經遠橈動脈入路HAIC治療肝腫瘤的安全性和舒適性研究

陳斌，戴海濤，林潤，溫春勇，張桂元，向賢宏，楊建勇，黃勇慧

（中山大學附屬第一醫院放射介入科，廣東廣州 510080）

肝動脈持續灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）是晚期肝腫瘤患者重要的血管內治療選擇之一，具有較好的腫瘤控制率［1］。但是目前HAIC 絕大部分為經股動脈入路進行，使用奧沙利鉑+氟尿嘧啶方案的治療的時間多為48 h以上，加上壓迫止血6～8 h，經股動脈入路要求不能屈曲髖關節、嚴格臥床并限制活動超過50 h，嚴重影響肝癌患者的生活質量和治療依從性，易出現下肢靜脈血栓、局部血腫、假性動脈瘤、腰痛、尿潴留等并發癥。經橈動脈入路改變了肝動脈插管的入路，解除了對患者下肢的限制，對提高患者生活質量和依從性有重要的臨床意義。隨著穿刺技術的提高，經遠橈動脈入路可以作為一個更優的選擇入路［2-5］。目前，經遠橈動脈入路的HAIC 治療晚期肝癌報道極少。在本研究中，我們探索了在晚期肝腫瘤患者進行經遠橈動脈入路的肝動脈持續灌注化療治療，評價遠橈動脈入路對晚期肝腫瘤患者行肝動脈持續灌注化療的安全性和舒適性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2021年5月至2021年10月于中山大學附屬第一醫院放射介入科行HAIC的晚期肝腫瘤患者（倫審［2019］471 號），研究經患者知情同意。納入標準：①經患者意愿進行遠橈動脈入路HAIC治療。②進行過至少1次經股動脈入路和1次經遠橈動脈入路的HAIC 的晚期肝腫瘤患者；③能夠完成生活質量問卷。排除標準：①預期生存時間小于3 個月；②無法進行遠橈動脈入路置管患者；③無法完成生活質量問卷的患者。

1.2 手術方法

經股動脈入路：患者取仰臥位，消毒鋪巾后，于一側股動脈行Seldinger 穿刺，置入5F 血管鞘（Radfocus，Terumo Corporation）后，常規使用5F 導管選擇至腹腔干及腸系膜上動脈造影。明確肝內腫瘤供血動脈后，避開或者栓塞胃十二指腸動脈后，留置導管于肝固有動脈或者肝總動脈，灌注范圍盡量覆蓋絕大部分腫瘤。肝素封管后固定血管鞘及導管使用車床返回病房行肝動脈持續灌注化療。動脈灌注化療結束后予以拔除導管及血管鞘，壓迫止血6～8 h。

經遠橈動脈入路：術前對患者進行Barbeau 試驗，只有A、B型患者考慮行經遠橈動脈入路?；颊呷⊙雠P位，左手放置于下腹部位置。消毒鋪巾后，于合谷穴或者鼻煙壺部位使用21G 單壁穿刺針行Seldinger 穿刺，置入4F 血管鞘（Prelude，Merit Medical）后，使用硝酸甘油200 U+肝素3 000 U+利多卡因4 mL 的“雞尾酒”藥物注射預防血管痙攣和急性血栓形成。使用125 cm 長度的4F MPA1 導管（Merit Medical）經肱動脈-左鎖骨下動脈-主動脈弓選擇至腹腔干及腸系膜上動脈造影。明確肝內腫瘤供血動脈后，避開或者栓塞胃十二指腸動脈后，留置導管于肝固有動脈或者肝總動脈，灌注范圍盡量覆蓋絕大部分腫瘤。肝素封管后固定血管鞘及導管步行返回病房行肝動脈持續灌注化療。動脈灌注化療結束后予以拔除導管及血管鞘，壓迫止血1～2 h。

1.3 研究終點及定義

安全性評價：對穿刺點的淤血、疼痛、肢體麻木、缺血進行觀察記錄。拔除鞘管后予以患者復查上肢動靜脈彩超，評價近端橈動脈通暢情況。

舒適性評價：對患者進行生活質量問卷調查，問卷參照國外評價橈動脈入路的問卷［6］進行（圖1）。除此之外，還觀察了尿管留置和穿刺點壓迫止血時間的客觀指標。

圖1 患者生活質量問卷Fig.1 The quality-of-life score scale

納入患者均進行自身交叉對照，部分患者先進行股動脈入路的HAIC，下一次則交叉至橈動脈入路進行HAIC。其余患者則先進行遠橈動脈入路HAIC，后交叉至股動脈入路進行HAIC，治療流程如圖2 所示。舒適度問卷調查的時間在穿刺點解除壓迫時進行。

1.4 統計方法

應用軟件SPSS 22.0 進行統計分析。使用Levene檢驗進行方差齊性檢驗。連續計量資料數據以（）或M（P25～P75）表示，分類變量使用百分比表示。使用t檢驗比較滿足正態性分布的兩組連續變量資料，使用Mann-WhitneyU檢驗比較不滿足正態性分布的兩組連續變量資料。用χ2檢驗比較兩組分類變量，檢驗水準α=0.05。

2 結果

本研究納入了18 例患者共36 次HAIC 治療進行研究。其中，9 例患者先進行股動脈入路的HAIC，下一次則交叉至遠橈動脈入路進行HAIC。其余9 例患者則先進行遠橈動脈入路HAIC，后交叉至股動脈入路進行HAIC（圖3）。

圖3 經遠橈動脈行肝動脈持續動脈灌注化療病例Fig.3 A patient received dTRA HAIC treatment

患者的一般資料如表1 所示。納入研究的患者平均年齡為48.3 歲，平均身高為167.7 cm，體能狀態評分為0～1 分。全部為無法手術切除的肝腫瘤患者，包含肝細胞癌和結直腸癌肝轉移。

表1 患者基線資料Table 1 Baseline characteristics of patients（，n）

表1 患者基線資料Table 1 Baseline characteristics of patients（，n）

dTRA：distal trans radical access；TFA：trans femoral access；ECOG：Eastern Cooperative Oncology Group；PT：prothrombin time；PLT：platelet.

本研究納入的18例患者共計36次HAIC中，共發生1～2 級的手術相關不良事件為6 例，未發生3～4 級的手術相關不良事件（表2）。主要表現為2 例遠橈動脈血管穿刺點淤血，3 例遠橈動脈穿刺點持續性疼痛，1 例左側手掌麻木感。血管穿刺點滲血經輕度壓迫止血均能停止。上肢穿刺點疼痛感和手掌麻木感在拔除血管鞘后均可自行好轉。穿刺點淤血在1 周后自行吸收。術后超聲顯示，所有患者均未出現近端橈動脈閉塞。在后續的隨訪中，有1 例患者可重復3 次經遠橈動脈入路行HAIC，1 例患者重復2次遠橈動脈入路行HAIC。

表2 dTRA與TFA的安全性與舒適性比較Table 2 Assessment of the safety and comfort for dTRA access and TFA access ［n，M（P25～P75）］

在舒適度的評價結果中，遠橈動脈的舒適度得分均顯著優于股動脈入路，患者也更傾向使用遠橈動脈入路進行HAIC 治療。在穿刺時間上，遠橈動脈的穿刺時間與股動脈的穿刺時間差異有統計學意義。遠橈動脈入路時，沒有患者需要留置尿管，而股動脈入路時，16.7%（3∕18）的患者需要留置尿管。在壓迫止血的時間上，遠橈動脈入路也顯著短于股動脈入路（2 hvs.7 h）。

3 討論

橈動脈由肱動脈分出后，至橈骨莖突處發出掌淺支與尺動脈末端吻合成掌淺弓。發出掌淺支之后的橈動脈被稱為遠端橈動脈。在2011 年，Babunashvili［7］首次報道了經鼻煙窩部遠橈動脈入路逆向開通近段閉塞橈動脈的病例，將遠橈動脈入路首次引入介入領域。2017 年Kiemeneij［8］的臨床研究證實了經遠橈動脈入路行心臟介入治療的安全性和可行性。2019年，Wretowski［9］經鼻煙窩解剖位置以遠（合谷穴區域）的遠橈動脈入路行冠脈介入治療。該位置骨性結構明顯，利于穿刺點定位及壓迫止血。

術側橈動脈入路的閉塞發生率為0%～33%［10］。左側橈動脈入路操作需要術者站立于患者左側，并且患者手掌朝上，具有不適感。與傳統的橈動脈入路相比，遠橈動脈入路具有以下優勢［11］：①術后壓迫時間更短。②出血并發癥較少，骨筋膜室綜合征發生率極低。③橈動脈主干閉塞發生率低?？梢员Ａ魳飫用}主干行透析通路或者動脈搭橋。④動脈灌注治療過程中，患者手可以保持休息位，舒適度高。遠橈動脈的不足在于：①管腔直徑更細，為橈動脈內徑的80%左右。②動脈走行迂曲，穿刺失敗率較高。③穿刺時間更長。因此，在行遠橈動脈時，有條件的中心可以使用超聲引導下遠橈動脈穿刺。

既往的報道，遠橈動脈入路多用于短時間的介入治療，如腦血管造影、動靜脈內瘺狹窄、子宮動脈栓塞等［12-14］，其血管鞘留置于遠橈動脈穿刺點的時間較短，因此遠橈動脈閉塞率相對較低。但是HAIC需要留置鞘管超過44 h，穿刺點處的血管內膜存在更長時間的機械損傷，導致附壁血栓的形成，并且繼發局部炎性反應和內膜增厚等，因此更容易導致遠橈動脈的閉塞。

在經遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療中國專家共識中［11］，提示了遠端橈動脈入路進行冠脈治療能顯著減少術后壓迫時間、出血并發癥及橈動脈閉塞率，增加患者及術者舒適度。經遠橈動脈入路的外周綜合介入與心臟冠脈介入具有不同點：①治療靶器官的多樣化導致需要導管的類型更多，包括導管的長度、頭型等。②外周綜合介入導管走行的距離更長，對導管和導絲操控技術要求更高。③持續動脈灌注化療的出現，需要留置更長時間的的導管鞘和導管。④動脈灌注化療需要多次重復進行，遠橈動脈需要多次穿刺。目前已經有研究表明，反復進行遠橈動脈穿刺的成功率很高［15］。因此，外周綜合介入經遠橈動脈入路，需要逐步開展，積極探索，積累經驗。

在術前，經遠橈動脈入路需不需要進行Barbeau試驗，尚無定論［11］。由于遠橈動脈存在掌淺弓的吻合，并且不會影響到近端橈動脈的通暢，因此并不一定需要在術前進行Barbeau試驗。在遠橈動脈穿刺入路的選擇中，我們均選取左側上肢遠橈動脈入路。選擇左上肢的原因為：左側遠橈動脈入路，可以不經主動脈弓，減少走行過程中血管的迂曲，并且走行距離較右側遠橈動脈更短。左側橈動脈入路，可以將左手以休息位擺放于中下腹部，術者依舊站立于患者右側進行穿刺，既能讓術者更加習慣，也有利于術中更改為右側股動脈入路穿刺。穿刺時，有條件和超聲經驗的中心建議使用超聲引導下穿刺［11］。本研究中，所有患者均未使用超聲引導進行遠橈動脈穿刺，均使用解剖定位后直接穿刺。在推送導絲進入橈動脈時，建議在X 線透視下觀察導絲的走行。術中使用的橈動脈鞘是4F 超薄的親水動脈鞘，可以最大程度減少對血管內膜的損傷，從而降低穿刺點血管的閉塞率。由于走行距離較股動脈入路更長，因此需要選用了125 cm 長度的導管和∕或135 cm、150 cm 的微導管進行超選擇操作。

在本研究中，患者進行交叉對照，經股動脈入路和遠橈動脈入路有所差異，主要表現在：①遠橈動脈穿刺需要更長的時間。主要原因在于個別患者遠橈動脈穿刺的時間較長，可能與患者的血管解剖變異相關。大部分患者的遠橈動脈穿刺時間與股動脈穿刺時間接近。因此進行遠橈動脈的穿刺需要非常熟練動脈穿刺技術，未熟練掌握動脈穿刺的術者需謹慎使用。②遠橈動脈入路超選擇進入肝動脈更順暢，這與腹腔干開口朝腹側下方的解剖相關。③患者經遠橈動脈入路舒適度顯著優于股動脈入路。④遠橈動脈入路，患者無插尿管需求。股動脈入路，部分患者需要插尿管進行排尿。交叉對照的結果顯示，行HAIC，遠橈動脈入路的安全性非常高，舒適度顯著優于股動脈入路。

遠橈動脈入路應用的局限性是穿刺學習曲線較股動脈長，并且由于現有器械規格的限制，對于患者身高有要求。在本研究中，患者的平均身高為167.7 cm，采用125 cm的導管能滿足進行肝臟的介入治療。由于遠橈動脈內徑大小的限制，不適合需要更粗血管鞘的手術，例如大球囊或者大支架的置入。

綜上所述，晚期肝腫瘤患者行肝動脈持續灌注化療，雖然有一定的局限性，但是其應用安全，比股動脈入路具有更高的舒適度，是股動脈入路的替代選擇之一。