射血分數保留的心力衰竭患者右心功能障礙特征及影響因素分析

茍春麗，劉永銘，薛麗麗，馬蘇美，楊京港，鄒全，杜穎石，劉格婧，王晶

右心功能障礙是射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的常見現象，也是重要的預后因素，而國內相關研究少見報道。本研究觀察HFpEF 患者右心功能變化特征，分析其左、右心功能間的相互關系，并探討了影響右心功能的危險因素。

1 資料與方法

研究對象：連續入選2019 年1 月至2020 年12月蘭州大學第一醫院老年心血管科收住的新診斷HFpEF 患者265 例（NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級），診斷標準參考2008 年歐洲心臟病學會HFpEF 診斷建議[1]。排除合并心臟瓣膜病、腎病、甲狀腺功能減退或亢進癥、先天性心臟病、心包疾病、中重度貧血、晚期腫瘤的患者，最終納入203 例患者。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會批準（批準函編號：LDYYLL2019-34）。所有入選者均簽署了蘭州大學第一醫院倫理委員會核準的知情同意書。

分組情況：根據2018 年歐洲心臟病學會心力衰竭協會關于HFpEF 右心功能障礙的觀點陳述[2]，三尖瓣環平面收縮期位移（TAPSE）＜17 mm、右心室面積變化分數（FAC）＜35%、三尖瓣環側壁收縮期速度峰值（s’）＜9.5 cm/s、右心室工作指數（RIMP，Tei 指數）＞0.43 為異常，上述參數同時至少兩項異常被定義為右心室收縮功能障礙。以此為標準，將HFpEF 患者分為右心功能障礙組（n=105）和右心功能正常組（n=98）。右心室舒張功能指標參考范圍依據2015 年歐美超聲心動圖定量指南[3]。

右心功能與左心功能的測定：右心功能及肺動脈壓采用超聲心動圖測定[3]，使用美國PHILIPSIE33 超聲診斷儀進行檢查，每個指標測定3～5 個連續心動周期，取平均值。收縮功能參數有：TAPSE、FAC、RIMP 及s’。舒張功能參數有：舒張早期三尖瓣血流速度峰值（E）、舒張晚期三尖瓣血流速度峰值（A），E 與A 的比值（E/A）；三尖瓣環側壁舒張早期和晚期速度峰值（e’和a’），e’與a’的比值（e’/a’）及E 與e’的比值E/e’；肺動脈收縮壓（PASP）、肺動脈舒張壓（PADP）、平均肺動脈壓及肺血管阻力（PVR）。肺動脈高壓定義為PASP＞35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左心功能的測定參考2009 年歐美左心室舒張功能超聲心動圖測量建議[4]及筆者既往研究[5-6]。

統計學方法：采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差或中位數（P25，P75）表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗。多組間均數比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD 法（方差齊性時）或Dunnett T3 法（方差不齊時），非正態分布資料比較用Kruska-Wallis 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。因素間關系分析采用簡單線性相關分析、多元線性回歸分析以及二元Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 203 例HFpEF 患者右心室收縮功能與舒張功能異常情況

203 例HFpEF 患者中，右心室收縮功能指標異常率為18.2%～57.7%，舒張功能指標異常率為23.6%～32.5%，肺動脈高壓患病率為72.4%（圖1）；收縮功能和舒張功能異常的構成比見圖2。肺動脈高壓患者中右心功能障礙比例占47.6%，右心功能障礙患者中肺動脈高壓比例占66.6%。

圖1 203 例HFpEF 患者右心功能指標異常率

圖2 203 例HFpEF 患者中右心室收縮功能和舒張功能異常的構成比

2.2 右心功能障礙組與右心功能正常組臨床資料比較（表1）

表1 右心功能障礙組與右心功能正常組臨床資料比較（）

表1 右心功能障礙組與右心功能正常組臨床資料比較（）

注：*：以中位數（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

與右心功能正常組患者相比，右心功能障礙組患者心房顫動及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率、NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級比例、血紅蛋白、血漿球蛋白均較高（P均＜0.05），而血肌酐較低（P＜0.05）。

其余指標兩組間差異無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 右心功能障礙組與右心功能正常組右心功能、肺循環指標比較（表2）

表2 右心功能障礙組與右心功能正常組右心功能、肺循環指標比較

與右心功能正常組相比，右心功能障礙組TAPSE、FAC、s’均較低（P均＜0.05），而RIMP 較高（P＜0.001）；兩組間E/A、e’、e’/a’、E/e’差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

右心功能障礙組PASP、PVR 均大于右心功能正常組（P均＜0.05）。

2.4 二元Logistic 回歸分析

以年齡、性別（女性）、體重指數、高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動、COPD 病史及N 末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平、NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級等臨床資料為協變量，右心功能障礙為因變量進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示，心房顫動（OR=2.532，95%CI：1.278～5.015，P=0.008）與COPD（OR=2.736，95%CI：1.282～5.84，P=0.009）為右心功能障礙的獨立危險因素。

2.5 HFpEF 患者右心功能與PASP、PVR 及左心功能關系的多元線性回歸分析（表3）

表3 HFpEF 患者右心功能與肺動脈壓、肺血管阻力及左心功能關系的多元線性回歸分析

簡單線性相關分析顯示，TAPSE 與PVR、PASP 及LAVi 呈負相關（r分別為-0.316、-0.218及-0.181，P均＜0.05），與LVEF、LV-DT 及左心室質量指數（LVMi）呈正相關（r分別為0.258、0.165及0.165，P均＜0.05）；此外，FAC 與左心室舒張早期最大充盈速度與舒張晚期最大充盈速度比值（LVE/A）呈正相關；s’與PVR 和LAVi 呈負相關；RIMP與LVEF 呈負相關，與LAVi 呈正相關。

以右心收縮功能指標為因變量，PASP、PVR及左心功能指標為自變量進行多元線性回歸分析顯示，LAVi、PVR 是TAPSE 及s’的獨立預測因素，PASP 亦與TAPSE 獨立相關[B=-0.052，β=-0.215,95%CI（-0.085～-0.02）,P=0.002]，但如果同時將PASP 及PVR 作為自變量，則 PASP 不能進入回歸方程。

3 討論

HFpEF 患者右心功能障礙越來越引起關注，歐洲心臟病學會心力衰竭協會關于HFpEF 右心功能障礙觀點陳述認為[2]，至少20%甚至30%～50%的HFpEF 患者伴右心收縮功能障礙。本研究顯示，HFpEF 右心收縮功能障礙者可達51.7%，其NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級比例更高，說明右心收縮功能障礙者癥狀更嚴重。本研究約80% HFpEF 患者至少一項收縮功能參數異常，大約一半HFpEF 患者有至少一項舒張功能參數異常，說明HFpEF 右心損害以收縮功能為主，但右心舒張功能損害也是不可忽視的現象。

肺動脈高壓是HFpEF 全因死亡和心血管死亡的獨立預測因素，在HFpEF 中患病率為36%～83%[7]，本研究為72.4%。HFpEF 患者左心室舒張功能減退引起左心房壓及肺靜脈壓升高，壓力逆向傳導引起“毛細血管后肺動脈高壓”[8]，長期肺動脈高壓導致右心室擴張，收縮功能減退。TAPSE 反映收縮期三尖瓣環沿長軸運動的幅度，本研究PASP 與TAPSE負相關，表明肺動脈壓越高，右心收縮功能損害越嚴重。右心功能障礙者左心房容積更大，與多個右心收縮功能指標獨立相關，間接反映肺靜脈壓升高在右心損害中的作用。除肺靜脈壓外，肺動脈壓受循環血量以及PVR 的影響，本研究顯示，PVR 與右心室收縮功能的相關性優于肺動脈高壓，由于PVR增加源于肺血管收縮及肺血管重構，因此提示肺血管病參與右心功能損害，值得進一步研究。右心功能損害與肺動脈壓升高并不完全平行[9]，本研究肺動脈高壓患者中一半以上為非右心功能障礙，約1/3右心功能障礙患者無肺動脈高壓，一方面符合肺動脈高壓發生在前而右心功能障礙在后的因果關系，另一方面提示右心功能障礙的發生可不依賴于肺動脈高壓，存在其他機制。

心房顫動為HFpEF 常見的合并癥之一，是右心功能障礙的獨立危險因素[10]，本研究有相似發現。心房顫動的節律異常使左心室充盈壓升高，繼而肺動脈壓升高，引起右心室功能異常[11]。然而，心房顫動也可直接導致右心收縮功能下降，而不依賴于肺動脈高壓[10-12]。右心房功能障礙也是導致心房顫動患者右心功能損害的重要因素。相對于竇性心律HFpEF 患者，心房顫動患者右心房功能障礙更加嚴重，影響右心室充盈，進一步損害右心室功能[13]。COPD 主要通過肺動脈壓力升高而損害右心功能，但在未發生肺動脈高壓的COPD 早期，可通過肺過度充氣、全身炎癥反應和內皮功能障礙對右心功能產生直接損害[14]。本研究中LVEF 與TAPSE 呈正相關，反映了左、右心室間存在密切的相互依賴關系。

綜上所述，HFpEF 患者右心室收縮和舒張功能均有不同程度損害，以右心室收縮功能障礙為主。肺動脈高壓、心房顫動及COPD 是HFpEF 右心功能損害的重要危險因素。PVR 是右心損害的獨立危險因素，與右心功能的相關性強于肺動脈高壓，提示肺血管病參與右心功能損害，值得進一步深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突