術中大量輸血對顱內占位患兒檢驗指標及轉歸影響分析

張慧敏 郭凱 王笑歡 付曉艷 王孟鍵 張帥行 馬曙軒

顱內占位性病變（space occupying lesion，SOL）是一種較為常見的神經系統疾病，是指顱腔內的一定空間被局灶性病變所占據，致使顱腔內容物體積增大，常見于各類顱內腫瘤，也包括占據顱內腔一定空間的血管畸形等非腫瘤病變。通過開顱手術可及時去除占位效應，是SOL主要治療手段[1]。由于顱腦手術的復雜性和危險性均較高，止血困難；且兒童血容量低，對出血的耐受性較差，因此術中大量輸血概率較高。研究顯示，大量輸血會導致患者的內環境改變，出現電解質紊亂、凝血功能障礙等，進而導致不良預后[2-3]。本研究分析了術中大量輸血對SOL手術患兒血常規、凝血功能及其生化指標等的影響，以期輔助SOL患兒的術后評估和診療。

資料與方法

1臨床資料 選取2021年1月～2021年12月就診于北京兒童醫院，接受神經外科常規體檢及頭顱CT、MRI檢查患兒，依據患兒病史、臨床影像學檢查，臨床診斷為顱內SOL[4]，均行開顱去除占位手術的患兒56例?；純盒g前血常規、生化指標、凝血功能均正常，術中均因失血而需輸血。參考Diab等分組方法，根據患兒術中輸血量分為大量輸血組（3 h輸注紅細胞懸液≥50%總血容量）和非大量輸血組（3 h輸注紅細胞懸液＜50%總血容量）[5]。大量輸血組27例，其中腦實質腫瘤22例、腦膜瘤1例、血管畸形2例、癲癇病灶2例；非大量輸血組29例，其中腦實質腫瘤25例、血管畸形1例、癲癇病灶3例。根據患兒入院影像學檢查結果判斷，幕上占位包括大腦半球、鞍區、第三腦室、松果體區和丘腦占位；幕下占位包括第四腦室、小腦和腦干占位。

2納入和排除標準 病例資料及觀察指標相關結果完整者；均經影像學檢查，臨床診斷為顱內占位且行開顱手術；術中均因失血而需輸血者；術前血常規、生化指標、凝血功能均正常。排除顱腦損傷急診手術及血液系統疾病。

3紅細胞輸注指征 估計失血量每超過20%循環血量時進行動脈血氣分析，HB＜80 g/L時輸入紅細胞。

4臨床檢驗指標 患兒術前48 h及術后12 h內血常規，包括紅細胞計數（RBC）、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（HB）、紅細胞壓積（HCT）和血小板計數（PLT）；生化指標：鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、鈣（Ca2+）、血糖（Glu）；凝血指標：凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶時間（TT）。指標計算：SOL患兒輸血前后上述血液指標變化值記為“Δ”，以PT為例，其計算公式為“ΔPT=輸血前PT測定值-輸血后PT測定值”，其他指標變化值計算同前。

5預后情況 患兒術后住院期間并發癥發生情況（感染、低鉀血癥、高鈉血癥的發生率），重癥監護室（intensive care unit，ICU）停留時間及住院天數，住院病死率。

6儀器及試劑 SYSMEX XS-500i全自動血液分析儀（日本希森美康公司）用于檢測血常規；AU680全自動生化分析儀及配套試劑（美國貝克曼庫爾特有限公司）用于生化功能檢測；ACL TOP 700凝血分析儀及試劑（美國貝克曼庫爾特有限公司）用于凝血功能檢測。

7統計學分析 使用IBM SPSS 20.0和GraphPad prism6.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以進行統計描述，采用獨立樣本t檢驗進行比較；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）進行統計描述，采用K-W檢驗進行比較；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1兩組患兒一般資料及術中輸血情況比較 與非大量輸血組患兒比較，大量輸血組患兒病變占位體積大，術中出血量增多，手術時間明顯延長，術中紅細胞、血漿用量顯著增加（P＜0.05）。大量輸血組6名患兒輸注血小板，非大量輸血組患兒未輸注血小板。見表1。

表1 兩組患兒一般資料及術中輸血情況

2兩組患兒輸血前各項臨床檢驗指標比較 輸血前，兩組患兒各項臨床檢驗指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒輸血前臨床檢驗指標比較

3兩組患兒輸血前后臨床檢驗指標變化值比較 與輸血前相比，非大量輸血組患兒輸血后PT延長，K+、Ca2+降低，Cl-、Na+、GLU升高（P＜0.05）；大量輸血組患兒輸血后PLT下降，PT延長，FIB、K+、Ca2+降低，Cl-、Na+、GLU升高（P＜0.05）；大量輸血組患兒輸血前后臨床檢驗指標變化值ΔPLT、ΔK+、ΔNa+、ΔGLU、ΔFIB和非大量輸血組相應變化值相比，差異有統計學意義，見表3（P＜0.05）。

表3 兩組患兒輸血前后臨床檢驗指標變化值比較

4兩組患兒輸血后并發癥及轉歸情況比較 與非大量輸血組相比，大量輸血組ICU停留時間，住院天數均延長，術后感染率，低血鉀，高血鈉增多（P＜0.05），差異均有統計學意義。術后住院期間大量輸血組2例患兒死亡，見表4。

表4 兩組患兒輸血后并發癥及轉歸情況比較

討論

由于腦部結構復雜，腦組織血供豐富，兒童頭部血容量占比較大。而顱內占位清除術創傷大、出血多，可在短時間內并發血容量減少及貧血，需大量快速輸血。大量輸血能迅速補充紅細胞，防止缺血性休克，改善機體缺氧，維持機體血容量，是臨床有效的急救手段，但大量輸血會導致機體內環境發生變化，出現電解質紊亂、凝血功能異常等[2-3]。

《大量輸血現狀調研協作組推薦指導方案》將成人患者在24 h內輸注紅細胞懸液≥18 U，或≥0.3 U/kg體重定義為大量輸血[6]。但成人大量輸血的定義不完全適用于兒童，兒科患者的大量輸血應與其總血容量（total blood volume,TBV）相關。本研究參考Diab等分組方法，將兒科大量輸血定義為3 h輸注紅細胞懸液＞50%TBV，或24 h輸注紅細胞懸液＞100%TBV。

本研究結果顯示，輸血后兩組患兒PT均延長，但變化幅度比較無顯著性差異。這可能是由于大量輸血組患兒及時輸注了血漿。與非大量輸血組相比，大量輸血組患兒PLT、FIB明顯降低。術中大量失血本身可造成血小板和凝血因子減少，且PLT趨附性強，可在出血部位大量聚集、黏附，造成PLT消耗。另外，術中患兒失血和輸血時，患兒的胞質素原被激活形成胞質素，可使纖維蛋白原過度溶解而減少[7-8]。

輸血后，兩組患兒Ca2+均降低，可能與抗凝血中的抗凝劑枸櫞酸緩沖液與血清中的Ca2+等結合，造成其濃度暫時性降低有關[9]。傳統認為短期大量輸注庫存血可導致血鉀升高，是由于紅細胞膜通透性增加，內鉀釋放作用[10]。然而，本研究中兩組患兒輸血后K+均減低，可能的原因是，患兒術中顱腦創傷后應激反應使兒茶酚胺分泌增加,β-腎上腺素受體興奮性增加，使肝臟與骨骼肌的攝鉀能力增強；同時，低血容量時腎血管收縮,腎素-血管緊張素-醛固醇系統被激活，腎保鈉排鉀作用增強。大量輸血組患兒K+、Na+、GLU的變化幅度大，大量輸血后部分紅細胞細胞膜的通透性增加，局部細胞膜上的ATP依賴性的鉀離子轉運體的激活，細胞攝鉀排鈉，導致血鉀降低、血鈉升高[11]。兩組患兒輸血后GLU水平均增高，但大量輸血組患兒機體血糖變化水平顯著高于非大量輸血組患兒，這可能是因為人體高血糖應激反應導致機體發生糖代謝障礙造成。SOL術中失血，導致下丘腦-垂體-外周腺體軸功能亢進，促進糖異生和糖原分解?；純狠斪⒋罅考t細胞懸液，可引起免疫炎性反應，炎性細胞因子進一步誘導胰島素抵抗和胰島B細胞功能障礙，從而導致血糖增高[12]。另外懸浮紅細胞保存液CPDA中含有葡萄糖，為血細胞新陳代謝提供營養，保護紅細胞免受破壞和溶血，大量輸血帶入更多的含糖保存液，可能也是GLU水平增高的一個因素。

患兒輸血量大小與病變占位體積、手術時間及出血量顯著相關[13]，這可能是由于病變占位體積越大，術中對占位周圍組織的解離也更多，切除占位時的創面面積也相應增大，手術時間則越長，出血量亦隨之增加。術后大量輸血組患兒低鉀血癥發生率74.1%、高鈉血癥率22.2%、感染率48.1%，均顯著高于非大量輸血組患兒（27.6%、3.4%、13.8%）。大量輸血存在輸血排斥反應的風險，易引起發熱、過敏等不良反應，且可導致免疫力低下，增加感染性并發癥的發生。本研究中，兩組患兒術中輸血無輸血不良反應發生，可能原因為患兒全麻狀態下，輕微輸血反應未能顯現；部分血液成分濾除了白細胞，降低了不良反應發生率。HOD等研究顯示，大量輸入庫存血，血漿非結合鐵水平增加，會增加血管內細菌滋生的可能性，紅細胞輸注量與感染風險之間存在劑量關系，每單位紅細胞輸注會使感染風險平均增加29%[14]。本研究兩組患兒術后感染率30.30%（17/56）高于徐明等[15]的18.10%，原因為徐明等研究為術后顱內感染發生率，本研究感染包括顱內感染、肺部感染、呼吸道感染等。有文獻表明，大量輸血是危重患兒術后恢復延遲和死亡率增加的獨立相關因素[16]，本研究中大量輸血組患兒ICU停留時間及住院時間明顯長于非大量輸血組，并有2例患兒死亡。SOL清除術患兒術中大量輸血可能導致輸血相關免疫抑制，進而增加患兒院內感染概率，影響患兒臨床預后，延長其住院時間[17-19]。

局限性：本研究系單中心研究；樣本量不足；臨床轉歸指標僅觀察到患兒出院，出院后情況未進行隨訪；臨床觀察性研究，混雜因素較多，且其他預后相關因素，如占位腫瘤類型等，由于相關數據較為分散，未納入考量。

綜上所述，SOL患兒術中大量輸血可通過影響K+、Na+等電解質及凝血功能等導致患兒不良預后，臨床對術中大量輸血治療的患兒，術后應密切監測血糖、凝血功能、生化功能等，及時發現并發癥并采取針對性的防治措施，以保證患兒安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突