經心外膜途徑植入Medtronic3830電極導線起搏一例*

宋衛鋒 范麗勇 陳珂 馬繼芳 臧小彪 王現青

患者女性,23歲,因“起搏器植入術后14年,突發暈厥2 h”急診120轉運至本院。入院后心電圖顯示為三度房室傳導阻滯(AVB),心室率55 次/分(圖1;臨時起搏器保護中)?；颊呋A心臟疾病為先天性心臟病,巨大室間隔缺損,右室發育不良,三尖瓣重度關閉不全。手術史:患者3歲時在鄭州某醫院行第一次外科開胸室間隔修補術;9歲時發現心房撲動(簡稱房撲),三度AVB,在北京某醫院行房撲射頻消融,并植入心內膜雙腔起搏器;10歲在北京某醫院第二次外科開胸行三尖瓣成型手術及Glenn手術;15 歲原心內膜雙腔起搏器電池耗竭,在當地醫院行起搏器更換術;18歲原心內膜雙腔起搏器電極起搏不良,在北京某醫院行美國Medtronic公司的縫合式電極Capsure Epi-4965心外膜途徑起搏電極植入。入院后胸片顯示:心影明顯增大(圖2A),心臟彩超:左房內徑39 mm;左室內徑54 mm;射血分數0.32;二尖瓣中度返流;三尖瓣重度返流(返流面積21 cm2);肺動脈中度高壓(52 mm Hg)。

圖1 入院時心電圖

入院后行起搏器程控,顯示原心外膜電極閾值過高,起搏不良,提示原心外膜起搏導線脫位。首先選擇行無導線起搏器植入術,但術中無導線起搏器植入過程中盡管術中反復多次嘗試,無導線起搏器仍無理想釋放位置,無導線起搏器植入未成功。

心內科心外科聯合會診討論后,建議通過微創小切口用3830電極代替傳統心外膜電極植入到患者左室肌層?；颊咴谌橄滦行耐饽て鸩髦踩胄g。采用左側腋下小切口(左側第五肋間)入路,至心包后將心包懸吊,術中充分暴露房室溝及左室側后壁,剔除部分覆蓋在心外膜的脂肪組織,將Medtronic3830電極緩緩擰入在左室肌層(圖2B),測量參數滿意;之后同樣方法擰入另外一根Medtronic3830電極緩緩擰入至左室肌層,測量參數滿意(電極1:感知8.0 m V,閾值0.8 V,阻抗620Ω;電極2:感知7.5 m V,閾值0.8 V,阻抗680Ω)。將心外膜電極縫合固定,在肋下與原起搏器囊袋間做一皮下隧道,沿隧道將電極拉至原囊袋,連接電極與起搏器,縫合囊袋,肋下切口亦逐層關胸。術后隨訪3個月,起搏位置穩定可靠,參數良好(電極1:感知8.5 m V,閾值0.7 V,阻抗580Ω;電極2:感知7.6 m V,閾值0.8 V,阻抗640Ω)。心電圖見圖3。

圖2 入院時胸部X 線及術中所見

圖3 心外膜起搏器植入后心電圖

討論該患者既往曾行外科Glenn手術,即上腔靜脈與肺動脈吻合術,從而使上腔靜脈的血液不經過右心房而直接回流至肺,再在肺內進行氧合。且術前造影顯示鎖骨下靜脈閉塞,已無法再次行傳統心內膜電極植入。無導線起搏器具有創傷小、體積小、沒有導線并發癥等優勢,特別適用于無理想靜脈通路,有美容需求的患者[1]。盡管文獻報道無導線起搏器植入成功率高達99.2%[1],但該病例術中反復多次嘗試,無導線起搏器仍無理想釋放位置,植入未成功?？紤]原因與患者基礎疾病為巨大室間隔缺損、已行外科修補術,右室發育不良,右室肌小梁萎縮,心內膜光滑有關,也可能與術者手術經驗有關?；颊呖蛇x擇的起搏器植入方案僅有通過心外膜途徑植入,但患者5年前已行傳統心外膜被動起搏電極植入,起搏電極脫位。

目前,心外膜電極植入在我國應用尚未普及,多為心內膜起搏器植入失敗后的替代方案,且植入人群多為兒童患者。傳統的心外膜被動電極因為起搏閾值較高容易導致起搏器電池較早耗竭。而新型激素電極可減輕局部炎性組織反應,在短期和長期均能維持更低的閾值,可延長起搏器壽命[2]。目前已在國內應用的心外膜起搏電極有2 種:美國Medtronic公司的縫合式電極Capsure Epi-4965 和St.jude公司的擰入式電極511211。在臨床工作當中,可用的種類型號均較少,擰入式電極不易獲得,臨床應用受限,不利于心外膜起搏電極臨床應用的開展普及。

心內膜起搏導線Medtronic3830 電極為目前全球最細的主動固定電極,直徑為4.1Fr,比傳統電極體積減少一半,為實芯,無中心腔,抗牽拉性更好,減少了電極斷裂的風險[3]。經心外膜途徑應用Medtronic3830 電極相比傳統的心外膜被動電極,能夠獲得更低的閾值,可延長起搏器壽命。該病例術中通過微創小切口用3830電極代替傳統心外膜電極植入到患者左室肌層,術中及術后3個月短期隨訪,起搏位置穩定可靠,參數良好,其長期效果需要進一步隨訪觀察。