程序性死亡因子-1抑制劑聯合抗血管生成藥物治療表皮生長因子突變晚期肺腺癌的療效和安全性分析

耿童童，耿 迪，胡浩強，申淑景，李醒亞 (.鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 45005；.鄭州大學第一附屬醫院放療科，河南 鄭州 45005)

2020年，全球估計新發肺癌占總體惡性腫瘤發病的11%，肺癌仍是導致癌癥死亡的首要原因[1]。肺癌中非小細胞肺癌占比遠超小細胞肺癌，且大多數患者在發現時已經是晚期，失去了手術的機會。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKI)已經成為EGFR基因敏感突變非小細胞肺癌患者的一線治療方案，遺憾的是包括吉非替尼、厄洛替尼在內的EGFR-TKI藥物在一線治療10～13個月后出現病情進展[2-3]。文獻[4]報道了相關耐藥機制，然而后線治療方案有限，臨床上需要新的治療選擇。在本回顧性臨床研究中，納入56例就診于鄭州大學第一附屬醫院的存在EGFR基因突變且后線治療應用程序性死亡因子-1(programmed cell death protein 1，PD-1)抑制劑和抗血管生成藥物的晚期肺腺癌患者，收集其臨床治療信息，以分析PD-1抑制劑聯合抗血管生成藥物用于EGFR基因突變耐藥后的晚期肺腺癌患者后線治療的有效性和安全性，為EGFR基因突變患者靶向治療耐藥后的臨床策略提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入鄭州大學第一附屬醫院2019年1月至2021年6月收治的三線及以上應用PD-1抑制劑聯合抗血管生成藥物治療的EGFR基因突變晚期肺腺癌患者共77例，其中8例患者因美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評分≥3分被排除，5例患者因治療過程中病理類型發生轉化被排除，8例患者因失訪排除，本研究共納入56例患者進行進一步統計分析。

納入標準：病理診斷確診為肺腺癌；入組研究前組織或液體基因檢測結果提示EGFR基因突變；EGFR-TKI靶向治療后耐藥，存在EGFR 20外顯子T790M突變患者入組前均接受過第3代EGFR-TKI治療；EGFR-TKI耐藥后三線及以上治療應用PD-1抑制劑聯合抗血管生成藥物；依從性好，有完整的臨床病理信息。所有患者均已簽署治療知情同意書。

排除標準：既往確診其他惡性腫瘤；ECOG評分≥3分；治療過程病理表型發生變化；存在精神系統疾??；有免疫治療相關禁忌證。

1.2 療效評估對患者聯合治療前根據ECOG體力狀況評分。治療2～3個周期后使用胸腹部計算機斷層掃描及頭顱磁共振成像評估顱內、顱外病灶，必要時選用正電子發射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描評估患者病情。每次入院治療前進行血液學評估，評價不良反應與病情變化。使用實體腫瘤療效評價標準RECIST 1.1評價近期療效，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩定(stable disease，SD)、疾病進展(progressive disease，PD)，以CR+PR計算客觀緩解率(overall response rate，ORR)，以CR+PR+SD計算疾病控制率(disease control rate，DCR)。疾病無進展生存期(progression free survival，PFS)指有EGFR基因突變且靶向耐藥后的肺癌患者從接受免疫聯合抗血管生成藥物治療開始，到觀察到PD或發生因任何原因死亡的時間。采用通用不良事件術語標準5.0來評價不良反應。

1.3 統計學處理采用SPSS 21.0進行數據分析；計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗；以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間差異用log rank檢驗比較分析；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床病理特征入組56例晚期肺腺癌患者。男21例(37.5%)，女35例(62.5%)。年齡34～84歲，中位年齡58歲，其中<60歲30例(53.6%)、≥60歲26例(46.4%)。有吸煙史8例(14.3%)，無吸煙史48例(85.7%)。ECOG評分0～1分33例(58.9%)，2分23例(41.1%)。有手術史10例(17.9%)，無手術史46例(82.1%)。有放療史22例(39.3%)，無放療史34例(60.7%)。有腦轉移29例(51.8%)，無腦轉移27例(48.2%)。其他轉移部位包括骨轉移29例(51.8%)、肝轉移6例(10.7%)、肺轉移39例(69.4%)、胸膜轉移36例(64.3%)和腎上腺轉移6例(10.7%)。EGFR基因突變類型分別為EGFR 19外顯子缺失突變24例(42.9%)、EGFR 21外顯子L858R突變29例(51.8%)、EGFR 18外顯子G719X突變2例(3.6%)及EGFR 21外顯子L861Q突變1例(1.8%)，其中合并EGFR 20外顯子T790M突變17例(30.4%)、未或未知是否合并EGFR 20外顯子T790M突變39例(69.6%)。程序性死亡配體1(programmed death-ligand 1,PD-L1)表達水平<50%者39例(69.6%)，包括為0者23例(41.1%)；≥50%者3例(5.4%)；未知者14例(25.0%)。PD-1抑制劑藥物中卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、特瑞普利單抗分別為34例(60.7%)、16例(28.6%)、6例(10.1%)?？寡苌伤幬镏邪擦_替尼、阿帕替尼分別為35例(62.5%)、21例(37.5%)。

2.2 療效56例患者中，CR 0例(0.0%)，PR 13例(23.2%)，SD 27例(48.2%)，PD 16例(28.6%)，ORR和DCR分別為23.2%、71.4%。不同EGFR基因突變患者近期療效見表1。

表1 不同EGFR基因突變患者近期療效 n

所有患者中位疾病無進展生存期(PFS)為4.9個月。合并EGFR T790M突變患者的PFS明顯劣于未合并EGFR T790M突變患者(χ2=9.250，P=0.002)。但EGFR 19外顯子缺失突變、EGFR 21外顯子L858R突變與少見突變患者PFS比較差異無統計學意義(χ2=0.034，P=0.983)。見圖1～3、表2。

圖1 56例患者PFS生存曲線

圖2 是否合并EGFR 20外顯子T790M突變患者PFS生存曲線比較

圖3 不同EGFR基因突變患者PFS生存曲線比較

表2 患者臨床病理特征與PFS的關系

2.3 不良反應56例患者治療相關不良反應的總發生率為92.9%。主要不良反應包括乏力24例、白細胞減少癥14例、貧血10例、血小板減少12例、甲狀腺功能減退6例、食欲下降16例、高血壓10例、皮疹8例、腹瀉8例、體質量下降14例，其中Ⅲ、Ⅳ度白細胞減少1例、甲狀腺功能減退1例、皮疹1例，其余均為Ⅰ、Ⅱ度。所有不良反應經對癥治療后或自行緩解。

3 討論

隨著肺癌治療的進展，免疫抑制劑已經成為驅動基因陰性晚期非小細胞肺癌的一線治療方案，療效在實驗及臨床已經取得了令人矚目的效果[5]。然而對于EGFR基因突變晚期非小細胞肺癌患者，免疫抑制劑單藥效果較差。一項Meta分析納入了包括納武利尤單抗(Checkmate-057)、帕博麗珠單抗(KETNOTE-010)、阿特珠單抗(POPLAR)等多項臨床試驗，結果提示免疫治療能夠延長EGFR野生型患者總生存期(overall survival，OS)，而EGFR基因突變患者無生存獲益[6]。此外，在Ⅱ期ATLANTIC研究中，度伐利尤單抗作為EGFR基因突變晚期非小細胞肺癌患者的三線及以上治療藥物，結果顯示PD-L1≥25%的EGFR基因突變患者的ORR為12.2%，PD-L1<25%的EGFR基因突變患者的ORR僅為4%，中位PFS僅1.9個月[7]。另外一項多中心回顧性研究[8]納入了125例接受免疫抑制劑單藥治療的EGFR基因突變晚期非小細胞肺癌患者，其中位PFS與ORR分別為2.1個月和12%，67%的患者評價為PD。本研究入組患者的ORR和DCR分別為23.2%、71.4%，中位PFS為4.9個月。這提示相對于免疫抑制劑單藥應用，聯合抗血管生成藥物顯著提高了療效。相關理論研究也證實一方面抗血管生成藥物可以通過緩解腫瘤微環境的缺氧狀況，降低免疫抑制性細胞的活性，重塑腫瘤微環境[9]；另一方面，抗血管生成藥物能通過緩解血管的壓力，使新生的腫瘤血管產生變化，從而促進免疫效應細胞的滲透，使腫瘤的免疫抑制性微環境轉變為免疫支持狀態[10]。

阿帕替尼為我國新型口服的小分子酪氨酸激酶抑制劑，通過靶向血管內皮生長因子受體等多項靶點發揮抗腫瘤血管生成作用[11]。在一項關于單用阿帕替尼在化療或靶向藥物治療進展后的晚期非小細胞肺癌療效研究中，EGFR基因突變患者中位PFS為4.0個月，DCR為61.76%[12]。安羅替尼同樣作為國產新型小分子酪氨酸激酶抑制劑，通過靶向包括血管內皮生長因子與c-Kit在內的多個靶點發揮抗腫瘤血管生成的作用[11]。一項Ⅲ期臨床試驗(ALTER0303)中，相較于與安慰劑對照組，三線及以上安羅替尼單藥治療EGFR基因突變晚期非小細胞肺癌患者中位PFS為5.6個月[13]。這比阿帕替尼單藥治療療效有明顯改善。然而在ALTER0303試驗中，中位PFS較本研究高。原因可能在于ALTER0303研究納入均為ECOG評分為0～1分的患者。一項回顧性Meta分析表明免疫治療對于ECOG評分2分的非小細胞肺癌患者，其PFS、OS、ORR較總人群表現更差[14]。臨床前研究也有相關文獻證實免疫抑制劑可以通過激活免疫細胞分泌抗腫瘤細胞因子，進而抑制異常腫瘤血管的生成[15-16]。這說明免疫抑制劑與抗血管生成藥物在抗腫瘤效應上是相輔相成的。

本研究最終納入56例EGFR基因突變且EGFR-TKI藥物耐藥的晚期肺腺癌患者中合并EGFR T790M突變患者的PFS明顯劣于未合并EGFR T790M突變患者，但EGFR 19外顯子缺失突變、EGFR 21外顯子L858R突變與少見突變患者PFS比較差異無統計學意義。這一結果與Haratani等[17]的研究相一致。與EGFR 20外顯子T790M突變晚期非小細胞肺癌患者相比，野生型患者在EGFR-TKI藥物治療進展后使用納武利尤單抗更容易臨床獲益，原因可能在于PD-L1表達水平相對較高。目前PD-L1的表達水平也被認為是免疫治療療效的重要預測因素[18-19]。一項回顧性分析表明肺小細胞癌患者在放療后增強了PD-L1的表達水平與CD8+T淋巴細胞的浸潤[20]。KEYNOTE-001研究的二次分析結果同樣也提示與未接受過放療的患者相比，先前接受放療患者的PFS、OS均明顯延長[21]。然而在本研究中未發現放療史與PFS有關，原因可能在于放療位置的差異。本研究僅5例患者為胸部靶病灶放療，其余為頭部或腰椎、腿部的定向放療。

本研究的不良反應大多數為Ⅰ、Ⅲ度，Ⅲ、Ⅳ度不良反應僅白細胞減少1例、甲狀腺功能減退1例、皮疹1例。所有不良反應在對癥治療后或自行緩解。與既往安羅替尼的研究相比，未發現新的不良反應。這提示聯合治療安全性總體可靠。

總之，PD-1抑制劑聯合抗血管生成藥物在EGFR基因突變晚期肺腺癌患者后線治療中顯示出較好療效，值得進一步探索。但本次研究中也存在以下幾方面的缺陷。首先樣本量小，各亞組之間樣本量未配對平衡，吸煙史未納入亞組統計分析。但有相關研究表明香煙產物可通過芳香烴受體誘導肺上皮細胞表達PD-L1[22]。一項前瞻性研究[23]也提示吸煙的肺腺癌患者可能是免疫治療的受益人群。由于文獻中類似相關研究數量較少，因此需要進一步研究確認吸煙在非小細胞肺癌免疫治療中的預測作用。另外，由于本研究屬于回顧性研究，一線及二線治療方案、治療線數、藥物劑量、PD-1抗體類型、抗血管生成藥物種類等可能會對聯合治療的療效產生影響，因此需要更多的隨機對照研究加以論證。本研究14例患者入組前未進行PD-L1的表達水平測定，且進行檢測患者中PD-L1≥50%也較少。EGFR基因突變患者PD-L1表達水平較低。這一發現也有關研究[24]一致。本研究聯合治療患者中合并EGFR 20外顯子T790M突變患者的PFS明顯劣于未合并突變患者。依據PD-L1表達水平、基因突變狀態與治療史的篩選，可以發現能從聯合治療中受益的EGFR-TKI藥物耐藥后的晚期肺腺癌患者。本研究中PD-1抗體聯合抗血管生成藥物在EGFR基因突變晚期肺腺癌患者后線治療中安全有效。由于EGFR基因突變且耐藥后治療缺乏后續策略，對于此類患者的后續治療值得進一步探索。