我國重特大疾病醫療保險與救助制度政策文本分析

吳亭瑤，張 瑩

（1.蘇州大學 政治與公共管理學院，蘇州 215123；2.蘇州大學附屬第二醫院，蘇州 215004）

我國重特大疾病風險發生率較高［1］，帶來的經濟負擔也在不斷加重。為有效緩解災難性衛生支出導致的因病致貧返貧現象，2012 年我國開啟重特大疾病醫療保險與救助試點工作，2015 年發布了《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，2021 年《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》要求“建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障”，從精準確定救助對象、強化三重制度綜合保障、夯實醫療救助等方面，系統構建了聚焦重特大疾病高額醫療支出的保障體系。我國重特大疾病醫療保險與救助制度體系進入新發展階段，在減輕大病患者的醫療費用負擔、防范因病致貧返貧方面發揮了積極作用。但有研究表明，我國的重特大疾病醫療保險與救助制度并未完全達到政策預期［2-3］，仍存在諸多挑戰與風險［4-6］。

政策工具理論常被用于醫療衛生與健康領域的政策文本量化分析［7］。政策工具主要是指政府以其政治權威為基礎，通過一系列政策手段，最終達成其政策目標的手段［8］。依據不同的劃分標準，學界主要存在四類理論觀點：一是依據政府主觀能動性影響程度，將政策工具分為自愿性、強制性和混合性；二是依據原動力的功能和作用，將政策工具分為命令、激勵、能力建設和系統變革；三是根據引導政策目標群體執行政策目標的角度，將政策工具分為權威型、激勵型、符號勸導型、能力建設型和學習型；四是依據供需影響角度，將政策工具分為供給型、需求型和環境型。本文基于政策工具理論，從政策工具類型、政策發展階段和政策目標三個維度，構建重特大疾病醫療保險與救助制度的政策分析框架，對2015 年以來中央層面全面推行的重特大疾病醫療保險與救助制度相關政策進行量化分析，發現其中存在的問題，以期為相關政策的調整和完善提供參考。

一、資料與方法

（一）資料來源

以“重特大疾病”“醫療救助”“大病保險”等為關鍵詞，從國務院、民政部、國家衛生健康委員會、國家醫療保障局官方網站上檢索對外公開的意見、通知、綱要等文件，時間范圍為2015年1月至2023年3月，最終納入分析的文件共21份（見表1）。

表1 部分重特大疾病醫療保險與救助制度相關政策文本

（二）研究方法

采用內容分析法和政策文本量化分析法，使用Nvivo 11 軟件對納入的政策文件進行編碼和摘錄。以政策文本中的句子作為分析單元，并采用“政策編號-章號-節號∕具體條款”的編碼原則，將政策文件中定性資料轉換為定量資料（見表2）。所有的編碼結果運用EXCEL 對編碼內容進行描述性統計和內容分析。

表2 部分政策文本編碼情況

（三）基于三維框架的政策分析

政策工具的正確選擇是順利實現政策目標的基本保證，亦可增加政策制定的科學性，改善政策執行過程與結果［9］。以政策工具為主的分析框架并非首次運用于醫療保障相關政策領域，但很少涉及三維分析框架?；诖?，本研究嘗試將政策工具、政策發展階段、政策目標分別作為政策文本分析的三個維度，將政策工具作為X軸、政策發展階段作為Y軸、政策目標作為Z軸，構建我國重特大疾病醫療保險與救助制度的政策三維分析框架（見圖1）。

圖1 重特大疾病醫療保險與救助制度的政策三維分析框架圖

1.基于政策工具維度（X維度）的分析

由于重特大疾病醫療保險與救助制度需要關注政策制定者和政策執行對象的主體行動邏輯，因此本研究采用ROTHWELL 和ZEGVELD［10］政策工具分類法，在對政策文本內容分析的過程中采用供給型、需求型和環境型三種工具，對重特大疾病醫療保險與救助制度的政策進行歸納與分類。三類政策工具的關系如圖2 所示。供給型工具具體包括人才支持、信息支持、公共服務和資金投入；需求型工具具體包括統籌層次、政府購買、價格補貼和服務外包；環境型工具具體包括目標規劃、技術∕考核標準、法律法規、稅收優惠、醫保支持和政策宣傳。政策工具所含項目的定義詳見表3。

圖2 重特大疾病醫療保險與救助制度的政策工具

表3 政策工具含義

2.基于政策發展階段維度（Y維度）的分析

2015 年7 月22 日，我國確定全面實施城鄉居民大病保險；2017 年1 月16 日，民政部提出醫療救助和城鄉居民大病保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分；2018 年，我國開啟全國三年脫貧攻堅戰，并把重特大疾病醫療保險與救助政策列為開展健康脫貧攻堅的主要目標。隨著脫貧攻堅戰的勝利，幫扶的主要方向集中于防止返貧，健康扶貧轉變為常態化幫扶。因此，本研究將重特大疾病醫療保險與救助制度的發展階段分為全面推行完善期（2015—2017 年）、三年攻堅行動期（2018—2020年）、常態化幫扶期（2021年至今）。

3.基于政策目標維度（Z維度）的分析

政策目標是政策制定與政策執行的預期目標，決定著政策工具的使用目的［11］。本研究中政策目標的子維度主要根據中央政策文件、學者研究以及政策的實踐意義來確定。一方面，隨著該制度的制定實施，對重特大疾病救助對象的確認、救助范圍界定、救助標準和比例確定有了明確的要求，強化了三重醫保制度的保障作用和大病救助制度的托底作用。另一方面，隨著健康幫扶的開展，對有關部門也提出了更高要求。因此，本研究將重特大疾病醫療保險與救助政策的目標分為提高救助精確性、強化制度保障與托底、提高精細化管理三部分（見表4）。

表4 政策目標描述

二、分析結果

（一）政策工具維度（X維度）分析

對21 個政策文本進行X 維度政策工具分析，共獲得81 個分析單元。其中環境型政策工具使用最多，共46 條，占比56.79%。從內部構成來看，供給型政策工具中，應用最多的是資金投入和信息支持工具。需求型政策工具中，價格補貼占比最高，達到11.11%。值得注意的是，政府購買的相關政策條例并未涉及。環境型政策工具中，占比最高的是目標規劃，達到38.27%。稅收優惠、法律法規、醫保支持的相關政策涉及較少（見表5）。

表5 政策工具分配比例（X維度）

（二）政策工具-政策發展階段（X-Y 維度）分析

根據政策發展階段，基于政策工具維度，將我國重特大疾病醫療保險與救助制度的相關政策按照發展階段引入Y 維度分析，具體如表6 所示?？梢园l現，三個階段中全面推行完善期政策工具使用數量最多（43.21%）；常態化幫扶期的政策工具使用數量最少，占比僅為24.69%。除了一些政策工具未得到應用以外，在全面推行完善期和常態化幫扶期，目標規劃工具占據主導地位；三年攻堅行動期則是價格補貼工具使用最多。

表6 政策工具-政策發展階段交互分析（X.Y）

（三）政策工具-政策目標（X-Z維度）分析

在政策工具維度的基礎上，納入政策目標進行交互分析，結果如表7 所示?？傮w而言，重特大疾病醫療保險與救助政策在提高救助精確性、強化制度保障與托底、提高精細化管理三個目標的頻次分別是21（25.93%）、35（43.21%）、25（30.86%）。環境型政策工具在所有目標維度中均占有主導地位，且主要是目標規劃工具發揮作用。在提高救助精確性目標中，供給型政策工具占比最低；在提高精細化管理目標中，需求型政策工具占比最低。

表7 政策工具-政策目標交互分析（X.Z）

三、存在的問題

（一）政策工具使用存在失衡

政策工具的選擇不能單一，各項政策工具的使用要協調均衡，進而使政策效力能夠更好地發揮［12］。從整體來看，我國重特大疾病醫療保險與救助制度的環境型政策工具使用最為頻繁，供給型和需求型政策工具使用適中，這與郝興敏等［2］、吳升華等［3］的研究結論相同。

供給型政策工具中資金投入使用較多，這可能是因為重特大疾病醫療保險與救助制度的實施對象是因病致貧返貧類人群，其需要財政提供更多的資金以實現政策傾斜以保障保險機構具有足夠的賠付能力，實現風險共擔［3］。但對資金運行的相關配套服務的關注較少，如人才培養［13］。這可能是因為重特大疾病醫療保險的工作人員也是社會保障或醫療保障的工作人員，其業務培訓內容并不在重特大疾病醫療保險與救助制度的規定范圍內，因此未涉及研究。

需求型政策工具中統籌層次涉及較少，服務外包使用適中，未涉及到政府購買服務。目前我國三重保障統籌層次不均，各地全面將基本醫療保險和大病保險統籌層次提升至地市級，四個直轄市和青海、西藏、寧夏等省份實現醫?；鹗〖壗y籌；醫療救助統籌層次仍為縣級。值得注意的是，醫療救助力度不足與醫療救助統籌層次偏低密切相關，重特大疾病醫療保險與救助制度統籌層次不均必將帶來新的問題［14］。服務外包被使用的主要原因是各統籌地區通過招標的方式確定商業保險公司為大病保險的經辦機構，負責城鄉大病保險的具體運行。

在環境型政策工具的使用中，目標規劃類工具應用最多，法律法規類工具使用最少。雖然目標規劃類工具在鼓勵社會多元主體共同參與醫療救助、擴大醫療救助資金池、保障醫療救助的可持續性等方面有所要求，但對于調動社會主體的積極性，比如商業保險機構的積極性方面尚有不足。目前法律法規層面，《中華人民共和國社會保險法》僅涉及基本醫療保險與大病保險的相關規定，而醫療救助多依賴于政府政策規范，主要依據國務院及各部門的政策文件，法律的介入十分有限。

（二）政策目標與工具使用匹配度不足

結合“政策工具-政策目標”交互分析結果可知，政府側重于運用需求型及環境型工具實現強化制度保障與托底的目標，在提高救助精確性與提高精細化管理兩個目標中，政策工具運用次數較少，存在不平衡現象。這表明運用各類政策工具參與重特大疾病醫療保險與救助的過程中可能存在兩大挑戰：其一，強化制度保障與托底實現大病救助，但救助精確性不足、救助人群無法精準錨定，削弱了大病救助作用；其二，強化制度保障與托底推動政策落實，但管理精細化程度不夠，導致救助程序、經辦規程缺乏標準，缺乏救助資金保障體系等，從而削弱了大病救助作用。

（三）政策可持續性發展缺乏有效保障

結合“政策工具-政策發展階段”交互分析可知，三年攻堅行動期，政府注重對貧困人群，尤其是因重特大疾病致貧返貧人群，通過傾斜保障待遇，或在三重保障框架外以財政兜底、自費費用封頂等形式疊加幫扶，提供醫療保障政策支持。幫扶資金來源于民政、衛健、殘聯、扶貧辦等多個部門，資金來源的多元性和差異性導致保障不足和保障過度的局面并存。常態化幫扶期，一方面政府關注對象轉變為防止返貧監測人群，政策推行中減少了價格補貼和資金投入的部分，導致幫扶資金的可持續性缺乏有效保障。另一方面政府要求整合各種保障資源，讓多重保障制度回歸三重制度保障的框架下，同時待遇保障不整體滑坡［15］，但推進過程中存在部分地區醫療保障政策“退坡”嚴重的現象，容易引發患病困難群眾的質疑。這些“打補丁”式的醫療保障政策也缺乏長期可持續性。

（四）三重保障政策銜接不暢

結合“政策工具-政策目標-政策發展階段”三維分析框架，可以發現我國重特大疾病醫療保險與救助制度的三重保障政策銜接不暢。目前該制度主要實行的是政府主導的“基本醫療保險+大病保險+醫療救助”的三重保障模式。其中基本醫療保險與大病保險均屬于保險體系，在國家醫保局的管理與監管之下，通過基本醫療保險基金統籌和風險共擔實現重特大疾病的保障。而醫療救助從屬于救助體系，在民政部門的監管運行下，通過地方財政資金實現重特大疾病的救助。二者體系的不同和資金來源的不同，決定了政策銜接的困難。如基本醫療保險的保障功能與再分配能力不足，將重特大疾病的壓力傳導至大病保險與醫療救助；而醫療救助的籌資能力不足、救助對象不清，也削弱了其托底的作用。此外，大病醫療保險具有準公共產品屬性，資金來源于基本醫療保險統籌部分，本應同歸醫保中心辦理，卻在運行過程中引入市場競爭機制，選擇商業保險機構經辦大病保險。這既增加了經辦費用的支出，也因經辦主體的不同而影響政策的有效銜接。

四、政策建議

（一）優化政策工具使用結構，助力重特大疾病醫療保險與救助制度穩步發展

為推進重特大疾病醫療保險與救助制度的完善，切實滿足因病致貧返貧對象的診療與健康需求，適當增加需求型和供給型政策工具，探索機制完善的實施路徑是未來我國完善重特大疾病救助體系需要重點關注之處。一方面，政府要適當調整環境型政策工具的使用比例，減少“高壓式”行政手段，強化與各約束性政策的銜接［16］。另一方面，政府應重視對人才支持、公共服務的投入，發揮供給型工具對政策的拉力作用；探索推進統籌層次改革，發揮需求型工具對政策的推動作用。

（二）建立統一機制，提高政策目標與工具使用匹配度

政策執行應考慮其目標的實現，當重特大疾病醫療保險救助制度存在目標與工具的匹配度不足時，會影響救助的精確性。因此要完善頂層設計，建立統一機制。首先，應當建立和完善與大病醫療保險與救助制度相關的法律法規，明確醫?；鸬幕I資、運行主體和管理方式，規范醫療救助的對象、實施方式等，實現二者的有效銜接。其次，醫保局應當與民政、鄉村振興局等部門加強協作，統一救助對象確定標準，健全救助人員信息共享機制，實現救助對象精準錨定。一方面需要結合救助對象的家庭收入、醫保補償情況、突發重特大疾病醫療費用等綜合因素，識別其醫療負擔能力，建立困難群體識別和清退的動態管理機制，確保救助對象應進必進、應退必退；另一方面應當建立互聯互通的互聯網統一平臺，打通醫院與醫保、民政等部門關于重特大疾病救助患者的信息渠道，科學、及時調整救助對象，提高救助精確性。

（三）科學整合現有資源，為政策可持續發展提供有效保障

第一，在現有幫扶資金的基礎上，轉“普惠型”政策為“精準型”政策。一方面要在不增加財政負擔的基礎上，通過調整保費補貼政策、調整重特大疾病醫療保險與救助制度和基金結構，制定科學分層的救助標準，有效平衡各類人群醫療保障福利；另一方面，人才支持是推動大病保險制度有效運行的關鍵因素［17］，需要加強專業人才隊伍建設，發揮其效能并滿足各類救助對象的服務需求，以推動政策的持續發展。通過提高人才培養的質量，確定專項醫療救助資金計算、發放隊伍，對各類救助人群進行互認，及時發現負擔較重的重特大疾病患者并對其展開救助，提高主動幫助的服務意識與效率［18］。第二，需要加強對資金的監管，合理劃分監管和運營主體關系。以政府為監管主體，醫保中心為經辦主體的方式，不僅可以解決政府既是“運動員”又是“裁判員”的問題，還可以規范人才隊伍，實現管辦分開，提高管理水平，推進重特大疾病醫療保險與救助制度的完善，最終實現從“人找政策”轉變為“政策找人”，從“粗放化管理”轉向“精細化管理”［17-18］。

（四）促進多元主體參與，發揮三重保障作用

在大病保險依附于基本醫療保險籌資的現實下，擴大大病保險資金規模，需要政府、社會、商業機構等多元主體參與，共同拓展籌資渠道。一方面，應當協調大病保險、醫療救助和基本醫療保險的統籌層次，強化省級政府對省域內不同區域醫療救助資金的統籌調劑，改變醫療救助支出橫向不均的局面［5］，推進基本醫療保險省級統籌，做好三重保障制度銜接工作。另一方面，可以在政府領導下推動醫藥企業、慈善組織及社會個人共同助力重特大疾病醫療救助領域。通過提供稅收優惠、考核獎勵等措施提高多元主體積極性，拓寬籌資渠道，擴大大病保險與醫療救助的資金池；鼓勵商業保險機構為發生重特大疾病經濟負擔群體量身定制普惠型保險產品，或將社會慈善救助納入重特大疾病救助的保障體系中，形成“重特大疾病醫療救助+社會慈善救助”模式［19］，引導社會力量針對罕見病等經濟負擔重的疾病設立慈善基金，促進多元主體參與，發揮三重保障作用。