非心臟外科圍手術期患者血液管理專家共識（2022版）

中國輸血協會臨床輸血學專業委員會

患者血液管理（patient blood management，PBM）是利用基于循證醫學證據的多學科手段，通過減少失血、促進造血、減少不必要的輸血等方法以達到改善患者預后為目的的一種血液管理模式[1]。非心臟外科是外科的主體，其手術用血占外科用血的多數，因此，非心臟外科的PBM是PBM的重要組成部分。為此，中國輸血協會臨床輸血學專業委員會組織臨床輸血等領域的專家通過探討非心臟外科手術的特點，制訂了非心臟外科圍手術期PBM，達成如下共識。

1非心臟外科圍手術期PBM專家共識推薦的類別 本共識對非心臟外科圍手術期PBM的每一項推薦均從兩方面評定推薦的類別。第一，根據所作推薦被相關協會推薦的情況分Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三類推薦。第二，根據所作推薦的證據情況分a、b及c三類依據。在每一項推薦后用括號標明推薦的類別和證據的類別。

Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三類推薦的定義：

Ⅰ類推薦：依據WHO、美國血液與生物治療促進協會（Association for the Advancement of Blood &Biotherapies，AABB）各個等級的推薦結果，或者由兩個或以上協會、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認的。

Ⅱ類推薦：依據單一的其他輸血協會或行業協會各個等級的推薦結果，所作的推薦有重要的參考價值。

Ⅲ類推薦：沒有相關協會的推薦建議，而是依據《科學引文索引》（Science Citation Index，SCI）文獻上的的研究結果進行推薦，所作的推薦僅供參考。

a、b及c三類依據的定義：

a：推薦的依據是直接證據如直接的實驗研究結果等。

b：推薦的依據是間接證據如meta分析等。

c：推薦的依據是相關理論的延伸，缺乏以上直接、間接依據。

2非心臟外科圍手術期PBM的策略

2.1非心臟外科圍手術期PBM策略的推薦

推薦1（Ⅰb）：非心臟外科圍手術期PBM的策略如圖1[2-4]。

圖1 非心臟外科圍手術期PBM的策略

我們將非心臟外科圍手術期PBM的措施按術前、術中及術后歸入優化血液的生成、減少血液的丟失及優化對貧血的耐受三個柱子形成PBM的三柱矩陣。

2.2非心臟外科圍手術期PBM策略推薦的依據：圍手術期三柱矩陣PBM較好地總結了圍手術期相關PBM措施，是圍手術期PBM應該遵循的策略[2-3]。圍手術期三柱矩陣PBM用于臨床明顯改變了患者的預后，被廣泛應用證實[3-4]。

我們根據圍手術期PBM的基本原理，結合輸血醫學的發展情況，制訂了非心臟外科圍手術期三柱矩陣PBM，并以此作為我們對非心臟外科圍手術期PBM的策略。

3關于術前貧血的管理

3.1術前貧血的發生情況及對手術的影響：擇期手術前約三分之一的患者存在貧血，其中，約50%為缺乏鐵、葉酸及VitB12引起的營養性貧血[5]。

貧血本身可增加圍手術期并發癥和死亡率[5-6]，貧血還增加圍手術期輸血率。而貧血和輸血兩者都是手術患者獨立的危險因素[7]。目前發現，與未輸血的外科患者相比，接受1單位（U）紅細胞（red blood cells，RBC）輸注的患者調整后的死亡率增加了77%，心臟手術中每輸入1 U異體血液的死亡率增加0.5%[8]。因此，必須高度重視術前貧血的診治，目的是通過提高患者術前Hb水平、減少手術相關的輸血來改善患者的預后。

3.2術前貧血管理的推薦：術前貧血的診治流程可概括如圖2。對存在術前貧血的患者檢查血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉鐵蛋白飽和度（transferrin satuaration，TSAT）、血清葉酸和VitB12水平以及肌酐濾過率等。根據檢查結果相應將術前貧血分成缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）、鐵利用障礙性貧血、慢性病貧血、巨幼細胞性貧血和腎性貧血等，并進行相應的治療和處理。有關術前貧血管理的推薦如下：

推薦2（Ⅰb）：術前貧血診治的基本流程如圖2[9-10]。

圖2 術前貧血的診治流程

推薦3（Ⅰb）：如患者被診為缺乏鐵、葉酸或VitB12引起的營養性貧血時，應在以上貧血治療使Hb升至正常后再進行手術治療。期間病情變化需要進行急診手術時，可在以上治療基礎上結合限制性輸血策略先進行手術治療[10-11]。術后以上貧血的治療應該適當繼續進行。

推薦4（Ⅱc）：如患者被診為其他對治療反應良好的貧血如慢性病貧血等，應先治療貧血，在盡可能提高Hb水平基礎上再手術治療。期間病情變化需要進行急診手術時，可在以上治療基礎上結合限制性輸血策略進行手術治療[9-10]。

推薦5（Ⅱc）：如患者被診為對治療反應欠佳的貧血性疾病如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等時，可結合限制性輸血策略先進行手術治療，然后再考慮貧血性疾病的治療[9-10]。

3.3術前貧血管理推薦的依據

3.3.1術前貧血診治流程的推薦依據：圖2所顯示的貧血診治流程來源于美國斯坦福大學的輸血替代品進展網絡（the Network for Advancement of Transfusion Alternatives，NATA）。NATA于2011年提出了上述術前貧血的診治流程[9-10]。該診治流程簡明扼要！非常適合外科等非血液專業的的技術人員對貧血進行簡單診治。

應該注意的是，各個實驗室的正常值可能略有不同，我們建議，在利用SF、TSAT作術前貧血的診斷時，應注意結合各實驗室的正常值情況對流程進行相應的調整。

3.3.2術前貧血治療目標的推薦依據：關于擇期手術術前貧血治療的目標，目前的意見是以相關治療完成即Hb基本正常為理想的目標[10-11]。

在實際工作中，部分患者由于病情的發展在術前貧血的診治過程中就需要進行急診手術。這種情況下，可以根據術前貧血的診治情況輔以限制性輸血策略以解決急診手術的問題。

貧血的病因是復雜的，有的貧血如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等治療療效欠佳。經過漫長的治療患者的Hb也不一定提升。我們認為，對這類貧血患者可以結合限制性輸血策略先進行手術治療，完成手術以后再考慮這些疾病的治療問題。

4圍手術期血液成分輸注的管理

4.1圍手術期血液成分輸注指征的推薦：圍手術期血液成分輸注指征的推薦包括推薦6至推薦19，詳見表1。

表1 圍手術期血液成分輸注的指征及推薦類別

如果患者術中出現意外的大出血，應啟動術中大量輸血程序（massive blood transfusion procedure，MTP），緊急查術中大出血實驗組合（血常規、凝血四項及血氣分析等）并根據血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelets，Plt）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fig）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及國際標準化比值（international normalized ratio，INR）等情況指導血液成分的替代治療。我們鼓勵有條件的單位在以上實驗組合中納入血栓彈力圖檢測等，并依據血栓彈力圖等檢測結果指導大出血的搶救。

如果輸注RBC達4 U時應按比例決定血液成分的替代治療方案。如果是難控制性出血，可考慮用凝血酶原復合物濃縮物（prothrombin complex concentrate，PCC）及重組活化因子Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦa）。

應該注意的是，MTP可以快速提供搶救用血，但也可能會導致血液成分的浪費，在實施術中MTP時，任何時候患者存在不支持繼續輸血的依據時，應考慮終止輸血問題。

4.2圍手術期血液成分輸注指征推薦的依據：我們推薦非心臟外科圍手術期RBC的輸注指征主要基于限制性輸血策略（維持患者Hb在70～90 g/L）和開放性輸血策略（維持Hb在≥90 g/L）的比較研究[20-21]。通過meta分析發現，與開放性輸血策略比較，限制性輸血策略可降低住院死亡率、總死亡率、再出血率以及急性冠狀動脈綜合征、肺水腫和細菌感染發生率[20]，而更嚴格的輸血策略則可能給患者帶來不利的影響[21]。

圖3 術中大出血的MTP

髖部骨折手術的限制性輸血策略要求Hb＜80 g/L時輸注RBC。目前發現，這樣的輸血策略患者的住院死亡率、住院30天死亡率、心臟事件發生率、血栓形成發生率及腎衰竭發生率與開放性輸血策略相比差別無顯著性意義[1]。

MTP最先應用在創傷復蘇并觀察到MTP改善了傷者的預后。隨后MTP被擴展應用于大出血的搶救。我們制訂的術中大出血MTP是以美國北卡羅來納州達勒姆杜克大學醫學中心的術中大出血MTP為藍本的，沒有更高質量的研究予以支持[14]。

關于Plt、新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，FFP）、冰凍血漿（frozen plasma，FP）、冷沉淀（cryoprecipitation，Cry）及PCC等的輸注指征是基于一個或多個協會的推薦，而他們作這樣的推薦是缺乏更高質量的研究予以支持的[15，22]。

5關于自體輸血的管理

5.1急性等容性血液稀釋（acute normovolaemic haemodilution，ANH）

5.1.1ANH指征的推薦

推薦20（Ⅱb）：ANH的指征包括①術中輸血的可能性很高，② 術前Hb≥120 g/L，③無臨床意義的冠狀動脈、肺、腎或肝臟疾病，無嚴重高血壓，④無感染和菌血癥風險[23-24]。

5.1.2ANH指征推薦的依據：幾項前瞻性隨機試驗已經證明，ANH可以減少接受選擇性全膝關節置換術、肝切除術和心臟手術患者的異體輸血，我們特別建議在這些手術中開展ANH[25-26]。

5.2貯存式自體輸血（preoperative autologous donation，PAD）

5.2.1PAD適應證與禁忌證的推薦推薦21（Ⅱb）：PAD的適應證包括①稀有血型而異體血液難以獲得時，②患者拒絕異體輸血但同意PAD時[27-28]。

推薦22（Ⅱb）：PAD的禁忌證包括感染和菌血癥、主動脈狹窄、不穩定心絞痛、心肌梗死、腦血管意外、左主干冠狀動脈疾病、紫紺型心臟病和未控制的高血壓等[27-28]。

5.2.2PAD適應證與禁忌證推薦的依據：PAD曾一度被大力提倡，當時PAD的適應證比較寬松，隨后人們在實踐過程中人們發現寬松的PAD適應證雖然可以降低患者輸異體血的風險，但是也導致高達45%的貯存自體血沒有回輸而被浪費[29]?；谶@樣的原因，目前國外確定的PAD適應證相當嚴格，除我們推薦的兩條適應證外，其他情況基本不再進行PAD[27-28]。

5.3回收式自體輸血（autologous cell salvage，ACS）

5.3.1ACS適應證與禁忌證的推薦

推薦23（Ⅱb）：ACS的適應證包括①預計失血量≥1 000 mL（或總血量的 20%）的手術，②需要減少或避免接觸異體血液的手術，③難以找到匹配血液的手術，④存在RBC同種抗體患者的手術，④不接受異體血液患者的手術[30]。

推薦24（Ⅱb）：ACS的禁忌證包括①鐮狀細胞性貧血，②藥物和其他污染物如酒精、凝血酶、纖維蛋白及其他止血劑等的污染[30]。

推薦25（Ⅱb）：ACS的相對禁忌證包括剖腹產、惡性腫瘤及細菌污染的手術等[30]。

5.3.2ACS適應證與禁忌證推薦的依據：回顧性分析發現，ACS使異體RBC輸血率減少了38%（RR 0.62；95% CI 0.55～0.70），每名患者平均節省0.68 URBC（加權平均差-0.68；95% CI 0.88～0.49）。而在骨關節科等患者輸注異體RBC的風險降低了55%。ACS特別適合于心臟、骨關節及肝臟外科手術[30]。本共識也特別推薦在這些患者中進行ACS。

6圍手術期抗血栓藥物的管理

6.1圍手術期抗血栓藥物的使用情況及對手術的影響：我國的一項研究顯示，外科手術前口服抗血栓藥物的患者為8.9%，而國外研究發現在接受手術或操作的患者中，需停止抗血栓或行橋接治療的約為10%[31]。

抗血栓藥影響Plt和凝血因子的功能，如果沒有進行適當的管理可能增加圍手術期出血的風險，因而是圍手術期PBM重點關注的事項[32]。

6.2圍手術期抗血栓藥物管理的推薦

6.2.1圍手術期抗Plt藥管理的推薦：圍手術期抗Plt藥的管理推薦如圖4[33]。共識推薦根據使用阿司匹林（aspirin，ASA）的預防等級、出血風險的等級情況決定是否繼續用抗Plt藥及是否進行橋接處理等。

圖4 圍手術期抗Plt藥的管理推薦

ASA的預防等級分為一級和二級預防，所謂一級預防是指用ASA給無心血管疾病患者預防血栓事件的發生，所謂二級預防是指用ASA給已有心血管疾病患者預防血栓事件的發生。

使用雙聯抗Plt藥（dual antiplatelet therapy，DAPT）即同時使用ASA及二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）抑制劑如氯吡格雷等進行血栓事件的預防。DAPT是否達到最佳持續時間按如下標準確定，“達DAPT最佳持續時間”指下列4種手術術后持續用DAPT時：①經皮腔內冠狀動脈成形術達2周或以上；②放置裸金屬支架達4～6周或以上；③放置藥物洗脫支架達3～6個月或以上；④急性冠狀動脈綜合征達6～12個月或以上?！拔催_DAPT最佳持續時間”指以上四種情況使用DAPT的時間均未達到DAPT最佳持續時間的要求。

推薦26（Ⅱb）：單用ASA，二級預防，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或PCI后，低或中危出血風險，術前可不停用ASA。

推薦27（Ⅱb）：單用ASA作一級預防，或做二級預防但冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）穩定、無PCI，或二級預防有PCI或PCI后有高危出血風險，應停用ASA再手術[33]。

推薦28（Ⅱb）：使用DAPT達到最佳持續時間，停用ADP抑制劑后再手術治療[33]。

推薦29（Ⅱb）：使用DAPT未達到最佳持續時間的患者，可擇期手術時，選擇擇期手術[33]。

推薦30（Ⅱb）：使用DAPT未達到最佳持續時間需要盡快手術的患者，如果是低、中危出血風險患者，應停用ADP抑制劑后手術治療，如果為高危出血風險的患者，應停用ASA+ADP抑制劑后先作橋接治療，然后再手術治療。

本共識有關出血、血栓形成風險的分層標準見表2[35]。

表2 出血、血栓形成風險分層標準

6.2.2圍手術期VKAs管理的推薦：圍手術期VKAs如華法林等的管理推薦見圖5[34]。根據患者出血和血栓形成風險的等級情況分VKAs不停用、VKAs停用、VKAs停用+可以考慮用低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）橋接、VKAs停用+推薦用LMWH橋接四種情況。

圖5 圍手術期VKAs的管理

推薦31（Ⅱb）：極低危出血風險（較低危出血風險更低的出血風險）的手術不必停用VKAs[31，34]。

推薦32（Ⅱb）：非極低危出血風險、低危血栓形成風險的患者，術前5天停用VKAs，手術24h后開始重用VKAs[31，34]。

推薦33（Ⅱb）：非極低危出血風險、中危血栓形成風險的患者，術前5天停用VKAs，術后12～24 h開始重用VKAs，可以考慮用LMWH橋接[31，34]。

推薦34（Ⅱb）：非極低危出血風險、高危血栓形成風險的患者，術前5天停用VKAs，術后12～24 h開始重用VKAs，推薦用LMWH橋接[31，34]。

6.2.3圍手術期NOACs管理的推薦：NOACs有Ⅱa抑制劑和Ⅹa抑制劑兩類，常用的Ⅱa抑制劑的有達比加群，常用的Ⅹa抑制劑的有利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班等。圍手術期NOACs管理的推薦見圖6[19]。根據NOACs的類型、肌酐清除率（creatinine clearance，Crcl）水平及出血風險等級情況決定NOACs的停藥時間等管理方案。

圖6 圍手術期NOACs的管理

推薦35（Ⅱb）：使用Ⅹa抑制劑，Crcl＞50 mL/L的患者，如為高危出血風險，應在術前2天至術后48～72 h停用Ⅹa抑制劑，如為低危出血風險，則手術前1天和術后24h停用Ⅹa抑制劑[19]。

推薦36（Ⅱb）：使用Ⅹa抑制劑，Crcl為30～50 mL/L的患者，如為高危出血風險，應在術前2天至術后48～72 h停用Ⅹa抑制劑，術前第3天用或不用Ⅹa抑制劑均可。如為低危出血風險，則手術前1天和術后24 h停用Ⅹa抑制劑，術前第2天用或不用Ⅹa抑制劑均可[19]。

推薦37（Ⅱb）：使用Ⅹa抑制劑，Crcl＜30 mL/L的患者，如為高危出血風險，應在術前3天至手術當天停用Ⅹa抑制劑，術后24 h可用低劑量的Ⅹa抑制劑。如為低危出血風險，則手術前2天和術后24 h停用Ⅹa抑制劑，術前第3天用或不用Ⅹa抑制劑均可[19]。

推薦38（Ⅱb）：使用Ⅱa抑制劑，Crcl＞50 mL/L的患者，如為高危出血風險，應在術前2天至術后48～72 h停用Ⅱa抑制劑，術前第3天用或不用Ⅱa抑制劑均可。如為低危出血風險，則手術前1天至術后24 h停用Ⅱa，術前第2天用或不用抑制劑Ⅱa均可[19]。

推薦39（Ⅱb）：使用Ⅱa抑制劑，Crcl為30～50 mL/L的患者，如為高危出血風險，應在術前3天至術后48～72 h停用Ⅱa抑制劑，術前第4天用或不用Ⅱa抑制劑均可。如為低危出血風險，則手術前2天和術后24 h停用Ⅱa抑制劑[19]。

6.3圍手術期抗血栓藥物管理推薦的依據：抗凝治療對圍手術期患者是一把雙刃劍，他可以預防血栓事件的發生，也可以帶來出血的風險[35]。通過評估圍手術期出血的風險、血栓形成的風險并進一步采用繼續抗栓治療、中斷抗栓治療、中斷抗栓治療+相應的橋接治療的策略以達到不增加血栓形成基本上，降低出血風險的目的[32]。

目前發現，在起搏器或除顫器植入術中，繼續華法林治療組出血的風險較中斷華法林治療、肝素橋接治療降低12.5%，而血栓形成的風險差別無顯著性意義。提示在一些出血風險比較低的小手術中繼續華法林治療是安全的，在接受抗Plt治療和NOACs治療的患者中也有類似的發現[36]。

停用抗血栓藥+橋接治療較單獨停用抗血栓藥，患者的出血風險可增加多達4倍[37]。肝素橋接的劑量同樣影響出血發生率，在接受機械心臟瓣膜手術的患者中，接受肝素治療劑量橋接患者大出血風險較接受肝素預防劑量橋接增加了3倍以上（OR 3.23，95%可信區間1.58～6.62，P=0.001）[38]。這種現象同樣在NOACs和抗Plt藥物中出現[39-40]。

值得注意的是，NOACs由腎臟排泄，其藥物半衰期受腎功能影響。圍手術期NOACs的管理應該根據腎功能進行調整[19，32，41]。

7關于優化貧血的耐受性、關于止血藥的管理

7.1關于優化貧血的耐受性、關于止血藥的推薦

推薦40（Ⅱb）：優化貧血的耐受性的措施包括優化氧氣輸送、心輸出量和圍手術期明確影響通氣的因素等[13]。

推薦41（Ⅱb）：積極用氨甲環酸（tranexamicacid，TXA）止血，在所有預計失血＞500 mL或中度失血的患者均應使用TXA（除非有禁忌證）。一般用1 g靜脈推注10 min，外傷出血患者還可在隨后的8 h再靜脈滴注1 g[13]。

7.2優化貧血的耐受性、關于止血藥推薦的依據：關于優化患者對貧血的耐受性的推薦是基于文獻的的推薦，文獻對這些內容的推薦同樣缺乏具體的措施，也沒有提供確切的推薦依據。

對于接受TXA治療的患者，輸血的需求減少高達69%、住院時間也明顯減少，而且血栓栓塞事件的風險沒有增加，TXA因此被廣泛用于外科出血的患者[42]。

總之，本共識根據非心臟外科的特點，確定了非心臟外科圍手術期三柱矩陣的PBM策略，強調管理術前貧血、執行限制性輸血策略、開展適當的自體輸血并管理好抗血栓藥等，可供非心臟外科、輸血科及麻醉科等相關學科醫務人員閱讀學習。

利益沖突本共識的制訂過程中無相關利益沖突

并列共識第一作者（以姓氏筆劃為序）：馬現君（山東大學齊魯醫院輸血科），王學鋒（復旦大學附屬瑞金醫院輸血科），王寶燕（西安交通大學第一附屬醫院輸血科），文軍（新疆維吾爾自治區人民醫院輸血科），尹文（空軍軍醫大學西京醫院輸血科），白連軍（北京協和醫院輸血科），呂先萍（鄭州大學第一附屬醫院輸血科），劉鳳華（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院輸血科），杜春紅（天津醫科大學總醫院輸血科），李玲（中國醫學科學院輸血研究所），陸華（重慶醫科大學附屬第二醫院輸血科），陳鳳（內蒙古自治區人民醫院臨床輸血科），陳鳳花（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院輸血科），陳志嬌（寧夏醫科大學總醫院輸血科），林甲進（溫州醫科大學附屬第二醫院輸血科），周吉成（廣西醫科大學第一附屬醫院輸血科、血液科），單桂秋（南部軍區總醫院輸血醫學科），胡麗華（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院輸血科），宮濟武（北京醫院輸血科），駱群（解放軍總醫院第五醫學中心輸血科），夏榮（復旦大學附屬華山醫院輸血科），唐長玖（江西省人民醫院輸血科），黃遠帥（西南醫科大學附屬醫院輸血科），閻石（中國醫學科學院血液病研究所血液病醫院輸血科），焦晉山（山西醫科大學第一醫院輸血科），曾小菁（貴州醫科大學附屬醫院輸血科、血液科），謝玨（浙江大學醫學院附屬第一醫院輸血科），潘?。ㄖ袊茖W技術大學附屬第一醫院輸血科），穆士杰（空軍醫科大學唐都醫院輸血科）。