肝素結合蛋白在鑒別診斷類風濕性關節炎合并細菌感染患者中的臨床價值*

宋波 黃猛 豐新倩 任守鳳 張樹超

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以持續性關節炎癥引起軟骨和骨骼損傷，最終導致全身并發癥為特征的慢性自身免疫性疾病[1]。相關流行病學調查研究顯示，RA全球患病率為0.5%～1%，我國大陸地區患病率為0.42%，男性患病率顯著低于女性，約為女性的1/4，總患病人群約500萬[2]。細胞因子拮抗劑廣泛應用于RA的治療并取得了顯著療效，但仍有發生感染等并發癥的局限性，這可能是RA自身的免疫調節作用或免疫抑制劑所致[3]。當前感染已是RA患者常見的死亡原因之一[4]?；顒悠赗A患者臨床表現與細菌感染類似，常伴有紅細胞沉降速率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）等炎癥標志物升高。然而，上述常規炎癥標志物對鑒別診斷RA合并細菌感染存在一定局限性，特異性較差[5]。傳統的微生物培養依然是細菌感染診斷的“金標準”，但耗時久、陽性率低[5]。因此，尋找早期、快速、敏感且特異的能用于鑒別診斷RA合并細菌感染的炎癥標志物非常必要。在診斷局部細菌性感染方面，血漿肝素結合蛋白（HBP）被證實優于臨床實驗室常用炎癥指標[6]。本研究旨在探討各組血漿HBP水平，為RA合并細菌感染患者的鑒別診斷提供依據，報道如下。

資料與方法

1臨床資料 采取前瞻性研究方法，選擇2021年7月～2022年2月淄博市第一醫院就診的122例RA患者，其中男性45例、女性77例，年齡36～90歲，平均年齡（60.6±11.07）歲。RA活動期組男性16例、女性23例，共39例，平均年齡（60±9.8）歲；RA疾病活動度[7]（DAS28）評分為輕度疾病活動7例，中度疾病活動21例，重度疾病活動11例。RA緩解期組男性13例、女性28例，共41例，平均年齡（55.1±11.2）歲。RA合并細菌感染患者男性16例、女性26例，共42例，平均年齡（66±9.3）歲；呼吸系統感染24例，尿路感染12例，皮膚感染2例，顱腦感染2例，菌血癥1例，關節感染1例。單純細菌感染組患者男性8例、女性15例，共23例，平均年齡（62.7±13.5）歲 。健康對照組均為本院健康體檢者，其中男性15例、女性45例，共60例，平均年齡（59.2±7.4）歲。5組研究對象的性別、年齡等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1RA患者的納入標準[8]：（1）所有患者診斷均符合美國風濕學會（ACR）和歐洲抗風濕聯盟（EULAR）2010修訂的RA分類標準；（2）單純細菌感染和RA合并感染患者依據細菌培養結果和臨床診斷，嚴格限定為細菌感染，伴有發熱且使用抗生素抗感染治療后效果明顯；（3）患者知情同意參加本研究。該研究經淄博市第一醫院倫理委員會批準（編號：YXLL2021072269）。

1.2RA患者的排除標準：（1）患者為孕婦或患有惡性腫瘤；（2）患者有重要臟器的功能受損；（3）患者患有其他免疫性疾??；（4）病史資料殘缺。

1.3健康對照組：從我院體檢者中抽取60名研究對象，性別、年齡與RA組相匹配。納入標準：（1）近2個月內無明顯感染病史；（2）無心腦血管、糖尿病、病毒性肝炎、高血脂、惡性腫瘤和腎病等慢性疾病。

2儀器與試劑 美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀AU5800、深圳邁瑞全自動血液分析儀CAL8000、意大利 Vital Diagnostics全自動血沉儀monitor 100。透射比濁法肝素結合蛋白檢測試劑（蘇州康和順醫療技術有限公司，試劑批號：HB2211001）、透射比濁法CRP檢測試劑（美國貝克曼庫爾特）、溶血劑和緩沖液（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）。

3方法

3.1用真空采血系統采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血3 mL于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管內，2 h內離心（2 000 r/min，10 min）分離出血漿，取上層血漿用安剖管分裝后于-80℃冰箱冷凍備用。使用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀AU5800檢測血漿HBP。

3.2真空采血系統采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血3 mL于促凝管內，2 h內離心（2 000 r/min，10 min）分離出血清。使用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀AU5800檢測血清CRP。

3.3用真空采血系統采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血2 mL加入EDTA-K2抗凝管內，混勻后使用深圳邁瑞全自動血液分析儀CAL8000測定WBC。

3.4采集患者治療前及抗菌治療1～2 w后靜脈血1.6 mL，加入血沉管內混勻后使用全自動血沉儀monitor100檢測ESR。

3.5RA疾病活動度（DAS28）的評價：基于RA患者28個關節的壓痛數、腫脹數、ESR、患者疼痛視覺模擬標尺法（VAS）。DAS28＜2.6為疾病緩解，2.6≤DAS28≤3.2為輕度疾病活動，3.2＜DAS28≤5.1為中度疾病活動，DAS28＞5.1為重度疾病活動。

4統計學處理 文中所有實驗數據均采用SPSS22.0分析處理，數據的正態性采用Shapiro-wilk法進行檢驗，正態分布的計量資料以均值±標準差（D）表示，以中位數（四分位數）[M（P25～P75]表示偏態分布的計量資料，用Kruskal-Wallis H檢驗分析多組間數據。治療前后數據采用Wilcoxon signed-rank檢驗。采用Spearman分析相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）并計算曲線下面積（AUC）、臨界值、敏感性和特異性。

結果

1單純細菌感染組、RA合并細菌感染組、RA活動期組、RA緩解期組和健康對照組結果分析 RA合并細菌感染組血漿HBP水平顯著高于RA活動期組（P＜0.01）、RA緩解期組（P＜0.01）和健康對照組（P＜0.01），與單純細菌感染組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。RA合并細菌感染組WBC高于RA活動期組（P＜0.01）、RA緩解期組（P＜0.01）和健康對照組（P＜0.01），與單純細菌感染組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。RA合并細菌感染組ESR水平高于RA活動期組（P＜0.01）、RA緩解期組（P＜0.01）和健康對照組（P＜0.01），與單純細菌感染組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。RA合并細菌感染組CRP水平高于RA活動期組（P＜0.01）、穩定期組（P＜0.01）和健康對照組（P＜0.01），與單純細菌感染組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單純細菌感染組和健康對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組HBP、WBC、ESR、CRP結果分析[M（P25～P75）]

2血漿HBP與WBC、ESR、CRP、DAS28的相關性分析 RA合并細菌感染組HBP水平與CRP呈正相關（r=0.332，P＜0.05），與ESR、WBC無相關性（P＞0.05）。RA活動期組HBP水平與CRP、DAS28呈正相關（r=0.582，P＜0.01；r=0.461，P＜0.05）,與ESR、WBC無相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 血漿HBP與CRP、WBC、ESR、DAS28相關性

3RA合并細菌感染組治療前后HBP、WBC、ESR、CRP結果分析 與治療前相比，25例RA合并細菌感染組患者經1～2 w抗菌藥物治療后血漿HBP、CRP、ESR水平均有所下降，差異有統計學意義（Z=-4.372，P＜0.001；Z=-4.372，P＜0.001；Z=-4.171，P＜0.001）；治療后WBC水平差異無統計學意義（Z＝-0.135，P=0.893）。見表3。

表3 細菌感染組治療前后HBP、CRP、WBC、ESR結果分析[M（P25～P75）]

4RA合并細菌感染組革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染HBP比較 RA合并革蘭陰性菌感染HBP水平為64.30 ng/mL（34.20～115.50）、革蘭陽性菌感染HBP水平為60.75 ng/mL（35.05～137.09），RA合并革蘭陰性菌感染與革蘭陽性菌感染HBP水平比較差異無統計學意義（Z＝-0.923，P＞0.05）。見表4。

5血漿HBP鑒別RA合并細菌感染和活動期的診斷價值 選擇約登指數為0.775時,血漿HBP水平24.55 ng/mL為最佳診斷臨界值，ROC曲線下面積為0.949，診斷RA合并細菌感染敏感性為92.9%，特異性為84.6%。HBP鑒別RA合并細菌感染的AUC顯著高于CRP、WBC、ESR，差異有統計學意義（Z=3.837，P=0.001；Z=5.662，P＜0.001；Z=4.127，P＜0.001）。見圖1，表4。

表4 RA合并細菌感染組革蘭陰陽性細菌HBP結果分析[M（P25～P75）]

圖1 血漿HBP鑒別診斷RA合并細菌感染和RA活動期的ROC曲線

討論

RA是一種慢性進行性炎癥性疾病，以滑膜炎、血管翳為病理基礎，表現為多關節的對稱性關節炎，可導致關節和關節周圍結構損傷以及全身炎癥[7]。感染是導致RA患者死亡的主要原因之一[4]。臨床實驗室常規炎癥指標如WBC、CRP、ESR在診斷感染方面并不特異，可被多種因素影響，機體受到刺激、損傷或炎癥后都可能升高。病原學的實驗室檢測如細菌培養、二代測序技術（NGS）存在耗時久、陽性率低、費用昂貴等局限性[10]。因此尋找能夠早期鑒別診斷RA合并細菌感染的炎癥標志物顯得尤為重要。

表5 HBP、CRP、WBC、ESR鑒別RA合并細菌感染和活動期的診斷價值

HBP是由多形核中性粒細胞分泌的陽離子抗菌蛋白，其可誘導血管滲漏，調節單核-巨噬細胞、相關炎癥反應以及細胞凋亡，在檢測細菌感染方面具有高靈敏度和特異性[11]。健康人體內HBP含量極低，一般不超過10 ng/mL，細菌感染后外周血HBP水平快速升高[12]。HUANG等[13]納入157名研究對象的研究表明HBP在重癥社區獲得性肺炎患兒中預測膿毒癥的AUC高于CRP，與CRP相比特異性和陽性預測值較好。KATSAROS等[14]研究表明HBP可作為早期診斷膿毒癥和早期死亡危險的一種炎癥標志物。局部細菌感染如顱內感染[15]、呼吸系統感染[16-17]、泌尿系統感染[18-19]、細菌性腹膜炎[20]、盆腔炎[21]等均可致HBP水平明顯升高，諸多研究證實其是診斷預測疾病進展、評估治療效果的良好炎癥標志物。

HBP有抗菌功能，對革蘭陰性菌和部分革蘭陽性菌有抗菌活性，細菌侵入機體后刺激中性粒細胞釋放HBP，導致其快速升高[12]。與其他炎癥標志物相比，HBP在檢測細菌感染方面具有高靈敏度和特異性[9]。本研究發現，RA合并細菌感染和單純細菌感染患者血漿HBP的表達水平與非細菌感染組相比顯著升高，差異均有統計學意義（P＜0.01），HBP的表達水平與細菌感染相關；RA合并細菌感染患者經1～2 w有效抗菌治療，HBP水平顯著下降，這表明HBP可用于RA合并細菌感染患者的診斷、療效監測及預后評估[22]。HBP可以識別RA合并細菌感染，但不能區分RA合并革蘭陰性菌感染與革蘭陽性菌感染，這一結果與前人研究一致[23-24]。

本研究中相關性分析表明，RA合并細菌感染患者血漿HBP與CRP呈正相關，這與KATSAROS等[14]的一項多中心急診科膿毒癥的早期診斷和預后研究報道一致。RA活動期血漿HBP與CRP、DAS28呈正相關，這可能與HBP可參與炎癥反應、誘導血管滲漏功能有關[6]，可為RA活動期炎癥反應的治療提供新思路。相關性分析提示血漿HBP水平與RA活動度及感染狀態有關，RA合并細菌感染組HBP水平顯著高于RA活動期組，可用于鑒別RA合并細菌感染和活動期。繪制HBP等指標的ROC曲線顯示，血漿HBP的AUC為0.949，顯著高于WBC、ESR、CRP；血漿HBP診斷RA合并細菌感染和RA活動期的最佳閾值為24.55 ng/mL，其診斷RA合并細菌感染敏感性為92.9%，特異性為84.6%。與實驗室常規檢測的傳統炎癥標志物如WBC、ESR、CRP等相比，HBP具有顯著優勢，可為RA合并細菌感染的早期診斷提供有力證據。

本研究另有諸多局限之處，如RA合并細菌感染及活動期患者發病病程對血漿HBP水平可能有一定影響，進一步的研究尚需證實血漿HBP水平與發病病程的相關性；RA患者長期使用糖皮質激素、細胞因子拮抗劑、免疫抑制劑等藥物，此類藥物對血漿HBP的影響尚不明確，需進一步進行大樣本量研究。本研究樣本量有限，期待后續能由多中心提供更大樣本量進行深入研究。

綜上所述，血漿HBP可作為RA合并細菌感染與RA活動期鑒別診斷的新型炎癥標志物，也可作為RA合并感染抗生素治療的療效評估依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突