湖南省護理管理者對開業護士培養與執業期望調查

李春燕，許景燦，岳麗青，戴旻暉

開業護士(Nurse Practitioner，NP)作為高級實踐注冊護士常見的角色實踐類型，起源于20世紀60年代初的美國，經過近60年的發展，目前已遍布全球40多個國家和地區[1-2]。開業護士是節約醫療成本和改善衛生保健服務的橋梁，其角色發展對患者、家庭、社區、醫護團隊及醫療衛生事業的價值與意義備受肯定[1-6]。因此，開展具有中國特色的開業護士培訓與實踐，可能成為緩解衛生服務供需失衡，推動護理高質量發展，全面推進健康中國建設的潛在有效解決方案[7]。目前，我國開業護士尚處于探索階段。國內已有少數學者開始探討開業護士，但多聚焦于角色綜述、認知與態度調研[5]，關于開業護士培養與實踐層面的研究較少[8]；雖有院校率先啟動開業護士培養[9-10]及臨床實踐[11]試點項目，但尚未形成統一、系統的開業護士培養、認證與實踐框架。開業護士教育是其執業的基礎，建立健全適合我國國情、統一規范的開業護士培養、認證體系與執業標準是其角色在國內良性、健康、可持續發展的重要保障。護理管理者作為醫院整體質量、管理和人才培養的參與者、決策者和執行者，是推進開業護士培養與實踐的中堅力量。因此，本課題組調查湖南省各級醫院護理管理者對開業護士培養、認證及執業期望，為我國開業護士的培養和實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 便利選取湖南省14個市州的一級、二級、三級醫院護理管理者作為調查對象。納入標準：①工作年限>10年；②從事臨床護理管理工作>5年；③大專及以上學歷；④主管護師及以上職稱；⑤對開業護士有一定了解；⑤知情同意且自愿參與本調查。排除標準：因外出進修、休產假或病假等當前不在崗者。本研究已通過中南大學湘雅醫院倫理委員會審批(202107120)。

1.2方法

1.2.1調查工具 課題組在參考國內外相關文獻基礎上，自行編制開業護士培養與執業期望問卷初稿及專家函詢問卷。邀請三甲醫院臨床護理、護理管理及臨床醫學領域，985院校護理教育及公共衛生管理領域10名專家(碩士及以上學歷；副高及以上職稱；從事相關領域工作≥10年；對本研究積極性高，愿意參與)行2輪函詢修定問卷初稿。2輪函詢專家積極系數均為100%，專家肯德爾和諧系數分別為0.315、0.468(均P<0.001)，專家判斷系數分別為0.929、0.925，專家權威系數均為0.827。選取湖南省不同醫院等級的20名護理管理者進行預調查，管理層級涵蓋護理副院長、護理部主任、科護士長和護士長，修訂形成問卷終稿，測評問卷填寫時間為5～15 min。該問卷共包含3個部分：①一般人口學資料。包括性別、年齡、所在市/自治州、醫院等級、工作年限、最高學歷、職稱、職務、是否出診?？谱o理門診等15個條目。②開業護士培養與認證期望。包括開業護士的核心能力要求；準入學歷、職稱、工作經歷、教育途徑、教育課程；認證機構；是否需要定期認證、延續認證時間等條目。③開業護士執業期望。包括執業內容及形式、處方形式、適合率先執業的醫療機構及領域等條目。題目類型：應具備的基礎工作年限為填空題，教育課程、執業內容和執業領域為多選題，其余均為單選題。用正式問卷對80名湖南省護理管理者進行預調查，有效問卷78份，有效率97.5%，問卷的 Cronbach′s α系數為0.806。初測2周后，選取25名護理管理者進行問卷重測，有效問卷25份，有效率100%，重測信度為0.809。邀請5名專家對問卷內容相關性進行評價，其中3名為函詢專家，年齡(46.85±2.37)歲，工作年限(24.73±4.54)年，測試問卷內容效度指數為0.831。問卷開放性條目的選項后都有“其他(請注明)”選項以保證調查的全面性。

1.2.2調查方法 使用問卷星進行資料收集。本研究在獲取相關衛生行政部門的支持下進行線上問卷發放，通過微信向各市州護理管理群推送問卷鏈接，并轉發到相應市州醫院護理管理者進行調查。問卷鏈接包括開業護士概念、發展背景、調查目的與意義、填寫說明等內容，調查對象知情同意后自行填寫。問卷采用匿名方式，并利用問卷星功能設置必答題、限制選項和限填范圍，以保證填寫的完整性，且相同IP地址只能作答1次。課題組成員通過微信或電話及時解答調研過程中的疑問，保障填寫質量。數據整理時，剔除問卷所有問題均選同一選項或答案邏輯混亂的無效問卷。3月18～30日，共收集問卷2 005份，剔除填寫時間<3 min問卷6份、無效問卷3份，有效問卷1 996份，有效率99.55%。問卷填寫時間為(9.18±4.54)min。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數據統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料以頻數和百分比描述。

2 結果

2.1調查對象一般資料 參與調查的1 996名護理管理者分布于湖南省的14個市州，其中人數居前5位的地區分別為長沙市324人(16.23%)、衡陽市220人(11.02%)、邵陽市203人(10.17%)、懷化市177人(8.87%)和岳陽市172人(8.62%)。女1 984人，男12人；年齡30～67(39.92±6.68)歲。醫院級別：三級醫院1 007人，二級醫院939人，一級醫院50人。工作年限：11～年161人，16～20年333人，>20年1 502人。從事護理管理工作年限：6～年794人，11～15年665人，>16年537人。職稱：主管護師876人，副主任護師988人，主任護師132人。學歷：大專403人，本科1 488人，碩士及以上105人。職務：護士長1 333人，科護士長279人，護理部主任356人，護理分管院長28人。護理管理者中267人(13.38%)出診?？谱o理門診。

2.2湖南省護理管理者對我國開業護士培養與認證期望

2.2.1核心能力要求 開業護士應具備的9個領域核心能力中[6]，管理者認為最重要的前3項能力依次為獨立實踐能力1 903人(95.34%)、臨床質控能力1 561人(78.21%)和臨床研究能力1 374人(68.84%)；選擇率低于30.00%的為政策分析能力526人(26.35%)和倫理決策能力507人(25.40%)。其他核心能力的選擇為衛生服務系統優化能力1 169人(58.57%)、信息技術應用能力1 166人(58.42%)、科學素養950人(47.60%)及領導力823人(41.23%)。

2.2.2培養與認證期望 見表1。

表1 湖南省護理管理者對開業護士培養與認證期望(n=1996)

2.3湖南省護理管理者對開業護士執業期望 見表2。

表2 湖南省護理管理者對開業護士執業期望(n=1996)

3 討論

3.1湖南省護理管理者對我國發展開業護士的的培養與認證期望

3.1.1核心能力期望 為指導和規范開業護士教育項目，美國的全國開業護士組織提出開業護士執業應具備9個領域核心能力。本調查顯示，湖南省護理管理者認為臨床實踐領域的獨立實踐能力(95.34%)和臨床質控能力(78.21%)是開業護士最重要的核心能力，與國內外學者研究結果相契合[12-13]。開業護士作為高級護理人才，最核心、最主要的工作是在臨床實踐中為患者提供直接的衛生保健服務[14]，獨立實踐也是其區別于其他護士角色的重要特征；其次為臨床科研能力(68.84%)，表明調查對象普遍認可護理科研是指導臨床實踐、提高照護質量及推動學科發展的重要途徑。倫理決策能力和政策分析能力是開業護士執業不可或缺的部分，但不到30.00%的調查對象認可其重要性。為維護和促進健康，開業護士執業時需將倫理原則納入臨床決策，并評估倫理后果。政策分析能力則可幫助開業護士保障各主體合法權益，促進政策優化，推動建設公平、健康的執業環境。因此，護理管理者在培養開業護士時，除注重其關鍵核心能力培養外，還應積極關注其他能力如倫理決策能力和政策分析能力的全面培養，確保其核心能力符合高級臨床護理實踐需求。

3.1.2培養期望 本研究中，66.18%的護理管理者贊同開業護士培養可采用研究生學位教育與開業護士專項教育項目兩種途徑，開業護士申請者的準入標準應為本科學歷(74.90%)、中級職稱(67.18%)、具有5～10年全科護理經驗(78.96%)和5～10年?？婆R床實踐經驗(76.40%)，與國內學者關于我國發展開業護士的資質探討[14-15]及開業護士實踐探索相似[10-11]。國外開業護士的準入標準更為嚴格，要求具有碩士或博士學歷[6]。臨床實踐經歷方面，美國和澳大利亞需要至少1年的臨床經驗，英國要求3年以上，日本則為5年及以上[14]。我國護理高層次教育起步相對較晚，與西方發達國家護士層次結構存一定差距。結合本調查結果，建議我國現階段可適當放寬學歷準入條件至本科，而在臨床實踐經驗方面可提高要求，從具有較為豐富的全科和?？谱o理經驗的護士中遴選開業護士培養人選，并可嘗試推行研究生學位教育和兼顧學歷、臨床經驗的開業護士專項教育項目培養雙軌制。

3.1.3認證期望 開業護士認證方面，44.94%的調查對象認同由國家級衛生行政部門統一進行資格認證，同時87.88%支持延續認證，49.14%建議周期為5年。資格認證和再認證是保障護理人才培養體系科學性、規范性和完整性的重要舉措。所有開業護士都需獲得行業的認證批準，但目前各國關于開業護士認證的機構和延續認證時間尚有不同，如在美國開業護士資格認證機構或組織需經由國家護理委員會認可，且各資格認證機構可認證的開業護士種類不一樣，延續認證時間從每年到每5年不等[6]；英國由護士和助產士協會統一管理，每3年需重新注冊護士資格和每5年重新注冊處方資格等[16]。因此在借鑒他國開業護士培養管理成熟經驗的基礎上，應注重以社會需求為基準，將開業護士資格認證納入國家醫務人員的職業資格許可或國家衛生行政部門認證及監管中[11]，以助力我國開業護士有序發展。

3.2湖南省護理管理者對我國開業護士的執業期望

3.2.1執業內容期望 本研究顯示，對于業界開業護士集中在8個方面的執業內容，湖南省護理管理者均普遍認可，但相較于疾病預防和健康促進范疇的執業內容，疾病診斷、治療和涉及科研、教育、專業引導等促進職業發展的執業內容認可度相對較低，與國內外科護士、ICU醫護人員對高級實踐護士工作內容的認可度或期望類似[17]?？赡芘c以下三方面原因有關：①開業護士在我國屬于正在發展中的新興護理角色，大部分醫護人員及管理者對其角色職能、工作范疇、法律法規等問題尚未有清晰明確的認識。②在國內現有發展階段和法律環境下，推動開業護士在疾病診斷、治療方面的工作內容在國家政策、行業支持、自身知識和能力儲備、患者接受度等多層面尚存障礙。③護理管理者未完全意識到開業護士在促進職業發展范疇的工作內容對指導臨床實踐、提升護理質量、穩定開業護士隊伍等多方面的積極意義。

3.2.2執業形式、醫療機構及執業領域期望 本研究中68.44%的研究對象認可現階段我國開業護士執業的最佳形式是完全獨立執業，但國內其他學者更傾向于開業護士與醫生合作，在醫生的督導下執業[6]，可能與本研究中護理管理者認為開業護士工作內容主要集中在疾病預防和健康促進領域有關。57.87%湖南省護理管理者選擇三級醫院作為我國開業護士率先執業的醫療機構，與我國試點開業護士實踐的醫院等級相符合[10-11]，而美國等發達國家大部分開業護士選擇在初級衛生保健領域執業[6]。分析原因可能為：①現階段我國三級醫院門急診流量大，臨床需求迫切。②三級醫院護士隊伍中高學歷、高職稱比例高，擁有更高的職業素養和專業技能，符合開業護士培養和崗位準入標準的儲備人才更多。③三級醫院護士對開業護士的認知度高，發展意愿強烈。④由三級醫院率先試點開業護士執業，再推廣下沉至基層醫療衛生機構可提高公眾及醫療團隊成員對開業護士的接受度，或是推動開業護士發展的有效途徑之一[18-19]。護理管理者認為，結合群眾健康需求和醫療護理資源布局，建議可率先在三級醫院的慢性病管理和老年護理領域試點開業護士執業，以點成線，以線帶面，切實發揮大型醫院優質護理資源的引領帶動作用，然后再推動高層次護理人才下沉或輸出到社區等基層衛生服務機構以充實初級衛生保健力量，協同推進護士執業穩步發展。

3.2.3處方形式期望 在處方形式方面，湖南省護理管理者認為，開業護士最合適的處方形式是協議處方(42.38%)，即在醫生提前授權并簽署協議的前提下，開業護士可以根據患者具體情況開具規定范圍內的處方?！段覈呒墝嵺`護士藥物處方范圍專家共識》建議常見系統疾病的藥物處方形式以協議處方為主，也有學者認為試點授予有資質護士處方權以補充處方為宜[20]。鑒于我國護士處方權仍處于起步階段，醫學專業人員適當的督導不僅可對開業護士處方的安全性提供一定保障，而且通過與醫生建立或維持合作協商關系可促進其角色理解，達到互助共贏局面?，F有證據表明，開業護士擁有一定的處方權是一種經濟、有效的醫療保健模式[20]。因此可在一定范圍內探索開業護士實施有限處方權的可能性，豐富護理服務內涵與外延，增強專業自主性。但若要享有并執行處方權，必須通過政府機構、認證委員會、雇傭方等多重審核，具備合法資質，我國開業護士處方權的推行面臨諸多挑戰，需要政府、行業組織、護士等多方協作和努力。

4 小結

本研究初步探討了湖南省護理管理者群體對我國開業護士培養與執業期望，結果顯示，參與調查的護理管理者更注重聚焦于臨床實踐領域和科研領域的能力，對倫理決策能力和政策分析能力關注度不高；認為開業護士研究生學位教育與開業護士專項教育項目均可作為目前我國開業護士的培養途徑；建議開業護士申請者的準入標準為本科學歷、中級職稱、具有5～10年全科護理經驗和5～10年?？婆R床實踐經驗，由國家級衛生行政部門統一進行資格認證和定期再認證；普遍認可開業護士集中在8個方面的執業內容，可率先在三級醫院探索慢病管理和老年護理方向開業護士，以協議處方的形式執業試點。學習借鑒國外開業護士培養與執業發展經驗，結合我國國情和健康需求，探索本土化統一、規范、動態的開業護士培養、認證及執業管理體系。本調查僅針對護理管理者，未納入其他利益相關者，且樣本人群局限于湖南省內，結果可能存在片面性。以后的研究可擴大調查范圍和調查人群，進一步細化開業護士培養及執業管理體系相關內容，如能力框架、資質要求、培養模式、課程構建等，為積極、有效推動開業護士規范化提供參考。

(本研究承蒙中南大學湘雅護理學院及公共衛生學院專家指導，湖南省各級衛生行政部門及醫療機構的支持，特此致謝！)