造血干細胞移植后輸尿管狹窄1例

韓冠鵬，許洋洋，李志華，孟 暢，朱宏建，楊昆霖，周利群，李學松△

(1. 北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心， 北京 100034； 2. 北京市健宮醫院泌尿外科， 北京 100054)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是多種血液系統疾病的治療方法，隨著移植技術的進步和免疫抑制藥物的發展，患者的生存期也有所延長。輸尿管狹窄是HSCT的罕見并發癥，臨床常采用留置輸尿管支架管、腎造瘺等方法治療，影響患者生活質量。目前國內外鮮有外科手術治療HSCT后輸尿管狹窄的報道。北京大學第一醫院2015年收治HSCT后輸尿管狹窄1例，行回腸代輸尿管術，術后長期隨訪，療效滿意，現報告如下。

1 病例資料

患者為26歲女性，主因“腰痛7年”入院。7年前患者因急性B細胞淋巴細胞白血病于外院行異基因造血干細胞移植術，術前接受白消安、環磷酰胺、抗胸腺細胞球蛋白預處理，術后予環孢A+短程甲氨蝶呤預防治療，術后10 d因皮膚急性移植物抗宿主病予激素治療?；颊咝g后40 d發生出血性膀胱炎(Ⅱ級)、雙側輸尿管炎，并發巨細胞病毒感染，繼發雙腎積水，經膀胱沖洗及抗炎治療后左腎積水緩解，右腎積水同前。遂行右側雙豬尾管置入術，癥狀反復，間斷換管。3個月前因支架管置入失敗行右腎造瘺術。輔助檢查：血肌酐91 μmol/L，估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)75.257 mL/min。腎造瘺管造影示右腎盂腎盞擴張，右輸尿管上段狹窄，造影劑未能通過，狹窄段以下輸尿管未顯影(圖1)。

手術資料：患者平臥位，患側稍抬高，取下腹正中繞臍切口25～30 cm，逐層切開進入腹腔。打開結腸旁溝，將結腸及盲腸翻至內側，探查病變輸尿管段，見右側輸尿管中上段周圍明顯粘連，管壁增厚，管腔狹窄，右髂血管水平病變最為嚴重。切除部分右輸尿管及周圍瘢痕組織，送病理檢查。充分游離膀胱，使用帶刻度的支架管測量輸尿管斷端至膀胱距離。距回盲部15 cm處取長約25 cm有獨立血供的回腸袢，切開處理系膜，縫線標記游離腸袢遠端，稀碘伏水沖洗腸腔。將切斷的回腸斷端以雙直線切割縫合器法側側吻合恢復腸管連續性，漿肌層間斷縫合加固。右側輸尿管9點方向縱行剖開呈勺狀，置入F7雙豬尾管并從腸袢遠端牽出，輸尿管切口與腸袢近端行端端吻合；腸袢遠端使用3-0可吸收線套疊縫合，構建抗反流乳頭，切開膀胱右側頂壁，將腸壁與膀胱壁全層間斷縫合(圖2A)?；颊咝g中出血少量。

There is significant hydronephrosis in the right kidney with long stricture of proximal-middle ureter.圖1 術前順行造影Figure 1 Preoperative antegrade pyelography

術后病理回報：(1)右輸尿管組織：局部管腔極小，肌層局部組織結構不規則，可見增生的平滑肌組織長入周圍脂肪，黏膜固有層及肌層可見炎細胞浸潤，伴血管增生，并可見厚壁血管。(2)腹膜后瘢痕組織：送檢為瘢痕、脂肪組織及平滑肌組織，局部可見黏液變性。免疫組織化學染色：SMA(+)，CD34(血管)(+)。

術后處理：術后觀察患者體溫、引流量、排氣情況及腹部體征變化情況。腸道恢復通氣后逐漸由流質飲食過渡至普通飲食。術后2周拔除尿管，3個月拔除雙豬尾管及腎造瘺管。隨訪時間6年，患者癥狀緩解，血肌酐保持穩定。規律監測泌尿系彩色多普勒超聲和計算機斷層尿路造影(computed tomography urography，CTU)，提示僅有輕度腎積水；動態磁共振尿路造影(magnetic resonance urography，MRU)示腸代輸尿管通暢、蠕動好，吻合口無狹窄，未見尿液反流(圖2B)。隨訪期間未發生泌尿系感染、代謝性酸中毒、貧血、代輸尿管結石等并發癥。

A, surgical technique of right-sided ileal ureter replacement; B, postoperative cine MRU showed no hydronephrosis and excellent peristalsis of the ileal ureter.圖2 回腸代輸尿管手術模式圖及術后動態磁共振尿路造影檢查Figure 2 Surgical technique of ileal ureter replacement and postoperative cine magnetic resonance urography

2 討論

HSCT已逐漸成為多種血液系統疾病的治療方法，但其并發癥不容忽視。HSCT后腎積水發生較常見，多繼發于出血性膀胱炎、輸尿管炎，多數可通過保守治療好轉；輸尿管狹窄則較為罕見，國內外報道極少，繼發腎積水可引起腰痛、乏力等癥狀，嚴重者危及腎功能[1]。HSCT后輸尿管狹窄的原因尚不明確，多數學者認為與免疫抑制后BK病毒感染有關。BK病毒廣泛潛伏于尿路上皮細胞，移植后免疫抑制狀態下病毒激活、大量復制，可以介導引起HSCT后早發型出血性膀胱炎[2]；免疫重建后，免疫細胞靶向攻擊感染的尿路上皮細胞，可以引起HSCT后遲發型出血性膀胱炎、輸尿管炎，此時可以通過免疫組織化學檢測尿路上皮細胞中的病毒包涵體[3-4]；炎癥長期刺激繼發纖維化，造成輸尿管瘢痕狹窄，此時常難以通過免疫組織化學檢測找到病毒復制的證據[5]。

HSCT后輸尿管狹窄目前尚無明確的治療方案。本例患者HSCT后40 d出現遲發型出血性膀胱炎、輸尿管炎，長期留置輸尿管支架管緩解腎積水癥狀，病變輸尿管出現瘢痕狹窄，輸尿管梗阻難以逆轉。常規治療如留置輸尿管支架管、腎造瘺術會嚴重影響生活質量，給患者生理、心理、經濟帶來較重負擔[6]；且長期導管刺激會引起腰痛、恥骨上區疼痛、尿路刺激征、血尿，腎積水引流不暢還可繼發泌尿系感染，甚至腎積水加重，危及腎功能[7]。有報道采用輸尿管球囊擴張、內切開等方式處理HSCT后輸尿管狹窄[8]，但該患者尿路造影提示輸尿管中上段狹窄，缺損長度較大，腔內治療仍有一定困難。腎盂成型術、自體補片修復術對于此類長段復雜狹窄亦難以修復?；颊咻斈蚬苤車装Y滲出較重，與周圍組織廣泛粘連，自體腎移植術取腎、修腎難度較大，且可供膀胱吻合的輸尿管長度較短?；啬c具有管狀結構、蠕動功能、血運豐富、取材方便的特點，使得回腸代輸尿管術可以不受輸尿管缺損長度的限制，適用于復雜輸尿管狹窄。經綜合考慮，本例患者選擇回腸代輸尿管術。

針對本例患者，我們結合既往回腸代輸尿管術治療經驗提出HSCT后輸尿管狹窄的幾項技術要點[9]：(1)輸尿管炎癥急性期組織水腫、質地糟脆，部分患者合并凝血功能異常，出血風險高[10]，此時優先采取輸尿管支架管、腎造瘺術等方式緩解腎積水，保護腎功能[8]，炎癥消退后如果腎積水仍無法緩解，則應及時采取手術治療修復尿路結構。(2)術前腎造瘺有利于保護患腎功能，術前血肌酐應低于1.7～2.0 mg/dL[11-12]，減少術后高氯血癥、代謝性酸中毒的風險；同時使輸尿管充分休息，術中充分顯露輸尿管狹窄段，增加手術成功率[13-14]。(3)HSCT后輸尿管狹窄患者輸尿管周圍瘢痕較重，應注意識別病變輸尿管，避免過度游離，盡量保留健康輸尿管周圍脂肪組織，保留血供。(4)將輸尿管斷端縱行裁開，與腸管端端吻合，以保證近端吻合口寬大，不易狹窄。(5)既往文獻表明，替代腸管大于15 cm時，腸管的順向蠕動作用具有抗反流作用，不必設置抗反流機制[15]；但考慮本例患者為特殊免疫人群，我們在代輸尿管遠端設置抗反流乳頭，進一步防止膀胱輸尿管反流的發生，減少感染風險。(6)我們使用細線，對近端吻合口采取外翻吻合，遠端采取外翻乳頭吻合，保證吻合口黏膜面相對，吻合嚴密不漏水，避免吻合口瘺及吻合口狹窄。

回腸代輸尿管術后應進行嚴密的隨訪。本例患者術后癥狀緩解，腎功能長期保持穩定(圖3)。泌尿系彩超是評估腎積水的常用方法，但上尿路修復手術后腎盂擴張并不能完全反映尿路梗阻情況[16]。動態MRU是一種無創、無放射性的輔助檢查，我們將其應用于回腸代輸尿管術后隨訪，觀察術后重建結構的解剖形態和排尿功能，評估代輸尿管蠕動情況、噴尿過程及尿液反流情況[17-18]。本例患者動態MRU示患側腎盂、代輸尿管未見擴張，各吻合口未見狹窄，腸管蠕動好，未見反流。

圖3 回腸代輸尿管術后患者肌酐變化散點圖Figure 3 Scatter diagram of serum creatinine level after surgery

綜上所述，對于HSCT后輸尿管復雜狹窄，回腸代輸尿管術是一種安全、有效的治療方法，可以恢復上尿路連續性及排尿功能，保護腎功能，同時避免永久留置輸尿管支架管或腎造瘺，改善患者生活質量。