Mini-CEX和DOPS評分量表在創傷中心臨床教學中的應用

盛小明 秦軍

隨著我國社會經濟的高速發展，人民群眾對高質量醫療的需求越來越多。這就促使醫學院校緊抓醫學生的教育，提高教學質量，培養大量優秀的醫學人才來滿足社會的需求。住院醫師規范化培訓（簡稱住培）是近幾年國家力推的教育模式，是建立學校和醫院之間的橋梁，讓醫學生能更好地適應即將到來的實際工作[1-3]。前國家衛計委頒布的《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃（2016—2020年）》文件中指出：創傷中心建設已成為我國各級醫院當務之急[4]。目前全國各地各級醫院都在建立相當規模的創傷中心。筆者所在科室現為江蘇省省級創傷中心，從事多發傷的救治及研究工作20 多年，具備豐富的臨床及教學經驗。由于創傷患者病種復雜，病情變化較快，需要掌握的知識面較廣。如何讓在創傷中心住培的學生快速掌握創傷急救相關的基礎理論知識及臨床操作技能非常重要。迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估（directly observed procedural skills，DOPS）作為目前重要的評測教學質量的工具已在國內外得到一定程度的應用并取得較好的教學效果。本中心自2019 年1 月正式采用Mini-CEX 和DOPS 評分量表應用于創傷中心住院醫師規范化培訓的學員，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月在南通大學附屬醫院創傷中心病區住院醫師規范化培訓輪轉學生共118 名。實習期8 周。按照隨機數字表法分為對照組（n=59）和實驗組（n=59）。其中對照組男生51 名，女生8 名，平均年齡（25.42±1.56）歲。實驗組，男生53 名，女生6 名，平均年齡（25.69±2.76）歲。納入標準：1）本研究開展前均與住培生溝通告知本次研究內容，征得所有學生同意，自愿參加本次教學研究。2）所有參加住培生學歷均為全日制研究生。3）在創傷中心住培8 周期間，均順利完成科室實習工作。排除標準：1）在創傷中心住培8 周期間因故請假2 d 以上者。2）特殊情況中途不能配合研究者。兩組帶教老師均為帶教經驗豐富的高年資主治醫師及以上人員。兩組住培生的一般資料等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組住培生在入科時均接受初次Mini-CEX 和DOPS 評分。對照組采用傳統教學方法，具體包括：組內帶教老師帶領住培生進行教學查房，講解病史的詢問、全身體格檢查、基本病歷書寫規范、讀懂常規的檢驗檢查報告等。帶教老師手術臺上親自帶教手術切口的縫合方法、基本手術操作及配合、局部解剖等。最后督促學生空余時間加強相關內容的學習。實驗組在對照組的基礎上根據住培生初次Mini-CEX 和DOPS 評分針對性進行加強培訓。Mini-CEX 評分量表主要側重考核住培生對創傷病例的綜合診治能力。主要包括病史采集、體格檢查、溝通技巧、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體表現、教師對此次評測滿意度，每項5 分，總分40 分。帶教老師根據入科初次評分結果，明確相應住培生的長處及薄弱環節，給予學生反饋意見并重點培訓相關內容。DOPS 評分量表用于臨床實際操作技能考核，如換藥拆線、導尿、骨牽引、胸腔閉式引流、手術室洗手、穿脫手術衣、消毒鋪巾、皮膚切開縫合、外科打結等常規操作項目。帶教老師應及時糾正學生不規范操作及步驟，并通過現場操作給予示范，同時提供充足的機會加強培訓。DOPS 主要包括了解操作的適應證和禁忌證、了解操作的并發癥及處理、術前告知并簽署同意書、術前準備充分、進行適當且安全的麻醉、技能的熟練程度、操作中治療措施正確、感染控制技術（無菌觀念）、適當時機尋求幫助、警惕性、操作完成后處理和健康教育、溝通技巧、專業素養及同情心、整體表現、教師對此次評測滿意度，每項5 分，總分60 分。兩組學生在出科前3 d 完成出科考試，由創傷中心教學秘書自主命題。最后由住培生完成帶教老師滿意度評分。

1.3 觀察指標

分別統計Mini-CEX 評分（40 分）、DOPS 評分（60 分）和出科考試成績（總分100 分），總分越高提示能力越強，教學效果越好。最后調查住培生對臨床帶教的滿意度，帶教滿意度采用評分（總分100 分）方式進行，總得分分值越高，說明帶教滿意度越佳。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組住培生在入科時Mini-CEX 和DOPS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但隨著本研究教學方案的有效開展，實驗組住培生在出科時Mini-CEX 和DOPS 評分明顯優于對照組，同時實驗組出科時評分明顯高于入科時評分，差異均有統計學意義（P＜0.05）。實驗組出科考試成績及臨床帶教滿意度評分也均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見（表1）。

表1 （續）

表1 兩組住培生得分情況比較（分， ±s）

表1 兩組住培生得分情況比較（分， ±s）

組別 人數 Mini-CEX 評分入科 出科 t 值 P 值對照組 59 25.24±3.92 26.42±2.94 1.732 0.086實驗組 59 26.08±4.55 35.51±3.50 13.392 0.000 t 值 - 1.062 15.258 - -P 值 - 0.290 0.000 - -

3 討論

住院醫師規范化培訓是醫學生由學校至醫療機構開展正式工作之前的重要組成部分。通過系統而全面的培訓，一方面能增強醫學生的臨床實際處理能力，另一方面也能讓患者獲得高質量的診療服務，使人民群眾更加滿意。由于我國住院醫師規范化培訓啟動時間較西方發達國家晚，積累的經驗不多，一些長期固化的教學方法已經明顯不適合現今醫學教育發展的需要。盡管許多學者已經進行一系列相關的研究工作，但目前仍未發現系統有效、符合國情的教學方法[5-8]。目前，國內各地各級醫院創傷中心建設已經進入高速發展期，創傷外科的發展也越來越受到重視。創傷外科是一門綜合性極強的學科，它是外科加急危重癥的組合，既要求醫務人員有扎實的理論基礎，又要具備全面的手術操作技巧，非?？简炨t務人員的綜合診治能力。由于需要掌握的基礎理論知識及操作技能較多，范圍覆蓋面也廣，給實際臨床教學工作帶來巨大的挑戰。目前傳統的教育模式往往偏重理論知識的學習，不太注重臨床實際操作能力的培養，使得住培生在創傷中心實習時感覺非常吃力，經常無所適從。因此，傳統的帶教方式往往得不到良好的教學效果，也跟不上學科快速發展的需要。而這種情況的出現，也使筆者迫切地尋求一種新的教學方法來滿足學科帶教工作的需要。

Mini-CEX 是一種用來評估醫學生臨床基礎能力的測評工具。它可以充分評估醫學生的臨床基礎理論知識的掌握情況，并在國內外許多醫學院校得到廣泛應用[9-10]。它通過模擬真實的臨床診療環境，能更為準確地反映住培生在病史詢問、體格檢查、醫患溝通及臨床診療思維等方面能力，同時帶教老師也可以對測試的整個過程進行觀察記錄，找出薄弱環節并進行針對性的加強教學。相比其他教學方法，它更注重對醫德醫風及醫患溝通能力培養，目前已逐漸成為全球評估住院醫師臨床技能的標準測評工具。DOPS 是一種兼具教學功能的臨床技能評價工具，常用于評估臨床醫師的實際操作技能[11]。其特點是不需要專門組織考試，可以將臨床工作和考核合二為一，不影響日常工作，非常適合業務繁忙、臨床操作技能較多的專業。此外，DOPS 考核項目靈活，允許各專業根據實際情況對考核量表進行改良，能更加適應各專業教學工作的需求。兩種教學方法各具特點，又能互相補充。通過將兩者的有效結合可以同時評估住培生的臨床基礎理論知識和操作技能水平，更好地滿足創傷中心的教學需求。

本研究發現，在入科時實驗組和對照組Mini-CEX 評分分別為（26.08±4.55）分和（25.24±3.92）分，兩組學生基礎差不多。而隨著本研究的順利開展，出科時兩組評分為（35.51±3.50）分和（26.42±2.94）分，實驗組同學較對照組評分明顯增加，且實驗組同學較入科時評分也明顯提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）。DOPS 評分也取得相似的結果。這表明本研究針對實驗組同學在入科時Mini-CEX 和DOPS 評分的弱項進行針對性的加強培訓取得了良好的教學效果。另外，對照組和實驗組統一的出科考試成績為別為對照組（85.58±5.53）分和實驗組（88.93±4.62）分，實驗組同學得分較高，差異有統計學意義（P＜0.05），學生的理論知識水平明顯提高，教學效果較好。帶教滿意度評分：對照組為（89.37±3.39）分，實驗組為（92.88±2.66）分，表明帶教活動得到同學們充分的肯定。以上各項數據充分說明，通過采用Mini-CEX 聯合DOPS 評分量表進行量化指標式的培訓，并對實驗組住培生弱項進行針對性強化培訓，使教學活動更加具有目標性，最終實驗組住培生理論知識的掌握程度及臨床操作技能的熟練度均優于對照組，取得良好的教學效果，獲得學生的肯定，提高創傷中心的教學質量。

但在研究過程中，本研究也發現一些不足之處。比如：首先考核項目的細化程度以及深度還需進一步把握。本創傷中心采用的是“一體化救治模式”，需要具備全外科技能和危重癥處理的能力，可教學的內容頗多，學生很難在極短的時間內掌握全部相關知識，所以選擇合適的教學內容顯得特別重要。其次，創傷外科作為一門新興的學科，它的教學方式和內容還有待進一步完善。與傳統?？葡啾?，它本身對實踐能力及診療反饋速度的要求會更高，很多患者如得不到及時的救治會隨時面臨死亡的風險，所以在教學過程中，往往帶教老師沒有足夠的時間去演示及講解相關的知識，給臨床帶教工作帶來一定的操作難度。再則，在帶教工作中還應注意同學們的個體化差異并進行針對性培養。由于住培學生數量較多，存在一定的個體差異，且相同個體對不同知識的接受程度也不一樣，這就要求帶教老師平時要傾注更多的心血，觀察培養不同類型的學生，給予他們最合適的教學內容及關懷。最后，本研究還發現部分學生在研究過程中存在學習興趣不足或者減弱，自主行動力不強等問題，一定程度上也影響研究的順利開展，甚至可能影響研究結果。無論多么務實的教學模式，都要讓學生有強大的學習自主性。任何先進的教育方法，如果學生缺乏足夠的行動力也是枉然，所以將來加強學生的行動力教育也是不可或缺的。以上這些不足之處都是值得筆者思考和需要改進的地方。

綜上所述，Mini-CEX 和DOPS 評分量表實用性強，能同時提高住培生的理論知識水平和臨床操作技能，適合在創傷中心住培生教育中推廣。但由于本研究時間不長，樣本量不大，研究經驗也略顯不足，希望能在今后的研究中積累更多的方法，更好的為培養好醫學生而做出努力。