胸腰段椎管內腫瘤患者術后運動康復方案構建及應用

何磊，王芳，狄恒丹，柏曉燕，季翠玲，張珍，趙春霞，陳璐

椎管內腫瘤即脊髓腫瘤，占中樞神經系統腫瘤的14.3%～26.0%[1]。腫瘤可發生于脊髓任何節段，其中胸腰段最常見，分別為51.4%和25.5%[2]。該病起病隱匿，早期無特異性癥狀，隨疾病進展會出現運動障礙、神經根性疼痛、感覺異常，甚至癱瘓。研究顯示，50%患者發生運動障礙，55%患者發生疼痛[3]。椎管內腫瘤切除術是目前治療的首選手段，然而手術直接或間接破壞棘上韌帶、棘間韌帶，使脊柱結構的穩定性下降[4]。除此之外，因椎管空間狹窄，脊髓神經相對集中，手術視野受限，極易牽拉到神經根造成繼發性脊髓損傷。為維持術后脊柱穩定性，患者一般臥床時間延長，導致術后并發癥發生率高、康復延遲問題顯著。研究報道，椎管內腫瘤切除術后并發癥總發生率約62.3%[2]，而并發癥的發生可能導致住院時間延長，功能恢復減慢。鑒此，本研究構建胸腰段椎管內腫瘤患者術后運動康復方案并評價其應用效果，旨在為臨床護理人員對患者開展運動康復提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性非同期對照試驗設計，選取南京市某三級甲等醫院神經外科收治的80例行胸腰段椎管內腫瘤切除術患者為研究對象。納入標準：①經磁共振影像、CT確診為原發性椎管內腫瘤；②首次手術；③年齡≥18歲；④美國脊髓損傷協會分級(American Spinal Injury Association, ASIA)B～D級[5]；⑤術后生命體征平穩，能夠理解配合。排除標準：①并存其他影響肢體活動或感覺的疾病，如重癥肌無力、多發性周圍神經疾病、周圍性低血鉀等；②并存嚴重心肺等臟器功能障礙；③意識不清或認知障礙。將2021年11月至2022年2月收治的40例患者設為對照組，2022年3～6月收治的40例患者設為干預組，研究期間對照組脫落3例(1例轉院，2例改為保守治療)，干預組脫落1例(改為保守治療)，最終納入76例患者。本研究已通過醫院倫理委員會審查(2022-047-01)。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組實施常規護理。①術前。責任護士入院指導患者及家屬觀看“317護”平臺健康手冊相關內容，包括疾病基本知識、術后翻身訓練、踝泵練習、直腿抬高和床上排便排尿等注意事項。②術后臥床期間。軸線翻身， 次/2 h；踝泵運動，5 min/次，3～5次/d；雙下肢氣壓治療，1 h/次， 1次/d；穿彈力襪。③下床期間。佩戴護具，保持上半身直立，忌彎腰。④出院期間。術后1個月內臥硬板床，1個月后門診復查；術后3個月內禁止彎腰負重。干預組在此基礎上制訂并實施運動康復方案，具體如下。

1.2.1組建運動康復小組 成立以護士為主導的椎管內腫瘤患者運動康復小組，成員包括神經外科醫生1名，神經外科護士長2名，康復治療師1名，護理研究生1名及神經外科責任護士5名。其中神經外科醫生負責病情評估和判斷；護士長負責研究方案制訂的組織管理、質量監督；康復治療師提供運動康復方案的咨詢，并負責實施過程中的行為糾正與查閱文獻、收集資料；神經外科護士負責運動康復方案的實施。

1.2.2制訂運動康復方案 依據“6S”證據模型[6]，檢索國內外相關文獻并進行質量評價，匯總歸納證據，初步形成運動康復方案。并選取20例行胸腰段椎管內腫瘤手術患者開展預試驗，檢驗方案的安全性與可行性。在研究者組織下，由2名神經外科主任醫師/主治醫師、6名主管護師/副主任護師、1名康復治療師對運動康復方案初稿進行審閱討論，并結合自身臨床實踐經驗提出修改意見，最終形成運動康復方案，包括呼吸訓練操、關節活動操、肌肉激活操、強脊鍛煉操4個部分。

1.2.3實施運動康復方案

1.2.3.1集中培訓 由護士長和康復治療師對研究人員進行2次線上和線下教學，30 min/次。培訓內容包括運動康復開始指征、暫停/終止標準、運動康復方案具體實施流程與操作及評估工具的使用，培訓結束后進行考核至全員達標。

1.2.3.2運動開始指征 由運動康復小組共同完成對患者病情和運動指征的評估：①視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale, VAS)<4分。②Borg疲勞評分<2分。③術后生命體征平穩，切口無滲血、滲液。④引流管固定妥當，無活動性出血。⑤患者意識清醒。符合上述條件者，從入院24 h內至術后第7天，實施運動康復方案訓練。

1.2.3.3運動康復內容 患者臥床在佩戴運動手環監護下進行康復運動，每次訓練由責任護士詳細記錄生命體征數據，實施過程中采用依從性管理方案以提高患者配合程度，即健康宣教時強調運動康復的重要性、關鍵點和注意事項。①呼吸訓練操?？s唇呼吸：患者閉口經鼻深吸氣后，將嘴噘起模仿吹口哨動作，經口緩慢呼氣，吸氣末屏氣1～2 s，緩慢呼氣4～6 s，保證吸氣與呼氣時間之比1∶3～1∶4。腹式呼吸：患者雙手放置腹部，經鼻吸氣，吸氣時胸部不動，腹部盡量向外擴張；經口呼氣，呼氣時，胸部不動，腹部盡量向內收縮，可用雙手力量擠壓腹部，促進膈肌上抬。訓練過程中，責任護士可通過手感判斷患者胸腹活動是否符合要求。②關節活動操。仰臥屈肘：患者雙手用力握拳，抬起前臂，朝頭側彎曲。握拳直抬：患者雙手置身體兩側，雙手伸展，緩慢并攏彎曲，用力握緊，腕、肘、肩三關節呈一條直線，緩慢上舉至兩側耳朵。仰臥屈髖：患者仰臥床面，雙足平放床面，屈膝屈髖。仰臥旋髖：患者仰臥床面，一側屈膝足跟緊貼床面，膝關節內側旋轉，還原中立位，膝關節外旋至最大幅度。③肌肉激活操。收腹屈腿：患者仰臥床面，屈膝屈髖90°，懸空地面，手臂伸直，垂直地面，收腹，對側腿與一側手臂同時向頭尾側伸展，盡量靠近床面，維持6～10 s，對側重復。神經滑移：患者仰臥床面，雙腿彎曲，屈曲一側髖關節，雙手合十握緊膝關節后方，向頭側輕度回拉固定，伸直膝關節，大腿后側有牽拉感，保持6～10 s。仰臥提臀：患者仰臥床面，雙手置于臀部，用力收緊，抬臀，維持3～5 s。責任護士可通過手感判斷相應肌肉是否有緊張感。④強脊鍛煉操。仰臥旋胸：患者側臥床面，輕度屈髖屈膝，下側腿伸直，雙臂伸展，雙手合十，上側臂帶動上半身緩慢向對側轉體，持續6～10 s。仰臥后伸：患者仰臥床面，屈膝屈髖，握拳肘屈90°，垂直床面，抬起胸部，頭、肘、臀緊貼床面，腰部放松，維持3～5 s。⑤運動強度。入院當日至術前1 d：責任護士指導患者練習并掌握呼吸訓練操、關節活動操、肌肉激活操、強脊鍛煉操，10次/組，3組/d。術后第1天：呼吸訓練操、關節活動操，10次/組，2組/d。術后第2天：呼吸訓練操、關節活動操、肌肉激活操，10次/組，3組/d。術后第3～4天：呼吸訓練操、關節活動操、肌肉激活操，10次/組，3組/d。術后第5～6天：呼吸訓練操、關節活動操、肌肉激活操，10次/組，3組/d；強脊鍛煉操，2次/組，2組/d。術后第7天：呼吸訓練操、關節活動操、肌肉激活操，10次/組，3組/d；強脊鍛煉操，3次/組，2組/d。

1.2.3.4運動暫停指征 患者一旦出現以下任一情況立即暫緩活動，適當休息，并評估是否繼續原定運動方案，若癥狀持續存在，應立即啟動團隊前期制訂的相關應急預案，并在12～24 h重新評估，以判斷是否需要終止活動。①VAS疼痛評分≥4分。②Borg疲勞評分≥2分。③血壓上升或下降超過患者基礎血壓的20%。④心率達到患者運動靶心率，運動靶心率=[(220-年齡)-安靜心率]×(50%～60%)+安靜心率。⑤血氧飽和度下降超過4%，出現頭暈、心悸、氣短或出冷汗。⑥活動過程中出現活動性出血、腦脊液漏或肢體局部充血腫脹等癥狀。

1.3質量控制 ①納入對象手術均由同一組醫生實施。②研究負責人定期抽查數據完整性。③運動康復視頻統一上傳至“317護”平臺，供研究對象觀看學習。④運動過程中，將運動康復方案打印后粘貼在病房，以確保責任護士及時化、標準化執行方案。⑤監督責任護士每日填寫胸腰段椎管內腫瘤患者運動康復項目核對表。⑥每月月底團隊成員召開討論會，評價分析方案實施情況及存在問題，探討改進措施。

1.4評價方法 責任護士在入院時(干預前)和術后第7天(干預后)對患者進行評估并收集資料。①日本骨科協會評估療效量表(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)[7]。包括主觀癥狀和日?；顒?、臨床體征和膀胱功能4個方面，總分29分，得分越高表明功能越好。②VAS疼痛評分[8]。為0～10分，0表示正常無痛，10表示劇痛，入院時及術后第1、3、5、7天評估。③漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[9]。包含14個條目。0分，無癥狀；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度?？偡?～56分，分數越高，焦慮狀態越嚴重。④漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[9]。包含17個條目。<7分無抑郁，7～17分輕度抑郁，18～24分中度抑郁，>24分重度抑郁。分數越高，抑郁狀態越嚴重。

1.5統計學方法 數據經雙人核對無誤后，錄入系統并進行分析，采用SPSS27.0軟件行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗和非參數秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后JOA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后JOA評分比較 分，M(P25,P75)

2.2兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后焦慮、抑郁評分比較 分，M(P25，P75)

2.3兩組干預前后疼痛評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后疼痛評分比較 分，

3 討論

3.1術后運動康復方案具有安全性和可行性 椎管內腫瘤是脊柱脊髓神經外科常見病，手術是治療該病種的有效手段，但仍存在一定的并發癥[10]，因此術后并發癥的防治及功能恢復非常關鍵。本研究綜合文獻研究、預試驗及專家會議科學制訂運動康復方案，遵循循序漸進原則，為保證患者安全性，研究團隊制訂了應急預案，確?？赡艹霈F不良事件時能立即處理。本研究中患者均未出現跌倒、引流管滑脫、腦脊液漏等重大不良事件，表明本團隊構建的方案不會增加潛在風險，臨床實施安全可行。

3.2術后運動康復有助于改善功能障礙，提高活動能力 調查顯示，椎管內腫瘤患者伴隨著高癥狀負擔，其中近72%患者經歷因功能障礙導致活動能力受限的困擾[11]。而脊髓周圍豐富的血供和神經支配增加手術難度，術中直接或間接損害組織，胸腰段又為人體活動和承重主要部位，為保障椎管內腫瘤患者的安全、舒適和脊柱穩定性，常認為其術后不宜活動，但長期不活動會造成肌肉蛋白質合成減少和尿氮排泄增加，進而快速導致肌萎縮和功能失調，增加下肢血栓、炎癥、感染等并發癥發生[12-13]。術后早期運動康復可有效加快血液循環，減輕脊髓神經根周圍組織水腫，以防神經根粘連，進而增強腰背肌和韌帶力量，加固脊柱穩定性，提高活動能力[14]。本研究結果顯示，干預后干預組JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)，表明對干預組椎管內腫瘤患者實施運動康復方案，促進神經傳導，患者在主觀癥狀和日?；顒?、臨床體征和膀胱功能方面恢復效果良好。究其機制可能為：運動訓練可誘導脊髓損傷局部、遠端皮質神經再生微環境中相關因子表達，促進神經再生。神經再生微環境可通過骨骼肌到運動神經逆向傳導通路調控[15]。而國內外相關研究亦證實，開展早期運動可激活肌纖維，提高肌張力，強化機體功能[16-17]，與本研究結果一致。

3.3術后運動康復方案有助于減輕疼痛不適感，緩解負性情緒 胸腰段椎管內腫瘤患者易出現腰背部脹痛、臥位根性疼痛等癥狀，呈進行性加重，對患者的日常生活造成極大影響[18]。專家共識建議[19]，針對存在神經病理性疼痛的脊髓損傷患者，運動康復可作為替代療法，其在改善疼痛強度方面比常規治療效果顯著。相關研究亦證實，一定強度和時長的運動訓練能從不同方面減輕或逆轉脊髓神經可塑性的變化，進而誘導鎮痛效應[20]。鑒于此，本研究針對胸腰段椎管內腫瘤患者的呼吸、四肢肌力及腰背肌功能實施強化訓練，結果顯示，干預組術后疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，提示對患者實施運動康復療法短期內能有效減輕疼痛不適感。圍手術期運動不僅有助于提高術后恢復質量，還能緩解負性情緒[21]?；颊叩男睦碚系K與軀體癥狀呈雙向關系、互相刺激，而運動能顯著增加機體β-內啡肽水平，同時又刺激機體分泌大量腎上腺素，從而使人產生愉悅感，樹立信心，減少疾病困擾，重返家庭和社會，由此產生的積極效應反饋疾病本身，讓患者達到心理、身體和社會層面的三重康復效果[22]。本研究結果顯示，干預后兩組焦慮、抑郁評分比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，與Kim等[23]研究結果一致。也證實運動康復干預能有效降低焦慮、抑郁的風險或發生。

綜上所述，本研究構建的胸腰段椎管內腫瘤患者術后運動康復方案在臨床實踐中安全可行，可促進患者術后功能恢復，提高活動能力，減輕疼痛不良體驗，緩解負性情緒。通過將方案分為不同模塊及階段，可較為全面地考慮患者運動康復過程中面臨的共性和個性問題，同時體現循序漸進、動態化、個體化原則。但本研究僅開展單中心、短時間、小樣本的實證研究，后續需不斷關注胸腰段椎管內腫瘤患者運動康復的相關研究進展，篩選和總結新的證據，并進行多中心、長期隨訪、大樣本的研究，以進一步驗證和完善該方案。