直接抗球蛋白試驗和總膽紅素與白蛋白比值聯合檢測在ABO新生兒溶血病導致的嚴重高膽紅素血癥中的臨床意義

段靈 陳萍 胡紅兵

ABO新生兒溶血?。ˋBO-HDN）是由于母嬰ABO血型不合導致的新生兒同種免疫性溶血，約占HDN發病總人數的85.3%[1]，其發病機制為當母親與胎兒ABO血型抗原不合時，該血型抗原會刺激母體產生相應的IgG類抗體，該類抗體可以通過胎盤進入胎兒血液循環，結合胎兒紅細胞上相應抗原后，破壞紅細胞而導致溶血的發生[2]，主要臨床表現為不同程度的貧血、黃疸、肝脾腫大等癥狀，雖然ABOHDN的臨床癥狀一般較輕[3]，但ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥可能會引起不可逆的神經損害甚至死亡[4-5]，并且在中國，其仍是嚴重新生兒高膽紅素血癥及換血的首要病因[6]。因此，早期識別和干預可能發生嚴重新生兒高膽紅素血癥的ABO-HDN患兒可以降低其膽紅素水平從而減少進一步的溶血和可能出現的貧血或膽紅素腦病。直接抗球蛋白試驗（DAT）、游離試驗、放散試驗都能提示患兒的紅細胞是否被母體IgG 抗體致敏，相對于游離試驗和放散試驗，DAT的操作更加簡便，因此被廣泛應用于ABO-HDN的實驗室輔助診斷，但受限于方法學和患兒紅細胞表面低密度的血型抗原，DAT的陽性率較低，且DAT陰性也不能排除ABO-HDN[7-8]。同時，膽紅素與白蛋白比值（B/A）被證實可以作為嚴重新生兒高膽紅素血癥特別是膽紅素腦損傷的早期診斷的嚴重程度的預測因子[9-10]。因此，為了解DAT和B/A在ABO-HDN嚴重新生兒高膽紅素血癥中的診斷價值以及聯合檢測DAT和B/A能否提高診斷價值，我們回顧性分析了我院2020年6月～2021年12月住院治療的ABO-HDN患兒的各項基本情況和實驗室檢查結果，現將結果報道如下。

對象與方法

1研究對象 2020年6月～2021年12月，在武漢兒童醫院住院的通過“溶血三項”試驗證實為ABO-HDN的患兒，排除標準：（1）胎齡小于37周；（2）有其他可能導致新生兒高膽紅素血癥的病因，包括膿毒血癥、顱內出血、G6PD缺乏等；（3）住院期間接受過手術；（4）有其他醫院治療史；（5）嚴重先天畸形。并按照專家共識的標準[11]，將研究對象分為高危組和低危組。

2數據收集 從電子病歷系統收集研究對象的基本情況，包括住院日齡、性別、胎齡、分娩方式、喂養方式、出現黃疸日齡、總膽紅素峰值日齡、出生體重、住院體重、光療天數、住院天數，以及住院期間的實驗室檢測結果包括ABO血型、總膽紅素峰值水平、血紅蛋白、B/A和DAT等，并收集患兒母親的一般資料，包括年齡、妊娠史、分娩史和ABO血型等。

3統計學分析 正態分布數據以平均值±標準差（）表示，非正態分布數據以中位數以及第25和第75百分位數M（P25，P75）表示。二元Logistic回歸用于單變量和多變量分析，以確定B/A和DAT是否為最終預測因子。制作受試者工作特性（ROC）曲線，比較曲線下面積（AUC）以確定B/A、DAT以及聯合檢測B/A和DAT預測值的差異，并分別計算B/A、DAT的Youden指數，以得到B/A、DAT對ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥最佳預測截值。采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，P值小于0.05為差異有統計學意義，并使用GraphPad Prism 8.0軟件進行繪圖。

結果

1研究對象的一般情況 在研究期間，根據納排標準，共計270例患兒被納入本研究，其中高危組有109名患兒。研究對象的基線特征如表1所示。

表1 研究對象的基本特征

續表1

2ABO-HDN導致高膽紅素血癥嚴重程度的預測因素的確立單因素二元Logistic的結果顯示，總膽紅素峰值（OR0.991；95%CI0.987～0.994）、B/A（OR2.819；95%CI1.917～4.145）、DAT（1+）（OR0.356；95%CI0.175～0.722）、DAT（2+）（OR0.201；95%CI0.080～0.509）、出現黃疸日齡（OR1.208；95%CI1.026～1.422）、住院日齡（OR1.096；95%CI1.011～1.188），出生體重（OR0.999；95%CI0.999～1.000），血紅蛋白（OR1.021；95%CI1.010～1.032）和紅細胞（OR2.379；95%CI1.619～3.496）與高膽紅素血癥的嚴重程度顯著相關（P均＜0.05）。多因素二元Logistic的結果顯示，總膽紅素峰值（OR0.970；95%CI0.962～0.987）、B/A（OR6.152；95%CI3.593～10.535）、DAT（±）（OR0.106；95%CI0.018～0.646）、DAT（1+）（OR0.280；95%CI0.116～0.674）、DAT（2+）（OR0.152；95%CI0.049～0.472）與高膽紅素血癥的嚴重程度顯著獨立相關（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 ABO-HDN導致高膽紅素血癥嚴重程度的預測因素

3B/A、DAT以及聯合檢測B/A和DAT對ABO-HDN導致高膽紅素血癥嚴重程度的預測值 通過繪制ROC曲線得出DAT、B/A以及聯合檢測DAT和B/A對于預測ABO-HDN導致高膽紅素血癥嚴重程度的AUC分別為0.621、0.740和0.750。同時，DAT的最佳預測截值為±，Youden指數為0.233，敏感性為39.4%，特異性為83.9%；B/A的最佳預測截值為8.84，Youden指數計算為0.398，敏感性為54.1%，特異性為85.7%。詳見圖1。

圖1 DAT，B/A以及聯合檢測DAT和B/A的ROC曲線

討論

在我們的研究中，DAT的陽性率為25.6%（69/270），在陳靜思等[1]對530例ABO-HDN患兒的研究中，其陽性檢出率為37.4%，而魏壽忠等[12]的研究中，DAT的陽性率僅為11.09%，雖然各醫院DAT陽性率有差異，但都證明了DAT的陽性率低，且DAT在ABO-HDN的診斷中的作用有限。然而，我們的研究結果顯示DAT預測ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥的最佳截值為±，在國外MEHTA等[13]納入了901名胎齡＞34周、出生體重＞2 000 g的新生兒的回顧性分析表明DAT陽性患兒患有需要光療的嚴重高膽紅素血癥的風險顯著高于DAT陰性的患兒（OR6.78，95%CI2.38～19.33），同時之前的研究[14]也表明DAT陽性的ABO-HDN被認為是嚴重高膽紅素血癥和發展為膽紅素腦病的主要獨立危險因素。

ABO-HDN會引起高膽紅素血癥，致敏紅細胞在單核吞噬細胞系統破壞后生成膽紅素釋放入血。在血漿中，膽紅素結合白蛋白以膽紅素-白蛋白形式運輸至肝臟進行處理，膽紅素-白蛋白的存在一方面可以增加膽紅素的水溶性，提高血漿對膽紅素的處理能力，另一方面可以限制膽紅素自由通過各細胞膜從而減少其對組織細胞的毒性，但是當白蛋白水平明顯降低或者膽紅素水平異常升高，都可能導致機體處理膽紅素能力的下降以及潛在的膽紅素神經毒性的增高。因此B/A作為比值，可以間接反映膽紅素特別是游離膽紅素的水平。根據以往的研究，B/A越高則膽紅素腦病的風險相應增高[15]，而且在孫小凡等[16]的研究中，B/A對新生兒膽紅素腦病的最佳預測截值為9.48，鄧婉等[17]對100例新生兒高膽紅素血癥患兒的研究發現，B/A對新生兒膽紅素腦病的最佳預測截值為7.58。雖然劉磊等[18]的研究證實，B/A對HDN性黃疸具有較高的診斷價值，但目前關于B/A對ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥的最佳預測截值的研究較少，我們首次對其進行了研究并發現，B/A對ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥最佳預測截值為8.84。由于膽紅素水平可能受到地域、海拔、種族等因素的影響，因此B/A對ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥最佳預測截值仍需要大樣本、多中心的研究。同時我們還發現聯合檢測DAT和B/A可以提高ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥的預測價值（聯合檢測的AUC為0.750，DAT為0.621，B/A為0.740）。目前，B/A作為比值，不能在肝功能的報告單上單獨體現，因此我們建議對于新生兒高膽紅素血癥，特別是ABO-HDN的患兒，可以在肝功能的報告單上單獨列出B/A值以方便臨床醫生查看。

綜上所述，DAT以及B/A都可以作為ABO-HDN導致的嚴重高膽紅素血癥的預測因子，并且聯合檢測DAT和B/A可以提高預測價值。

利益沖突所以作者均聲明不存在利益沖突