院收治的51例顱腦損傷DC后并發進展型SDE患者。納入標準：（1）已行顱腦損傷DC，術后并發進展型SDE;（2）積液>30 mL;（3）伴有明顯顱內壓增高癥狀。排除標準：（1）伴有腦積水者;（2）伴有心、肝、腎等重要臟器器質性病變者;（3）SDE為穩定型。按照隨機數字表法將患者分為對照組（n=25）和觀察組（n=26）。經患者家屬同意并簽署知情同意書，本研究已取得本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均由同一組手術醫生進行手術，術后予以常規治療以及干預。

1.2.1 對照組 予以SDE鉆孔引流：首先采用全身麻醉的方式將患者進行麻醉，運用CT定位SDE邊界，在積液最厚處做一個長4～5 cm的切口，沿此切口依次切開頭皮，直至顱骨充分暴露于術者視野范圍內。其次用電鉆在切口中央鉆孔，鉆孔后電灼硬腦膜并進行懸吊，直至積液流出，待積液流出后在硬膜下置入引流管，然后調整引流管方向。引流管方向調整結束后用生理鹽水反復沖洗直至積液變得清亮。最后將引流管進行固定并連接引流袋。術后2～3 d后復查CT，CT顯示積液明顯減少或者消失后則拔出引流管。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上予以腰大池持續引流治療：在SDE鉆孔引流術后第2天行腰大池穿刺持續引流術，引流術中應持續監測顱內壓，當其在0.80～5.33 kPa，持續開放引流管;若低于0.80 kPa，則關閉。然后從L3～4或L4～5間隙用硬膜外套管針（18號）進行穿刺，穿刺至腰大池蛛網膜下腔，將硅膠管置入腰大池（8～10 cm），繼而通過調節引流管以及引流瓶的位置，控制引流量以及其流速。每天引流量300～400 mL，引流期間顱內壓為150～200 mmHg，留置時間為10～15 d，具體根據引流液的消失情況而定。

觀察至患者出院并進行為期半年的隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組患者手術療效、恢復情況、認知功能以及并發癥發生率。

1.3.1 手術療效 術后6個月，影像檢查顯示積液、臨床癥狀均完全消失且無復發為顯效;積液未完全消失、癥狀明顯改善為有效;積液無變化甚至增多，癥狀無改善甚至加重者則為無效[5]?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.3.2 恢復情況 術后6個月，運用格拉斯哥結局量表（GOS）評分評價恢復情況。2分植物生存;3分重度殘疾，日常生活需要他人照料;4分輕度殘疾，但能獨立生活;5分：恢復良好，基本恢復正常生活[6]。

1.3.3 認知功能 術前以及術后6個月，運用MMSE量表評級患者認知功能，該量表包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力以及語言能力，其中定向力總分10分、記憶力3分、注意力和計算力5分、回憶能力3分、語言能力9分，分數越高說明患者認知功能越好[7]。

1.3.4 并發癥 術后，觀察兩組患者顱內感染、癲癇、縱裂積液、硬膜下出血、腦積水以及切口愈合不良的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14例，女11例;年齡25～55歲，平均（39.36±13.01）歲;ISS評分21～33分，平均（27.34±5.48）分;GCS評分5～8分，平均（6.20±1.09）分;減壓窗面積65～92 cm2，平均（78.02±13.24）cm2;SDE發生部位：對側13例，同側12例。觀察組男13例，女13例;年齡25～55歲，平均（40.01±12.98）歲;ISS評分21～33分，平均（27.40±5.37）分;GCS評分5～8分，平均（6.31±1.10）分;減壓窗面積65～92 cm2，平均（78.05±13.34）cm2;SDE發生部位：對側14例，同側12例。兩組患者上述資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率為92.31%，高于對照組的64.00%（字2=4.479，P=0.034），見表1。

2.3 兩組患者恢復情況比較 觀察組恢復情況優于對照組（Z=1.978，P=0.047），見表2。

2.4 兩組患者認知功能比較 術前，兩組患者認知功能比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后6個月，觀察組定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力以及語言能力評分均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 術后，觀察組顱內感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良的總發生率為19.24%，低于對照組的48.00%（字2=4.747，P=0.029），見表4。

3 討論

DC是臨床治療顱腦損傷的有效方式，該手術術式通過有效清除約95%單側幕上急性顱內血腫，降低顱內壓，降低腦疝等致死率極高的并發癥的發生[8]。但是由于患者血腦屏障被破壞、顱腦損傷后形成的單向活瓣、腦萎縮以及降顱內壓過快等因素術后極易引起進展型SDE，張俊峰等[9]在其研究中表明，鉆孔引流術后該疾病復發率很高，其原因可能同該手術不能有效消除單向活瓣以及積液內存在的大量活性蛋白等原因有關，臨床為減輕該疾病對患者的危害，往往需通過增加穿刺次數而達到引流目的，但是反復穿刺易增加患者罹患顱內感染等嚴重并發癥的發生。腰大池持續引流術是一種通過在腰部相應位置進行穿刺，借助引流管引流腦脊液的方式，其可有效避免多次行鉆孔引流術，將上述兩種手術方式聯合使用可能會彌補單一使用鉆孔引流術的不足之處。

本研究中觀察組總有效率為92.31%，高于對照組的64.00%，觀察組恢復情況優于對照組（P<0.05），說明SDE鉆孔引流術聯合腰大池持續引流術可加快患者恢復，提高臨床療效?？赡艿脑蚴鞘紫韧ㄟ^SDE鉆孔引流術盡可能地引出積液，減少顱內積液總量，減輕積液對腦組織的壓迫，進而促進患者恢復[10]。其次引流術后第二天在檢測顱內壓的情況下進行腰大池穿刺持續引流術，由于該手術方式可以使得引流液從正中以及側孔流出，而沿此方向引流出的積液，其壓力低于腰大池的壓力，可更好的降低蛛網膜下腔壓力[11-12]，因此在降低蛛網膜下腔壓力的同時，還能夠將其緊貼于腦皮層上，從而可更好的降低積液腔與“活瓣”間的壓力，減少引流液，更有利于患者恢復，而危晴天[13]在其研究中亦進行相應報道，觀察組總有效率100%顯著高于對照組70.00%。和本研究相符，支持本研究結果。

大量研究結果表明SDE中存在大量的β微量蛋白，而該蛋白的存在易導致腦脊液外漏，隨著腦脊液的外漏，致使其在硬膜下腔積聚進而形成積液，積液的形成可對腦組織形成壓迫，從而影響患者認知功能[14]。本研究中觀察組定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力以及語言能力評分均高于對照組（P<0.05），說明SDE鉆孔引流術聯合腰大池持續引流術可改善該類患者認知功能?？赡艿脑蚴请m然鉆孔引流術可將部分積液引流而出，但是于SDE而言，蛛網膜漏口大，即便可以短時將積液引流出，但腦脊液亦會從漏口再次滲出[15]。而腰大池持續引流術時間長久（可達10～15 d），因此可使得上行回流腦脊液總量降低，下降外滲腦脊液總量，間接的將SDE的來源減少[16-17]，進而降低硬膜腔下積液總量，減輕積液對腦組織的壓迫，促進認知功能恢復，兩種手術方式聯合運用可使積液引流更為徹底，從而更有助于認知功能的恢復[18]。

本研究中觀察組顱內感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良的發生率為19.24%，低于對照組的48.00%（P<0.05），說明SDE鉆孔引流術聯合腰大池持續引流術可降低術后并發癥的發生率?？赡艿脑蚴窃赟DE鉆孔引流術基礎上予以腰大池持續引流術，可避免因一次引流不完全而造成的多次引流，而林吳用等[19]在其研究中表明鉆孔次數越多術后顱內感染、癲癇、縱裂積液、腦積水以及切口愈合不良發生率越高，而腰大池引流術以L3～4或L4～5為入路，不僅可降低顱內感染的發生率，還可有效避免對腦組織的觸碰，進而可更好的降低并發癥的發生率，這同范英俊等[20]的研究結果一致，支持本研究結果。

綜上所述，SDE鉆孔引流術聯合腰大池持續引流術，可促進顱腦損傷DC后并發進展型SDE患者意識情況和認知功能恢復，進而提高臨床療效，且并發癥發生率更低。

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（收稿日期：2021-09-07） （本文編輯：姬思雨）