HIV 感染者抗病毒治療前基線病毒載量特征及相關因素研究

杜歡純 魏來 王輝 孫麗君 陳耀凱 王敏 趙燕

1 中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京 102206；2 深圳市第三人民醫院感染與免疫科，深圳 518112；3 首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染中心，北京 100069；4 重慶市公共衛生醫療救治中心感染科，重慶 400036；5 長沙市第一醫院感染與免疫科，長沙 410005

對于HIV 感染者來說， 病毒載量 （viral load，VL）是監測疾病的進展和評估感染者抗病毒治療效果的重要指標，能更快速、精確地反映感染者的疾病狀況和治療效果[1-2]。 HIV 感染后，VL 通常在急性期快速升高，之后迅速降低至調定點，并在整個無癥狀期維持在此水平， 直到疾病進展到艾滋病期，VL 水平迅速升高。VL 水平因人而異，多在105拷貝/mL以下，甚至可能低于50 拷貝/mL。治療前的VL 水平是HIV 感染者疾病進展的重要預測因素，為了解我國HIV 感染者治療前VL 水平， 本研究通過分析我國部分有條件進行治療前基線VL 檢測醫療機構中的感染者信息， 以了解HIV 感染者治療前VL 的分布特征及其相關因素。

對象與方法

一、研究對象

研究對象資料來自國家艾滋病綜合防治信息系統中抗病毒治療信息系統， 首先選擇研究機構，入選的醫療機構要求在2016—2021 年間首次啟動抗病毒治療的HIV 感染者規模超過1 000 人，且感染者治療前基線VL 檢測率≥90%， 共有9 家醫療機構納入分析，分別位于北京（2 家）、深圳（1 家）、武漢（1 家）、沈陽（1 家）、成都（1 家）、重慶（1 家）、南寧（1 家）、南通（1 家）。 研究對象納入標準：（1）初治的HIV 感染者；（2） 治療前有VL 檢測；（3）≥15周歲。 本研究經中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心倫理審查委員會批準 （審批號：X200911620）。

二、研究方法

本研究采用橫斷面調查方法，分析入選研究對象啟動抗病毒治療時的基線信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、傳播途徑、治療前CD4 細胞計數和治療前VL 等。 本研究根據國際常用臨床標準，將治療前VL<50 拷貝/mL 的HIV 感染者定義為基線精英控制者[3-4]，將治療前VL≥105拷貝/mL 的HIV 感染者定義為基線高VL 者[5-6]。

三、統計學分析

采用SAS9.4 軟件對數據進行整理和統計學分析。連續變量采用中位數（M）和四分位數（IQR）進行描述，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。 計數資料采用例數和構成比進行描述， 組間比較采用χ2檢驗。 基線精英控制者的發生率較低，為稀有事件，采用Poisson 回歸進行影響因素分析，將有統計學意義的變量納入多因素Poisson 回歸模型， 納入水準為0.20，剔除水準為0.05。 以治療前VL 水平為因變量（VL<105拷貝/mL 為0，VL≥105拷貝/mL 為1），采用單因素Logistic 回歸模型進行分析， 將有意義的變量進一步納入多因素Logistic 回歸模型進行擬合，分析高VL 水平的影響因素，納入水準為0.20，剔除水準為0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、感染者基線VL 的基本情況

9 家醫療機構2016—2021 年間啟動抗病毒治療的感染者38 458 例，其中有基線VL 檢測的感染者36 452 例符合納入標準。36 452 例研究對象的年齡為33（27，46）歲，范圍15~95 歲，89.78%（32 725/36 452） 為 男 性，56.92%（20 750/36 452） 未 婚，65.50%（23 876/36 452）通過同性傳播感染，感染者基線CD4 細胞計數254（132，380） 個/mm3。

36 452 例HIV 感染者中，基線VL< 50 拷貝/mL的感染者占1.31%（476 例），50~<103拷貝/mL 者占 3.59% （1 310 例），103~<104拷 貝/mL 者 占14.10%（5 138 例），104~<105拷貝/mL 者 占39.50%（14397 例），105~<106拷貝/mL 者占32.84%（11 971例），基線VL≥106拷貝/mL 者占8.67%（3 160 例）。 具體結果見表1。

表1 HIV 感染者不同基線病毒載量水平的分布特征[例(%)]

二、基線精英控制者的相關因素

將研究對象的基線信息逐一納入Poisson 回歸方程進行單因素分析，結果顯示婚姻狀況、傳播途徑、 基線CD4 細胞計數與基線精英控制者相關，差異有統計學意義（P<0.20）。多因素Poisson 回歸結果顯示，與基線CD4 細胞計數<200 個/mm3的HIV 感染者相比， 基線CD4 細胞計數為351~500 個/mm3（aOR=1.64，95%CI：1.24~2.17）和>500 個/mm3（aOR=4.19，95%CI：3.25~5.40） 的感染者更有可能是基線精英控制者。 具體結果見表2。

表2 基線精英控制者相關因素的Poisson 回歸分析

三、基線高VL 者的相關因素

基線高VL 感染者共15 131 例，占41.51%（15 131/36 452）。 單因素Logistic 回歸分析結果顯示， 基線CD4 細胞計數、性別、年齡、婚姻狀況、傳播途徑與基線高VL 相關，差異有統計學意義（P<0.20）。 多因素Logistic 回歸分析結果顯示， 基線CD4 與基線高VL 具有很強的相關性， 與基線CD4 細胞計數>500個/mm3相比， 基線CD4 細胞計數越低的感染者越有可能為基線高VL 者， 分別為CD4 細胞計數<200 個/mm3者 （aOR=6.20，95%CI：5.68~6.77）、200~350 個/mm3者 （aOR=2.46，95%CI：2.25~2.68）、351~500 個/mm3者 （aOR=1.74，95%CI：1.58~1.91）。相對于15~24 歲的感染者，>65 歲的感染者更有可能為基線高VL 者 （aOR=1.21，95%CI：1.06~1.38）。相對于未婚的感染者，離異、分居或喪偶的感染者更有可能為基線高VL 者（aOR=1.16，95%CI：1.08~1.26）。 相對于異性傳播者， 同性傳播者 （aOR=0.79，95%CI：0.75~0.84） 和 注 射 吸 毒 者 （aOR=0.59，95%CI：0.44~0.80） 更不可能成為基線高VL者，詳見表3。

表3 基線高病毒載量者相關因素Logistic 回歸分析

討 論

治療前VL 水平是HIV 感染者疾病進展的重要預測因素， 高基線VL 會增加HIV 的傳播風險，使HIV 感染者加快進展為艾滋病[7-8]、增加病毒反彈的風險，同時還會降低某些抗反轉錄病毒療法的療效[2]。本研究調查了我國接受抗病毒治療人群基線VL 分布情況，并分析其相關影響因素。

一、 感染者基線CD4 細胞計數與VL 水平密切相關

本研究顯示有41.51%（15 131/36 452） 的HIV感染者為基線高VL 者， 這一比例較Santoro 等[9]53%的研究結果低，而與Armenia 等[10]40.8%的研究結果相似。 本研究顯示，感染者基線CD4 細胞計數越高，越有可能為基線精英控制者；反之，基線CD4細胞計數越低， 感染者為基線高VL 者的可能性越大。該結果與以往的研究結果一致[11-13]，表明CD4 細胞計數與疾病的進展密切相關。 當病毒復制水平增加，機體免疫系統受損，CD4 細胞水平處于低水平；而病毒復制得到控制時，機體免疫功能處于良好狀態，CD4 細胞處于高水平。

二、性別、年齡和傳播途徑均會影響基線VL 水平的分布

本研究結果顯示， 女性發生基線高VL 的現象低于男性，這與Collazos 等[14]的研究結果相似。 目前關于基線VL 的性別差異解釋機制說法不一，Napravnik 等[15]和Gilad 等[16]的研究指出，差異可能是由于性激素的作用；Meier 等[17]研究認為，女性感染者不易發生高VL 可能與女性免疫系統病毒清除率較高有關，未來還有待更多的研究對此進行闡明。

本研究發現，年齡是影響基線VL 的重要因素，>65 歲的感染者基線高VL 的可能性更大， 可能與老年人對危險性行為的認識不足和缺乏相應的防范意識，待到身體狀況出現相應的臨床癥狀后才進行就醫有關[18]。當研究人群為離異、分居或喪偶者時更有可能出現基線高VL，考慮原因為該人群缺少家庭束縛且個人健康風險意識不強等原因延遲醫療機構檢測、治療[19]，提示在艾滋病的宣傳教育中應重視該群體，倡導有危險性行為者應及時檢測、就醫。

本研究發現， 不同傳播途徑者發生基線高VL的可能性有異。 注射吸毒者發生基線高VL 的可能性是比異性傳播者明顯低，韓晶等[20]研究結果亦發現相似情況， 可能與注射吸毒者在抗病毒治療前CD4 細胞數下降慢有關。 而同性傳播者發生基線VL 高的可能性低于異性傳播者的原因可能是近年我國加大對同性傳播人群的宣傳和檢測有關。

綜上所述， 對部分醫療機構2016—2021 年間首次啟動抗病毒治療的HIV 感染者的信息分析顯示，精英控制者占1.31%（476/36 452），更易出現于治療前CD4 細胞計數較高者。41.51%（15 131/36 452）感染者為基線高VL 者，年齡>65 歲、治療前CD4<200 個/mm3的HIV 感染者更可能為基線高VL 者。

同時，本研究存在一定的局限性。 首先，研究利用現有信息系統數據，其他可能與HIV 感染者基線VL 相關的因素可能未收集， 如個人的經濟狀況、合并疾病史、病毒亞型等，不能完整地解釋影響VL 水平的因素。 由于篩選到的機構多位于城市，入選病例男性為主、傳播方式以同性傳播為主，因此該分析結果不能完全代表整體HIV 感染人群的情況。 該研究設計分析的是對納入抗病毒治療時人群特點及VL 分布進行橫斷面調查， 無法回答不同人群病毒載量進展快慢的問題。 以上有待在今后的臨床診治和研究中進行收集分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明杜歡純、魏來：研究設計、數據分析、文章撰寫、文章修改；王輝、孫麗君、陳耀凱、王敏：數據解讀、論文指導；趙燕：研究設計、論文指導及修改、經費支持