中性粒細胞與淋巴細胞比值聯合血小板與淋巴細胞比值對結直腸癌術后肝轉移的預測價值

路 遙，許孟麗，關露露，楊亞藍，陳 雨，王 峰 (鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

結直腸癌是全球第3大常見惡性腫瘤，也是惡性腫瘤相關死亡的第4大原因[1]。近年來中國結直腸癌新發病例有所增加[2]，盡管在研發結直腸癌最佳治療方法上付出了巨大的努力，然而20%～30%的Ⅲ期結直腸癌患者在接受輔助化療后仍發生遠處轉移[3-4]。遠處轉移是影響結直腸癌5 a生存率最重要的獨立預后因素之一，肝臟是結直腸癌遠處轉移最常見的部位[5-6]。約40%的患者在診斷時出現肝轉移，其中近一半的患者在治愈性切除后2 a內復發，5 a生存率仍低于50%[7-8]。結腸癌肝轉移患者早期無明顯癥狀，預后極差，如不及時干預，中位生存時間僅為0.5～1 a[9-10]。因此，發展并優化一種簡單方便、可重復性強、非侵襲性的結直腸癌肝轉移預測指標，不僅能對結直腸癌肝轉移的基礎研究提供臨床資料及數據，還能為預防結直腸癌發生肝轉移提供新的思路，從而形成一套較為完善的預測及干預體系。

腫瘤的侵襲和轉移與免疫系統有著密不可分的關系，炎癥構成腫瘤免疫微環境的一部分，體循環中炎性細胞的變化影響著腫瘤的發生、發展和轉移等過程[11-13]。據報道，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)等指標與多種腫瘤預后相關[14-16]。因此，本研究旨在探討NLR、PLR作為預測結直腸癌術后肝轉移指標的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準納入標準:1)行結直腸癌切除術；2)術后病理學確診為結直腸癌；3)術后進行一線治療并定期隨訪；4)病歷資料完善。排除標準：1)炎癥性腸病相關的結直腸癌，包括已知的遺傳性結直腸癌綜合征；2)術前進行新輔助放化療或免疫治療等抗腫瘤治療；3)合并其他惡性腫瘤病史；4)初次確診為結直腸癌時發生遠處轉移；5)合并其他感染性、免疫缺陷或血液系統疾病等可能影響炎癥指標。

1.2 一般資料回顧性分析2010年1月至2017年12月在鄭州大學第一附屬醫院行結直腸癌切除術的182例初治患者，收集患者術前的人口學信息、病理資料、血常規、腫瘤標志物資料。所有患者根據術后隨訪中是否出現肝轉移分為肝轉移組和未發生肝轉移組，并分別計算NLR、PLR，其中NLR為中性粒胞絕對值與淋巴細胞絕對值的比值，PLR為血小板絕對值與淋巴細胞絕對值的比值。

1.3 統計學處理采用 SPSS 21.0和R 4.1.0進行數據處理和分析。用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線確定NLR、PLR最佳臨界值，計算曲線下面積并分析其預測效果。不符合正態分布的計量資料用中位數和范圍表示，比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。用Logistic回歸模型進行單因素和多因素分析。應用決策曲線分析評估NLR、PLR臨床應用價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組結直腸癌患者臨床病理資料比較本組納入182例結直腸癌患者中，144例術后未發生肝轉移患者納入未發生肝轉移組，38例術后發生肝轉移患者納入肝轉移組。年齡中位數為55歲，腫瘤大小中位數為3.5 cm，移除淋巴結數目中位數為12，根據ROC曲線取NLR、PLR最佳臨界值分別為3.5、182，血清CA125、CA199和CEA臨界值分別為35 u/mL、37 u/mL和5 ng/mL。血清NLR、PLR、CA125和CEA與結直腸癌術后發生肝轉移相關(χ2=66.125，P<0.001；χ2=43.736，P<0.001；χ2=14.260，P<0.001；χ2=4.136，P=0.042)。見表1。

表1 2組結直腸癌患者臨床病理資料比較 n(%)

2.2 結直腸癌患者術后肝轉移的危險因素分析結果將單因素Logistic回歸分析結果示P<0.1的移除淋巴結數目、NLR、PLR、CA125和CEA納入多因素分析，結果發現NLR(OR=12.14，95%CI：4.13～35.71，P<0.001)和PLR(OR=6.52，95%CI：2.09～20.34，P=0.001)是結直腸癌術后肝轉移的獨立危險因素。見表2。

表2 結直腸癌肝轉移的臨床病理因素及SII的單因素和多因素回歸分析

2.3 NLR、PLR與結直腸癌術后肝轉移的關系低NLR組130例結直腸癌患者術后發生肝轉移者占5.38%(7/130)，高NLR組52例結直腸癌患者術后發生肝轉移者占59.62%(31/52)，差異有統計學意義(χ2=66.125，P<0.001)。低PLR組113例結直腸癌患者術后發生肝轉移者占5.31%(6/113)，高PLR組69例結直腸癌患者術后發生肝轉移者占46.38%(32/69)，差異有統計學意義(χ2=43.736，P<0.001)。我們設計新的評分機制，用NLR聯合PLR預測結直腸癌術后肝轉移，其中NLR<3.5且PLR<182的患者評分為0分，NLR≥3.5、PLR<182或NLR<3.5、PLR≥182的患者評分為1分，NLR≥3.5且PLR≥182的患者評分為2分。評分0分結直腸癌患者102例、1分結直腸癌患者39例、2分結直腸癌患者41例，鑒于0、1分結直腸癌患者術后肝轉移發生率均較低，將兩者合并。8例0、1分結直腸癌患者術后發生肝轉移者占5.67%(8/141)，30例2分結直腸癌患者術后發生肝轉移者占73.17%(30/41)，差異有統計學意義(χ2=87.599，P<0.001)。這提示NLR、PLR同時升高的結直腸癌患者術后發生肝轉移的風險顯著升高。

2.4 NLR、PLR對結直腸癌術后肝轉移的預測價值根據NLR、PLR的ROC曲線分析發現，NLR、PLR預測結直腸癌術后肝轉移的曲線下面積分別為0.843、0.835，而NLR聯合PLR的ROC曲線顯示其預測結直腸癌術后肝轉移的曲線下面積為0.865，高于NLR、PLR單獨預測。NLR聯合PLR預測模型的一致性指數為0.867，證實該模型準確性較高。這表明NLR聯合PLR可作為預測結直腸癌術后肝轉移的有效指標。

2.5 NLR及PLR對結直腸癌術后肝轉移的臨床應用價值NLR、PLR預測結直腸癌術后肝轉移的應用決策曲線分析曲線發現， NLR聯合PLR作為預測結直腸癌術后肝轉移指標的臨床凈獲益較NLR、PLR單獨預測高，這表明NLR聯合PLR對于結直腸癌術后肝轉移的預測具有一定的臨床應用價值。見圖1。

圖1 NLR、PLR(A)及NLR聯合PLR(B)預測結直腸癌術后肝轉移的應用決策曲線分析曲線

3 討論

近年來，根治性手術仍然是結直腸癌的主要治療方法[17-18]。然而，由于當前醫療技術水平的限制，結直腸癌術后肝轉移是影響其預后的重要因素[6]，這主要歸因于缺乏可靠的肝轉移預測指標。本研究發現NLR、PLR是影響結直腸癌患者術后肝轉移的獨立危險因素，這為預防結直腸癌術后肝轉移提供了一個新的思路。

系統性炎癥在腫瘤發生過程中的作用已被廣泛研究和描述[19-21]。大量研究[22-24]已經發現炎癥在結直腸癌的發展中起關鍵作用。惡性腫瘤的一個特征是促炎細胞因子和信號分子的過表達，導致系統性炎癥，這與惡性腫瘤引起的惡病質和血液學標志物的改變有關，包括血小板增多、中性粒細胞增多和淋巴細胞減少[13, 25-26]。 Dolan等[27]最近進行了一項大規模的系統回顧和Meta分析，重點研究了血液學標志物在各種病因的可手術惡性腫瘤(包括NLR和PLR)中的預后意義。對于NLR，他們從119項回顧性研究中評估了超過49 000例患者，觀察到NLR與總體生存降低顯著相關(HR=1.73, 95%CI：1.56～1.91)；對于PLR，他們從55個回顧性研究中評估了超過25 000例患者，并觀察到PLR與總體生存降低顯著相關(HR=1.09, 95%CI：1.06～1.11)。炎癥相關指標已成為研究結直腸癌細胞增殖、侵襲和轉移的一個重要方向。

炎癥相關因子與結直腸癌肝轉移之間的關聯機制尚不清楚。我們的研究表明，在結直腸癌患者中，術前高水平NLR、PLR與術后肝轉移相關。腫瘤微環境中存在的免疫細胞，特別是具有細胞毒性的CD8+T細胞，與改善預后有關。最常見的與腫瘤進展和不良預后相關的免疫細胞包括中性粒細胞、M2極化巨噬細胞和FOXP3+調節性T細胞[28-29]。中性粒細胞是主要的白細胞亞群。有研究[30-32]報道中性粒細胞計數升高可趨化白介素-1、白介素-6等細胞因子及血管內皮生長因子的產生從而促進腫瘤血管生成、腫瘤細胞增殖和轉移。多項研究[33-34]表明，血小板可通過多種血小板與腫瘤細胞之間的相互作用促進腫瘤的發生和轉移。例如，惡性腫瘤通過直接誘導腫瘤-血小板聚集、觸發血小板顆粒和細胞外囊泡釋放、改變血小板表型和血小板RNA譜、增強血小板生成等方式改變血小板行為。反過來，血小板通過增殖信號、抗凋亡作用和血管生成因子來增強腫瘤的生長。因此，血小板和腫瘤細胞之間的關系被認為是雙向的。淋巴細胞產生細胞因子，抑制腫瘤細胞的增殖和擴散，并誘發細胞毒性細胞死亡，從而抑制腫瘤的進展[35]。在癌變過程中，體循環中性粒細胞增多，淋巴細胞減少。這表明炎癥誘導腫瘤微環境的變化，從而促進腫瘤的進展[36]。我們對炎癥指標NLR、PLR進行分析，發現NLR、PLR是結直腸癌術后肝轉移的獨立預測因子，NLR聯合PLR預測結直腸癌患者術后肝轉移具有較高的臨床應用價值。但我們的研究有一些局限性，本研究為一項回顧性研究，僅納入有限數量的患者。因此，需要進行更大規模的前瞻性研究來證實這些初步結果。

綜上所述，在手術治療的結直腸癌患者中，術前高水平NLR、PLR是術后肝轉移的獨立危險因素。NLR、PLR在臨床工作中容易獲得，具有簡單方便、非侵襲性等特點，對于結直腸癌患者術后肝轉移具有較好的預測價值及臨床應用價值，兩者聯合效果更好。