胸腹按壓對無痛胃鏡患者丙泊酚鎮靜引起呼吸抑制的預防

阿爾達克·夏買提，魏靖茹，陸天佑，麥康鳳，李佳嬡，陳潮金，黑子清，李曉蕓

（1.中山大學附屬第三醫院麻醉科，廣東廣州 510630；2.新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院麻醉科，新疆昌吉 831100）

丙泊酚由于其起效快、恢復時間短等良好的藥代動力學特性，已被國際指南推薦用于門診手術室外麻醉中的鎮靜［1］，但丙泊酚易引起呼吸抑制、氣道阻塞和血流動力學不穩定等并發癥［2］。無痛胃鏡檢查過程中，胃鏡占據患者口咽部，麻醉醫師無法進行有效及時的呼吸管理，食道的置管刺激以及關鍵步驟的檢查和治療常需使患者達到深度鎮靜以抑制不適和應激反應，均可增加患者呼吸抑制的風險。據報道，無痛胃腸鏡中低氧血癥的發生率達2%～69%，差異較大源于各研究對于低氧血癥定義、研究人群及研究條件的不同［2-4］。低通氣量是無痛胃鏡中低氧血癥發生的主要原因，對于不耐受低氧的患者如老年、肥胖患者易發生嚴重的低氧血癥需要中斷胃鏡操作進行面罩通氣加壓給氧甚至氣管插管治療，長時間的低氧血癥也是誘發心律失常和冠狀動脈缺血等心血管意外最常見的原因［2］。呼吸肌的牽張感受器（肋間呼吸肌和膈?。?，屬本體感受器，和骨骼肌一樣受到機械牽拉后能調節平靜呼吸的運動，胸部按壓能機械性刺激牽拉肋間呼吸肌促進自主呼吸運動增強，而腹部的按壓可被動牽拉膈肌，刺激膈肌的自主運動［5-6］。胸部按壓及腹部按壓應用于心跳呼吸驟停的患者，均可達到有效通氣［7-8］，對無痛人流面罩吸氧的患者即使進行輕微的胸部按壓（12～18 次∕min），也可使降低的SpO2迅速上升［9］，因此，本研究擬評價無痛胃鏡檢查患者預防性應用改良式胸部按壓、腹部按壓以及胸腹聯合按壓是否能有效減少胃鏡檢查中呼吸抑制的發生率，并比較不同按壓方法的有效性、安全性和實用性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究已得到中山大學附屬第三醫院倫理委員會批準（中大附三醫倫［2017］2-209 號），并通過中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTRICR-17013174）。研究過程中嚴格依照倫理原則，向患者或家屬介紹本課題研究的目的、方法、分組和意義，確?；颊呋蚣覍僦橥?，并簽署知情同意書，但患者及家屬不知具體分組。

參照30 例預實驗結果，對照組無痛胃鏡低氧血癥的發生率為5%，與相關文獻查得無痛胃鏡呼吸抑制的發生率1.8%～69%［2］相符合。采用完全隨機設計多個總體率比較樣本量計算，取α=0.05，β=0.2，故每組樣本量為125 人，考慮到研究中可能出現10%的脫落，故n=136，共需544 人。篩選2017年10 月至2018 年7 月于我院消化內鏡中心行門診無痛胃鏡檢查的患者550例，性別不限，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅲ級，排除合并重要臟器功能障礙，凝血障礙，胸廓畸形，胸腹部外傷及手術史，妊娠，基礎血氧飽和度＜95%，神經、精神疾病史患者，共544 例患者納入研究，據計算機產生隨機數的方法，將隨機數及組別的信息置于不透明、密封的信封中，于麻醉給藥前打開，患者被隨機分為4 組，每組136 例，其中33 例患者因高血壓未控制、心律失常、麻藥過敏、失訪等被剔除，最終納入C 組（對照組）126 例、T 組（胸部按壓組）126 例、A 組（腹部按壓組）133 例、T&A 組（胸腹聯合按壓組）125 例。四組患者的一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

患者常規禁食禁飲8 h。入室后，予鼻導管吸氧（2 L∕min），常規監測ECG、HR、MAP、SpO2，抽取阿托品0.1 mg∕mL，多巴胺1 mg∕mL 備用。予諾揚10 μg∕kg，丙泊酚（競安）1.5 mg∕kg，靜脈推注約20 s，根據患者個體反應滴定追加輸注丙泊酚。給藥后1 min，Ramsay 鎮靜分級達4 級及以上時，行相應干預處理：C 組不按壓；T 組只行胸部按壓（與胸骨角平行以下右胸按壓）［10］，A 組只行腹部按壓（劍突下2 cm），T&A 組：行胸腹部聯合按壓，各10 次，每組按壓幅度2～3 cm，頻率均為30 次∕min，共20 次（圖1A、B）；隨后開始胃鏡檢查，檢查過程中根據患者體動反應，丙泊酚可重復單次給藥（25～50 mg）?；颊叱霈F心動過緩時（＜55 次∕min），予阿托品0.5 mg靜脈注射；血壓下降時（較基礎值降低≥30%或≤80 mmHg）時，予靜脈補液支持及1～2 mg多巴胺靜脈注射。一旦檢查過程中出現低氧狀態（SpO2＜95%），立即停止繼續輸注藥物，并抬高下頜，開放氣道；無改善時拔出胃鏡，行面罩輔助通氣，仍無明顯好轉則緊急氣管插管行呼吸機輔助通氣。

圖1 胸部、腹部按壓及M超探頭位置示意圖Fig.1 Schematic diagram of chest and abdomen compression and m-ultrasonic probe position

麻醉及按壓干預處理后（給藥后2min 后），由經過超聲培訓、并對研究內容不知情的研究助理行床邊B 超檢查評估膈肌活動度情況，每組隨機各取15 例。檢查方法：左側臥位情況下，采用低頻凸陣探頭（3.5-5.0 MHz）標準腹部模式，探頭置于右肋緣下右鎖骨中線與右腋前線中點處，探頭方向指向頭部（圖1C）。膈肌在超聲下顯示為一條厚的線樣高回聲帶，以肝右葉為標志，調整探頭方向尋找膈肌最大運動幅度位置，使膈肌運動方向與超聲探頭垂直，在2D 模式下保證D線（D-line）與后膈肌垂直，再改用M 型超聲模式記錄隨呼吸活動的膈肌運動幅度，使M 線（M-line）與圖像的縱軸呈約30°角［11-12］，為保證測量結果的可靠性，測量3個呼吸周期取其平均值（圖2）。

圖2 M型超聲下膈肌活動度的測量示意圖Fig.2 Measurement of diaphragmatic activity under Mmode ultrasound

檢查結束后將患者轉運至麻醉復蘇室（PACU）觀察。經鼻導管予2 L∕min 氧氣吸入，監測HR、MAP、SpO2。待患者蘇醒且Aldrete 評分≥9 分［13］，準許患者在家屬陪同下離開醫院。

1.3 觀察指標

監測患者HR、MAP、SpO2，并由對研究內容不知情的研究助理記錄各組出現血氧下降（SpO2＜基礎值）、低氧狀態（SpO2＜95%）以及低氧血癥（SpO2＜90%）的發生率，以及拔出胃鏡行面罩通氣發生率、干預前后的HR、MAP 及M 超下膈肌活動度；記錄丙泊酚總用量、胃鏡檢查時間（胃鏡置入至胃鏡拔除的時間）、復蘇時間（檢查結束至患者呼叫睜眼的時間）及不良反應的發生情況，包括低血壓（收縮壓＜80 mmHg或血壓降幅超過基礎血壓的30%）、心動過速（心率＞100 次∕min）、心動過緩（心率＜55 次∕分）及惡心、嘔吐、頭暈等自覺不適癥狀。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0（SPSS，IBM，Armonk，USA）統計軟件進行分析。服從正態分布的計量資料以均值±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），有統計學意義則進行事后分析，選擇Dunnett 法將各處理組與對照組進行比較，以P＜0.05 為差異有統計學意義。計數資料以頻數或者百分率（%）表示，采用卡方檢驗或者Fisher確切概率法，事后分析采用卡方分割法將各處理組與對照組進行比較，每次檢驗所用的檢驗水準α'=0.017。

2 結果

2.1 一般資料比較

各組患者年齡、性別構成比和ASA 分級構成比、身高和體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。各組丙泊酚總用量、胃鏡檢查時間、復蘇時間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 四組患者一般臨床資料比較Table 1 The comparison of demographic date in four groups ［（），n（%）］

表1 四組患者一般臨床資料比較Table 1 The comparison of demographic date in four groups ［（），n（%）］

ASA：American Society of Anesthesiologists.

2.2 呼吸抑制發生情況比較

胃鏡檢查過程中四組間血氧下降（SpO2＜基礎值；χ2=8.597，P=0.035）、低氧血癥（SpO2＜90%）發生率均有統計學差異（χ2=5.65，P=0.013）。事后分析采用卡方分割法將各處理組與對照組相比較，調整檢驗水準α'=0.05∕3=0.017，T 組（χ2=6.429，P=0.011）及A 組（χ2=6.328，P=0.012）血氧下降發生率明顯低于C組；與C組相比較，T組拔除胃鏡發生率具有降低趨勢，但差異無統計學意義（χ2=5.109，P＝0.024），A 組（χ2=3.209，P＝0.073）及T&A 組（χ2=2.730，P＝0.098）拔除胃鏡發生率無明顯統計學差異（表2）。四組患者在給藥及相應干預處理后膈肌活動度有統計學差異（F=7.301，P＜0.01），Dunnett法進行各處理組與對照組的比較，與C組相比，T 組（Dunnett-t=4.511，P＜0.01）、T&A 組（Dunnett-t=3.282，P=0.005）膈肌活動度均增大，具有統計學差異，以T 組的膈肌活動度最大。A 組膈肌活動度與C 組相比差異無統計學意義（Dunnett-t=2.284，P=0.068；見表2）。

表2 四組患者呼吸抑制的發生率及嚴重程度比較Table 2 The comparison of incidence and severity of respiratory depression in four groups ［（），n（%），%］

表2 四組患者呼吸抑制的發生率及嚴重程度比較Table 2 The comparison of incidence and severity of respiratory depression in four groups ［（），n（%），%］

1）comparing with group C，P＜0.017；2）comparing with group C，P＜0.01；3）Fisher’s exact probabilities test was used.

2.3 其他并發癥發生情況比較

各組患者低血壓、心動過速，以及惡心、嘔吐、嗆咳、眩暈等不良反應的發生率均較低，且各組間未見顯著差異（P＞0.05；見表3）。

表3 四組患者檢查中的其他并發癥Table 3 The comparison of other complications in four groups ［（），n（%）］

表3 四組患者檢查中的其他并發癥Table 3 The comparison of other complications in four groups ［（），n（%）］

3 討論

內鏡檢查全球應用廣泛，每1 000 名成人患者中就有8.6人需要上消化道內鏡檢查。相對于普通胃鏡檢查，無痛胃鏡舒適度好，體驗感佳，檢出率高，越來越多的患者選擇無痛胃鏡［14］。無痛胃鏡中因丙泊酚鎮靜引起的呼吸抑制、呼吸道梗阻等并發癥在老年人以及合并肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征的患者中發生尤為顯著，對于合并冠心病、糖尿病、高血壓的患者，長時間的缺氧更易誘發不良心臟事件的發生，造成嚴重后果。無痛胃鏡中低氧血癥多數文獻定義為血氧飽和度SpO2小于90%［15］，SpO2小于95%時稱為低氧狀態［7，16］。我們研究中采用的小劑量諾揚復合丙泊酚的麻醉藥物選擇具有良好的鎮靜鎮痛的作用，并能減少患者呼吸抑制的發生［17］，但對照組中仍有52.4%的患者出現了不同程度的SpO2下降，其中達到低氧狀態（SpO2＜95%）、低氧血癥（SpO2＜90%）的發生率僅為17.5%、6.35%，這與其他中心報道的結果相似［18-19］。

目前對于無痛胃鏡中患者出現的呼吸抑制多以預防為主，除了使用減少呼吸抑制的藥物組合及方法外，還采用了如檢查前充分預吸氧［20］；采用頭后仰等特殊檢查體位［21］；精準麻醉，加強圍術期監測如PET-CO2、BIS 監測［10］；各種類型的無痛胃鏡專用雙孔或多孔面罩［22-23］等。上述方法都能在一定程度減少呼吸抑制的發生率，但均不能避免呼吸抑制甚至嚴重低氧血癥的發生［24］。目前增加氧供是減少上消化道內鏡檢查過程中低氧血癥唯一有效的干預措施［25］，但仍不能消除低氧血癥時，需中止檢查進行面罩輔助通氣，以保證患者安全。因此在無痛胃鏡檢查中，尋求一種不影響胃鏡操作、簡單可行且經濟適用的方法來預防和治療低氧血癥的發生顯得尤為重要。

心肺復蘇領域已經提出了“胸泵”及“腹泵”等概念，即徒手胸外按壓及腹部按壓可使肺臟產生一定幅度運動并產生相應的潮氣量，能夠在一定程度上幫助肺通氣。胡彬等對無呼吸的麻醉患者進行胸骨角按壓，與胸骨角平行的左、右胸潮氣量分別可達到68 mL、40 mL、60 mL［26］。在我們的研究中，胸部按壓、腹部按壓及胸腹聯合按壓的預處理均可使血氧下降（SpO2＜基礎值）、低氧血癥（SpO2＜90%）的發生率降低，說明以上方法均能夠降低無痛胃鏡檢查中呼吸抑制的發生率。而胸部按壓不僅使低氧血癥發生率由6.35%降低至0.79%；并且大大的減少術中拔除胃鏡、中斷檢查的次數，提高了檢查過程的安全性和連續性，與其他手法相比，預先行胸廓按壓的效果最優。

膈肌作為主要的吸氣肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%，其產生的潮氣量占靜息呼吸的75%～80%［27］，麻醉狀態下，刺激膈肌的運動可引發患者的自主呼吸［28］。研究表明通過外力作用加速呼氣與吸氣動作的交替，能夠調節呼吸的頻率和深度，使呼吸頻率和深度都增大。我們的結果顯示患者在應用丙泊酚鎮靜后膈肌活動度降低，而經過胸廓和（或）腹部按壓的處理后，膈肌的活動度均有不同程度的增大，其中，以胸部按壓組的膈肌活動度最大。說明胸部及腹部按壓均可加大鎮靜狀態下患者的膈肌活動，這可能是其降低呼吸抑制的重要機制之一。胸部按壓后患者膈肌活動度增加更明顯可能是由于其按壓作用點直接作用于肋間肌及膈肌，刺激力度更大有關。

在本研究中，與對照組相比，干預各組不良反應的發生率無統計學差別，且均無嚴重不良事件發生，各處理組胸痛、腹痛等發生率均為0。心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）中胸腹按壓深度均為5～6 cm，按壓頻率100～120 次∕分，才能在心跳呼吸驟停的患者中確保高質量的按壓以期成功復蘇，但CPR 中進行胸腹按壓發生肋骨、胸骨骨折、胸腹壁挫傷甚至血氣胸、肝脾破裂、腹腔出血等并發癥也是眾所周知的［29-30］。我們的研究采用的是改良的胸腹按壓即相較于CPR 中的胸腹按壓來說按壓幅度及頻率均小很多，我們在研究中發現這些方法用于使用了肌松藥的無自主呼吸的麻醉患者卻不能達到一樣的效果，提示我們的方法不是單純靠按壓產生的潮氣量增加通氣量，而可能是刺激了相關呼吸肌的呼吸反射回路引起了自主呼吸的增強，具體機制有待進一步研究。我們研究中也排除了胸廓畸形，胸腹部外傷及手術史等潛在高危風險的患者，此外，處理組患者在胸廓及腹部按壓前后血流動力學更平穩，說明我們研究經改良后胸部或腹部按壓屬于無創操作，具有較高的安全性。

綜上所述，在無痛胃鏡檢查中，預先使用胸部和（或）腹部按壓這種無創、安全、簡單、有效的方法均可以提高丙泊酚鎮靜患者胃鏡下通氣和氧合，降低呼吸抑制的發生，且無明顯不良反應，其中以胸部按壓的方法效果更優。胸部按壓方法可進一步推廣運用于缺氧患者的治療，值得進一步大樣本前瞻性研究。