病例報告的選題、撰寫和編輯技巧

官 鑫，張詩悅，李欣欣，陳思含，韓宏志，姜瑾秋，丁 筠

(1.吉林大學學報(醫學版)編輯部，吉林 長春 130021；吉林大學圖書館，吉林 長春 130012；3.吉林大學仿生工程學報編輯部，吉林 長春 130022)

病例報告是有關單個病例或者10例以下病例的詳盡臨床報告，是對罕見病、少見病進行臨床研究的主要形式。病例報告至今仍是研究臨床醫學重要方法之一，也是醫學論文的重要體裁之一；多種醫學期刊，如《新英格蘭醫學雜志》等均有病例報告欄目。人類新發生的疾病或臨床事件的首例報告在醫學領域具有重要參考價值[1]。

1 本刊近三年(2019年1月—2022年7月)病例報告概況

《吉林大學學報(醫學版)》近三年共發表病例報告文章80篇，其中64篇報告的病例數為1例(80.0%)，15篇報告的病例數大于1例(20.0%)，所占版面數多為4～5版，作者單位全部為醫院的臨床科室，所有病例報告均具有相關基金資助，病例報告中所附的圖片絕大部分為病理圖片(如免疫組織化學圖片)、患者患處實景圖、X射線和CT照片，上述圖片占圖片總數的98.0%。與論著類研究文章不同，23.75%的病例報告引用的參考文獻中包含書籍，81.25%的病例報告在6個月～1年內刊用?，F根據上述病例報告的概況總結、分析病例報告的選題、撰寫和編輯技巧。

2 病例報告的優缺點

2.1 病例報告對臨床科研的指導作用

病例報告可以及時、詳細地記錄患者的臨床表現、發病機制和診斷治療等方面的第一手臨床資料。許多疾病的首次認識都是通過病例報告的形式，如艾滋病和軍團病的首次報告都是以病例報告的形式呈現。也正是由于病例報告能詳細描述疾病的臨床經過和治療經過，因此有時可以闡明實驗室中尚不能證實的發病機制。作者可以在工作過程中直接接觸大量的臨床病例并隨時記錄病史，因此整理其中具有報告價值的少見病和多發病比較方便并且所需時間較短，且可以從資料的整理工作中總結、分析和提煉臨床研究假設，因此病例報告是作者應用的主要臨床研究方法及良好的寫作素材。

2.2 病例報告的局限性

由于病例報告的研究對象是高度選擇的，因此容易發生偏倚。病例報告不能估計疾病或臨床事件的發生頻數，也不能估計機遇的作用，因此有時報告兩個罕見臨床事件同時存在被認為有生物學意義，而實際上通常是機遇所致，因此對病例報告的結論要有正確的評價[2]。病例報告大多屬于描述性研究，基于臨床病例本身的治療轉歸進行敘述，因此研究設計不夠嚴密，也無規范的對照設計，對于臨床假設的論證強度較低。病例報告是對臨床診治經驗的總結性研究，可用于提出科研假設，但通常無法驗證科研假設。

3 病例報告的選題

一篇好的病例報告要選好選題的切入點。病例報告選題應該滿足三個基本需求點，即創新性、實用性和科學性[3]?？梢孕纬刹±龍蟾骖惖牟±哂腥缦绿卣鳎孩偃巳褐惺状伟l現的新病例，如非典、艾滋病或新型冠狀病毒感染等；②具有特殊表現的已知疾病的病例，如具有特殊的臨床癥狀、體征、影像學表現和實驗室檢查結果等；③兩種或兩種以上少見病并發于同一患者，或某種綜合征與某種少見癥狀并存于某一患者；④患者出現常規臨床經驗之處的臨床轉歸；⑤有些患者的臨床資料(臨床表現、影像學檢查及實驗檢查等)超出了的醫生或現有醫學知識范圍，不能對其進行歸類；或已知的治療方法未達到預期的效果。具有以上特征的病例可能就是罕見病例。病例報告的選題方式多樣：可以采用從學科空白中尋找選題、從行業應用中挖掘選題、從國外研究中探尋選題、分類法尋找選題等方式。

3.1 從學科空白中尋覓選題

醫學科學研究領域寬泛，目前還存在很多未知的空白和尚未解決的難題，因此從這個角度尋覓選題有很大的可研究范圍。①新學科理論建構。新建一個學科的理論，角度新穎，多由行業的專家來完成。②新事物導致新理論出現。如新的術式或者藥物的應用對該領域的治療產生了顛覆性的改變，或者用目前已有的方法，在前人研究的基礎上補充了新內容、新觀點，發現了新規律；對觀察方法和統計方法的改進，或在推理、邏輯思維、演繹和歸納等方法的改進，都適合構思一篇新的病例報告。③跨學科研究?！翱鐚W科”一詞最早在 20世紀 20年代美國紐約出現，其最初含義大致相當于“合作研究”。20世紀90年代以后，有學者開始用“跨學科”一詞代替“交叉科學”[4]?？鐚W科研究是近來科學方法討論的熱點之一?？鐚W科的目的主要在于通過超越以往分門別類的研究方式，實現對問題的整合性研究。目前國際上比較有前景的新興學科大多具有跨學科的性質。醫學學科的跨學科交叉研究范圍比較廣，如交叉生命科學、社會學、醫學哲學、仿生科學、生物醫學信號與圖像智能分析、等離子體醫學等，可研究的范圍較廣，可以從中探索選題。

3.2 從行業應用中挖掘選題

根據人們認識事物的規律，從現象到本質的全流程均可以進行選題的挖掘。從行業的現象入手，定位典型案例，再從中找到解決事物的新方法和新技術，成為寫作的主題。作者可以在平時的工作中多留心積累使用的新方法和新技術，將好的工作方式積累下來，反復驗證，多次成功之后進行總結、歸納和報道。

3.3 從國外的研究中探尋選題

多渠道關注國外傳媒、編輯出版的研究成果的介紹與評價；關注國外著名醫學期刊相關領域的研究方向及進展、思考最近研究的熱點難點，檢索相關文獻，結合自身研究，擬定具有自身特點的方向和論題，借鑒其主題和行文結構，從中汲取靈感[5]。

3.4 分類法尋找選題

在進行選題研究前，先確定研究領域，思考本領域的研究重點，從中挑選一個細小的研究點進行深入研究，可“小題大做”，亦可“小題細作”。深挖小細節，從中提取大的價值。

4 病例報告的撰寫要素

4.1 本刊病例報告的撰寫要素

大部分中文期刊的病例報告應至少包含病例報告和討論兩個部分。不同的期刊因受其辦刊宗旨、作者定位、讀者層次等因素的影響，對病例報告的要求亦不同，本刊對于病例報告要求包含以下要素：①中文題名、作者姓名、作者單位名稱；②中文摘要；③中文關鍵詞；④英文題名；⑤英文作者姓名、英文單位名稱；⑥英文摘要正文；⑦英文關鍵詞；⑧前言(引言)；⑨臨床資料；⑩討論和參考文獻。

臨床病例報告部分中應該重點介紹診斷患者的病史，包括主訴、現病史、既往史和家族史；相關的實驗室檢查，如心、肝、腎功能、血糖、血脂和各種酶類輔助檢查，如B超、CT、核磁共振等；特殊檢查，如內窺鏡、動靜脈血管造影；病理檢查包括活檢病理和免疫組織化學染色檢查等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性、各種懷疑或推測性語句。病例報告不僅應報道少見、罕見病例，且要結合文獻復習，因此討論內容要與病例資料緊密關聯，總結病例的特點，且結合國內外目前已發表的相關文獻報道，分析已報道病例的特點，突出該報道病例的不同之處，說明病例的罕見性和特殊性，闡明作者的觀點和治療方式的新穎之處，簡潔全面并具有邏輯性的討論內容是病例報告撰寫的核心要素之一。

4.2 國外期刊病例報告的撰寫要素

隨著對病例報告出版機會的需求不斷增加，到2015年年中，專注于病例報告的同行評議期刊數量已經超過160種，由78家出版商出版。針對病例報告的規范寫作和發表，2011—2013年，部分國際醫學小組制定了具有針對性的病例報告寫作指南，而由CARE(“CARE”是一個英文縮略語，由“case”的前2個字母以及“report”的前2個字母所組成)小組制定的CARE指南就是其中之一，CARE小組通過評估需求、文獻回顧和專家訪談以起草病例報告的清單項目，并在密歇根大學的會議上起草了基于共識的病例報告指南，于2013年公開發表。該指南成為國際病例報告文章寫作的重要指南，國內的黃文華等[6]翻譯并整理了CARE的清單項目見圖1。

圖1 CARE指南的清單項目描述

本文作者查閱了國際著名醫學期刊BMJ Case Reports對于病例報告的撰寫要求。BMJ Case Reports創刊于2008年，只發表病例報告，是發表病例報告期刊中的“王牌期刊”，其對于病例報告的要求有：提供重要的臨床經驗或教訓；能夠揭示某種疾病或某個不良反應可能的發病機制；可以從錯誤中吸取教訓，獲得學習的機會；常見疾病或損傷的罕見臨床表現；能夠揭露虛假傳聞；罕見??；新的疾??；新的診斷方法；新的治療手段；異常的疾??；意想不到的結果(陽性或陰性)，包括藥物不良反應；全球健康話題。

BMJ Case Reports目前提供2種病例報告寫作模板：一種適用于完整病例，需要涵蓋文題(不強制要求作者在文題中加入病例報告一詞)、研究背景(作者選擇該病例的原因及其有趣之處)、患者病例概況(包含臨床表現、病史、實驗室檢查及其指標、對臨床表現進行解讀、針對表現解析其對臨床決策的影響、如何進行診斷和鑒別診斷)、治療方法(包含藥物治療和非藥物治療)、患者的結局和隨訪結果、討論(針對本病例進行總結、強調病例的價值點和治療的經驗教訓)、學習要點(列出3～5個針對本病例的學習要點)、參考文獻、患者對診療體驗的評價(非必要項目)；另一種模板適用于圖片報告，包含非常簡單文字敘述輔以1或者2張典型圖片。

5 病例報告的常見問題和編輯加工對策

本文作者在實際工作中對病理報告來稿的問題總結如下，并提出相應的編輯加工對策。

5.1 缺乏創新性、先進性或合理性

大部分病例報告來稿被退稿的原因即是缺乏創新性、先進性或合理性。如來稿題目為“1例非霍奇金淋巴瘤合并人類冠狀病毒HKU1肺炎報告及文獻復習”，近年來有關非霍奇金淋巴瘤的文獻報道較多，關于人類冠狀病毒HKU1肺炎患者的報道也較多，治療方式常規，對于讀者已無新意和指導意義，且文字復制比為31.3%，故而編輯進行論文查新后作退稿處理。又如來稿題目為“肺良性轉移性平滑肌瘤1例報告及文獻復習”，文章第一作者的單位確為某某醫院核醫學科，并且無署名為呼吸內科單位的作者，不合常規，故作退稿處理。

5.2 缺乏科學性

來稿題目為“胰管結石患者行胰十二指腸切除術1例報告并文獻復習”，作者對該患者采用了胰十二指腸切除術式，但目前對于胰管結石患者的治療方式應為取石后行胰管空腸Roux-en-Y吻合術，因該術式的術后并發癥很少，對患者的創傷性更小，因此對于該文判定為缺乏科學性，作退稿處理。又如來稿題目為“伴發ESES現象演變的Jeavons綜合征1例報告并文獻復習”，該文回顧性分析1例兒童Jeavons綜合征患兒的臨床表現、腦電圖特點及治療效果等臨床資料。作者認為該例患兒臨床表現為眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發作。視頻腦電圖(VEEG)監測發作期腦電圖，為廣泛性棘慢波、多棘慢波、慢波陣發或后頭部為主廣泛性多棘波、多棘慢波陣發，具有合眼敏感；采用左乙拉西坦、丙戊酸鈉聯合拉莫三嗪治療，能夠有效控制發作。從而得出結論為Jeavons綜合征(JS)是一種特發性全面性癲癇綜合征，其出現ESES現象至今國內外未見報道，該病例中ESES出現時間尚短，目前無認知、言語損傷。但編輯經過文獻檢索可見：有關兒童Jeavons綜合征目前已有相關報道，且結合專家意見“兒童Jeavons綜合征患者的ESES現象只是視頻腦電圖的一種表現，不能作為Jeavons綜合征的一種特殊表現，故其結論并不確切，缺乏科學性”，作退稿處理。因此編輯遇到文中描述為“國內外未見報道”相關字樣時，一定要謹慎審閱，如果作者認為是國內外的首例報道，應要求作者提供查新報告的證據且編輯應自行核實。

5.3 圖片處理不當

來稿“口腔頜面部狗咬傷的一期縫合與延期縫合的療效對比”文中的圖片未經過合適的處理，未遮擋患者的眼睛等隱私部位，經過與作者溝通，對圖片進行了適當裁剪，修飾掉了患者的隱私部位，在保證圖片效果的同時，也保護了患者的隱私。

5.4 其他常見情況

病例報告中還經常會出現遺漏了重要的臨床資料、缺乏相關病史、缺乏診斷與鑒別診斷的手段、患者的癥狀描述混亂或者前后不一、病例圖片清晰度不夠、與診斷疾病無關的查體項目羅列過多、實驗室檢查指標不全面、書籍類參考文獻的引用不規范等問題。這需要編輯在工作中以專業、耐心的態度對待每篇病例報告，逐條核對每項內容，規范每項內容的陳述。書籍的文獻著錄的錯誤率通常比期刊文獻高，編輯在處理時更應仔細對待。三審通過的稿件內容也可能存在問題，不可大意，對存疑之處應積極請教相關專家和主編，做好學術期刊的“守門人”。

6 病例報告出現差錯的原因分析及對策

病例報告出現差錯的主因在于作者對于學科的最新動態掌握不足、撰寫論文的能力不足、臨床診治經驗不足等，這都會使病例報告的呈現不完美。當然，通信作者和審稿專家的把關作用也至關重要。因此建議醫學院校應加強對于論文撰寫能力的培養以及醫學倫理學專業的教育，提高醫學學生的專業技能和寫作技能，鼓勵其勤寫多練，不斷積累，逐漸提高自己的撰稿能力[7]。

綜上所述，病例報告在醫學科學研究中有著不可忽視的作用，作者可以在日常工作中善于發現少見、罕見病例，注意積累素材，從中提煉具有臨床指導意義的病例報告選題，科學地進行總結并加以報道。由于病例報告可以對患者醫治提供重要的參考價值，因此其編輯加工尤為重要，審稿階段應該嚴格把握病例報告的創新性、實用性和科學性，編輯加工階段更應審慎核對文中的各項內容[8]，同時應尊重作者的學術觀點和勞動，不隨意刪改原稿，應經作者校對定稿后給予發表。期刊編輯應重視病例報告的編輯加工，這對提高期刊質量、培養優質作者、擴大作者群、增加期刊的可讀性均具有重要意義。