單獨應用濃縮生長因子在行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術中的臨床效果

許香娜 何添榮 陳希楠 林毅

福建省立醫院口腔種植中心，福建福州 350001

上頜后牙缺失后，由于上頜竇的存在，常使缺牙區剩余骨高度不足，無法進行常規種植體植入術。臨床上，上頜后牙缺牙區骨量不足時，若無明顯的牙槽嵴頂骨吸收，通常采用經牙槽嵴頂上頜竇底提升術（內提升術）或者經側壁開窗上頜竇底提升術（外提升術）來解決。與經側壁開窗上頜竇底提升術相比，經牙槽嵴頂入路具有手術創傷小、治療周期短、治療費用低等特點，更易被患者所接受[1]。

在上頜竇底提升術中，為了獲得更好的成骨效果，常在上頜竇黏膜下植入生物學材料。濃縮生長因子（concentrate growth factors，CGF）是第三代血小板濃縮物，以致密的纖維蛋白網為支架，富含CD34+細胞，能緩慢釋放生長因子，促進組織新生，被廣泛應用于臨床中。本研究在行經牙槽嵴頂的上頜竇底提升術中單獨應用CGF 作為竇底填充材料，同期植入種植體，觀察其短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年5 月就診于福建省立醫院口腔種植中心，上頜后牙缺失且剩余骨高度不足，需行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術后同期植入種植體的37 例患者（47 個種植位點）作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組（種植位點23 個，患者20例）和對照組（種植位點24 個，患者17 例）。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究方案已獲得福建省立醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：K2019-12-036），所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①上頜后牙缺失，缺牙時間≥3 個月；②術前錐形束CT 示缺牙區水平向骨量充足，剩余牙槽嵴高度≥3 mm；③缺牙區上頜竇底骨板連續，上頜竇內無明顯病變；④口腔衛生狀況良好，依從性好。排除標準：①口腔衛生差，重度牙周炎患者；②患有全身系統性疾病者。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 CGF 制備 術前10 min 抽取18 ml 靜脈血于兩個未添加抗凝劑、內壁粗糙的試管內，每個試管9 ml，對稱放置于Medifuge 200 離心系統（意大利Silfradent公司，型號：MF 200）內，注意過程中不能搖晃試管以免紅細胞破裂發生凝血。啟動離心系統變速離心13 min（離心半徑17.5 cm，2 700 r/min 離心2 min，2 400 r/min離心4 min，2 700 r/min 離心4 min，3 000 r/min 離心3 min）后見試管內成分分為三層，上層清液為血漿層，中間層為CGF 層，下層為紅細胞層。取出膠凍狀的中間層和下層，于黃白交界處下3 mm 處剪去紅細胞層，余下的壓制成膜，即為CGF 膜。

1.2.2 手術過程 患者仰臥位，常規消毒鋪巾。4%鹽酸阿替卡因（法國必蘭公司，產品批號：Q-75，規格：1.7 ml/支）行局部浸潤麻醉后，于嵴頂切開翻瓣，暴露術區，平整骨面后球鉆定點，先鋒鉆定深，擴孔鉆逐級預備種植窩至距竇底骨板約1 mm 處，用不同直徑的骨擠壓成型器輕輕敲擊骨板形成骨折，并將其輕輕推入上頜竇內，鼓氣試驗法檢查上頜竇黏膜完整性。試驗組將壓制好的CGF 膜由牙槽嵴頂入路植入上頜竇底黏膜下，對照組則植入Bio-oss 骨粉（瑞士Geistlich公司，產品批號：81900905，規格：0.25 g/瓶），并用骨擠壓成型器提升至預設的高度，最后植入種植體，埋入式愈合。術后拍攝CBCT，常規醫囑，口服抗生素，7～10 d 后拆線。4～6 個月后行種植體上部結構修復。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 術后反應及并發癥 觀察患者術后即刻及術后7 d 復診時是否存在上頜竇黏膜穿孔或者急性上頜竇炎。

1.3.2 種植體存留率 參照Cochran等[2]于2002 年提出的標準：種植體無松動，X 線示種植體周圍無透射影；種植體無疼痛，麻木等主觀不適癥狀；無反復發作的種植體周圍感染。

1.3.3 影像學評估 患者分別于術前、術后即刻、術后6、12 個月拍攝CBCT，并由同一位操作者測量植體的頰側、腭側、近中及遠中四個位點的骨高度值。術前資料預先在軟件上與術后資料擬合后，測量植體植入位點頰側、腭側、近中、遠中的骨高度值。以四個位點所測得的骨高度平均值作為該牙位的剩余骨高度（residual bone height，RBH）或種植體周圍骨高度（peri-implant bone height，IBH）；以術后即刻與術前所測得的高度差為提升高度；以術后6、12 個月與術前所測得的高度差為竇內骨增量。將試驗組與對照組按照提升高度各分為三組：1 組（＜3 mm）、2 組（3～4 mm）和3 組（＞4 mm），觀察提升高度對竇內骨增量的影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床隨訪情況

試驗組1 例術后即刻錐形束CT 示竇內有液平面形成，但術后6 個月錐形束CT 示液平面消失，竇底黏膜未見明顯增厚。對照組有1 例因咬硬物致術后6 周骨結合失敗，取出植體并于3 個月后重新種植。其他患者在術后即刻及術后7 d 復診時均無上頜竇黏膜穿孔和急性上頜竇炎癥反應。術后6、12 個月隨訪時均未見明顯不適。

2.2 兩組患者的種植體存留率

試驗組共植入23 枚種植體，均完成骨結合，且符合Cochran等[2]提出的種植體存留標準，種植體存留率為100%。對照組共植入24 枚植體，有1 枚植體松動，骨結合失敗，其他23 枚植體均符合種植體存留標準，種植體存留率為95.8%。

2.3 兩組患者影像學資料的比較

2.3.1 兩組患者種植體周圍骨高度的比較 試驗組患者術前剩余骨高度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，在對兩組患者術后即刻、術后6、12 個月所測得的數據進行重復測量方差分析時，應用協方差分析控制術前資料的差異。重復測量方差分析中，Mauchly 球形檢驗結果Mauchly's W=0.013，P＜0.001，不符合球形檢驗，以多變量檢驗結果為準。重復測量方差分析結果顯示：組別與測量時間的交互效應不顯著（F=0.064，P=0.938），試驗組和對照組在術后即刻、術后6、12 個月所獲得的種植體周圍骨高度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點IBH 的比較（mm，）

表2 兩組患者不同時間點IBH 的比較（mm，）

注 a：獨立樣本t 檢驗；b：協方差分析；RBH：剩余骨高度；IBH：種植體周圍骨高度

2.3.2 不同提升高度組間的竇內骨增量的比較 試驗組和對照組按提升高度分組。單因素方差分析結果提示，試驗組術后6、12 個月不同竇底提升高度組間的竇內骨增量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組術后6、12 個月不同竇底提升高度組間的竇內骨增量比較，1 組和2 組間差異無統計學意義（P＞0.05）；3 組竇內骨增量高于1 組和2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組和試驗組不同提升高度組內術后6個月和術后12 個月竇內骨增量比較，1 組間差異無統計學意義（P＞0.05），2 組和3 組間術后12 個月竇內骨增量低于術后6 個月竇內骨增量，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同提升高度組間的竇內骨增量的比較（mm，）

表3 不同提升高度組間的竇內骨增量的比較（mm，）

注 與3 組比較，aP＜0.05

3 討論

上頜后牙缺失后，若由于上頜竇底位置過低或上頜竇氣化等因素，導致缺牙區剩余骨高度不足，通常采用上頜竇底提升術來提升竇底骨板和黏膜，形成成骨空間，以獲得竇內成骨，增加種植體周圍骨量。與經側壁開窗的上頜竇底提升術相比，經牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升術由于其創傷小，術后反應輕，患者接受度高等特點，自1994 年由Summers[3]提出后便得到臨床醫生的廣泛應用。

經牙槽嵴頂上頜竇底提升術后植入的種植體能夠支撐黏膜，并在黏膜下方形成成骨空間，同時，上頜竇黏膜細胞能誘導和表達多種骨形成因子[4]，具有一定的成骨能力，因此該術式可以促進新骨形成。對于提升時是否需要在上頜竇底植入骨移植材料則存在爭議。Pjetursson等[5]認為當上頜竇底相對平坦時行經牙槽嵴頂的上頜竇底提升術，植骨與不植骨的成功率沒有明顯區別。李蓬等[6]通過三維影像數字化測量也證實不植骨可以獲得竇內新骨形成，促進骨整合。而Nedir等[7]的一項長達5 年的隨機對照研究結果則提示，未植入骨替代材料的實驗組竇內成骨量為（3.8±1.0）mm，顯著低于植骨對照組的（4.8±1.2）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）。盡管植骨與不植骨均能獲得可預期效果，但由于骨移植材料能夠有效維持空間，具有骨傳導性，獲得更多新骨形成[8]，因此本研究在竇底黏膜下植入骨粉作為陽性對照，以評估CGF的成骨作用。

除了低替代率的骨移植材料，學者們也嘗試在竇底植入其他的生物學材料，亦能獲得一定的效果[9-11]。CGF 是第三代血小板濃縮物，由自體靜脈血經過變速離心獲得。與其他血小板濃縮物相比，CGF 具有更致密的纖維蛋白網狀結構和更高濃度的生長因子。它以纖維蛋白網為支架，白細胞、血小板和CD34+細胞等黏附在其表面及內部，能夠緩慢釋放生長因子，抗感染，促進組織新生和再血管化，具有良好的生物相容性和骨誘導性[12-13]。近年來CGF 逐漸被應用到口腔種植領域中。Sohn等[14]在經側壁開窗的上頜竇底提升術中單獨植入CGF 凝膠，同期植入植體，平均負載10個月后觀察到上頜竇內有新骨形成，種植體存留率為98.3%。而Chen等[15]在剩余骨高度為2～4 mm 的16 位患者中，行經牙槽嵴頂上頜竇底提升術時將CGF 植入竇底，并行種植體植入術，在平均19.88 個月的隨訪中，種植體存留率為100%，術后6～12 個月骨改建趨于穩定。因此，CGF 可以作為填充材料被植入上頜竇黏膜下。

本研究以植入Bio-oss 骨粉為陽性對照，植入CGF 為試驗組行經牙槽嵴頂的上頜竇底提升術，在為期12 個月的隨訪中，僅有1 枚植體脫落，存留率為97.9%。試驗組有1 例患者術后即刻CBCT 中可見液平面，懷疑上頜竇黏膜穿孔。但在術后6 個月時穿孔處已自行愈合，這可能與CGF 能促進細胞增殖和血管化，有助于創口的閉合和黏膜的修復有關[16]。

在術前資料的比較中，試驗組剩余牙槽嵴高度為（6.19±1.00）mm，高于對照組的（5.52±1.03）mm，差異有統計學意義（P＜0.05），因此為了使后續的比較更為合理，本研究采用協方差分析來控制該差異。在隨訪資料的重復測量方差分析中，測量時間點的主效應顯著（P＜0.001），說明在術后的3 個測量時間點，試驗組和對照組種植體周圍骨高度增加明顯，在上頜竇底植入CGF 和植入骨替代材料，均能獲得良好的成骨效果。而組別和測量時間點的交互效應不顯著（P＞0.05），則提示植入兩種材料所獲得的成骨效果差異無統計學意義。進一步分析其交互作用，在術后即刻、術后6、12 個月3 個測量時間點，試驗組和對照組的種植體周圍骨高度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，與術后即刻到術后6 個月這一時間段相比，試驗組和對照組在術后6～12 個月種植體周圍骨高度變化減小，說明在這一時間段骨改建趨于穩定。

依據提升高度進行分組時，試驗組術后6、12 個月竇內骨增量的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組中，3 組（提升高度＞4 mm）竇內骨增量高于1 組（＜3 mm）和2 組（3～4 mm），竇內骨增量隨著提升高度的增加而顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果可能與植入竇底材料的降解有關。對照組植入的Bio-oss 骨粉為低替代率骨移植材料，能夠很好地維持成骨空間，不會隨時間的推移產生明顯的塌陷。而試驗組植入的CGF 膜為可降解的生物膜。有研究[17]顯示CGF 的生長因子釋放主要在植入后28 d 內完成；另一項研究[18]指出CGF 在體外能緩釋生長因子至第33 天，體內則于第5 周完全降解。與Bio-oss 骨粉相比，CGF 的降解速度較快，空間維持作用較小，其降解后主要依靠植體支撐竇底黏膜，因而盡管術后即刻提升高度不同，但能維持此高度的時間較短，不同提升高度的成骨空間差異較小，所以竇內骨增量差異不明顯。

綜上所述，CGF 能緩慢釋放生長因子，促進組織新生，具有骨誘導性。又因其來源于自身靜脈血，組織相容性良好，因此能被應用于上頜竇底提升術中。本研究在行經牙槽嵴頂的上頜竇底提升術中植入CGF，獲得了較好的成骨效果，但由于隨訪時間較短，其遠期作用仍有待進一步觀察。