從“松散型”到“緊密型”:利益相關者理論視角下醫養聯合體協同治理的實現路徑

何 濤 ,唐 健

(1.同濟大學 中國戰略研究院,上海 200092;2.西南醫科大學 護理學院,四川 瀘州 646000)

一、醫養聯合體治理困境問題的提出

近年來,隨著大健康產業改革的不斷深入,我國醫養結合事業取得了顯著成就,但依然存在“協同治理體制與多部門合作機制尚未形成”的矛盾。為了①鄭吉友:《鄉村振興戰略下農村醫養結合型養老服務體系研究》,《廣西社會科學》,2021 年第11 期。解決醫療與養老資源“融合不緊密”②夏天慧,范玲:《我國醫養結合養老模式發展現狀研究》,《護理研究》,2018 年第11 期。的問題,醫養聯合體這一新的醫養結合模式在新形勢下應運而生③郝曉寧,薄濤,塔娜,劉志:《我國醫養結合的展望和思考》,《衛生經濟研究》,2016 第11 期。。醫養聯合體是在醫聯體的基礎上整合養老資源發展起來的,通常由一個區域內的養老機構與不同級別的醫院組成一個醫療養老聯合體,目的是實現醫療與養老資源共享和有效銜接,破解醫療和養老機構之間的發展瓶頸。目前,各地都將醫養聯合體作為雙向轉診和分級診療體系的重要工具和抓手。然而,在醫養聯合體的組建和發展過程中,因涉及利益相關者不同個體利益訴求差異,各方難以在共同性目標上達成一致,這也導致分級診療醫療與養老資源互轉難以真正落地,醫養聯合體在推進過程中遇到重重阻力,最終無法實現利益協調并達成共識的目標?；谏鲜霈F實問題,本研究通過探究醫養聯合體內部不同利益相關者“相互博弈,難以協調”的內在機理及其成因,并在此基礎之上提出相應的醫養聯合體協同治理路徑優化方案,這對于順利推進“緊密型”醫養聯合體建設具有重要的現實意義和實踐價值。

通過上述分析,探究醫養聯合體治理現代化最優路徑的邏輯前提是理清其治理困境生成的內在機理。學界對此進行了多維度的審視與思考,主要集中在以下四個方面。一是從博弈視角出發對醫養聯合體治理困境進行的探究,認為各主體之間各自為政,未能有效協同。姚中進等認為醫養聯合體內部往往在目標上“難以達成一致,更多出現了競爭、博弈和機會主義行為”①姚中進,董燕:《醫聯體建設中的利益協調困境及協同治理機制研究》,《中國醫院管理》,2021 年第1 期。。醫養聯合體內不同層級醫療機構之間尚未在相互博弈中建立“利益協調機制”,“尤其是缺乏公平有效的利益分配制度”②姚中進,黃婉晴,黎東生,許星瑩.《廣東省醫療聯合體建設成效分析及發展對策》,《中華醫院管理雜志》,2021 年第2 期。。李偉等認為“核心醫院通過自身優質豐富的醫療資源與二級、基層醫療機構進行博弈”③李偉,吳洋,陳渝,胡光闊,趙曉霞:《醫療聯合體異質行動者網絡構建研究》,《中國衛生政策研究》,2019 年第4期。。二是從運行機制視角出發對醫養聯合體治理困境進行的研究,認為各主體之間相互割裂,資源不能共享。蔡蕾認為醫養聯合體建設處于“聯而不通、動而乏力”“叫好不叫座”④蔡蕾,史紀磊,李理,單而芳:《基于圖限制合作博弈有效分配原則的醫療聯合體利益分配機制》,《系統管理學報》,2021 年第2 期。的困境。趙璐等認為醫養聯合體內部存在“轉診流程和標準不明確、轉診手續繁瑣、上下級醫院之間信息不夠通暢、報銷困難等問題”⑤趙璐,王曉雯,孔祥金,于洗河,高語萌,許馨元,陳陽:《基于計劃行為理論的三甲醫院患者基層首診意愿影響因素研究》,《中國醫院管理》,2021 年第4 期。。魏妍炘認為醫養聯合體成員之間的“互聯互通仍存在較大困難”⑥魏妍炘,王振宇:《浙江省緊密型醫聯體托管合作的效果分析和思考—基于不完全契約理論》,《衛生經濟研究》,2020 年第9 期。。井世潔認為目前許多醫養聯合體都面臨“向下轉診困難的問題”⑦井世潔,沈昶邑:《醫聯體模式下醫務社會工作服務路徑探析—以上海市為例》,《社會建設》,2020 年第1 期。。三是從治理模式出發對醫養聯合體治理困境而進行的剖析,主張緊密型優于松散型。從醫養聯合體治理模式出發,按照聯合的松緊程度來分,諸多學者都認為我國醫養聯合體建設主要有緊密型和松散型兩種模式。鳳啟龍認為按照聯合行為方式分來,醫養聯合體主要包括“縱向整合和橫向聯合”⑧鳳啟龍:《人類衛生健康共同體:長三角區域醫聯體發展的價值導向》,《南京社會科學》,2021 年第5 期。。孫樹學等認為從實現政策目標來講,“緊密型醫養聯合體優于松散型醫養聯合體,松散型醫養聯合體要向緊密型轉變”⑨孫樹學,蔣曉慶,李維昊,劉玨:《松散型醫聯體賦能基層醫療服務體系—組織競合、政策激勵與動態能力提升》,《公共管理學報》,2021 年第3 期。。四是從治理技術手段視角出發對醫養聯合體治理困境而進行的探討,強調要運用信息技術破解現有困境。諸多學者都主張利用“互聯網+”和大數據等現代信息技術來解決治理困境。湯少梁認為“‘互聯網+’醫聯體是未來實現分級診療目標的理想模式”⑩湯少梁,龔穎:《“互聯網+”醫聯體背景下分級診療的系統動力學分析》,《衛生經濟研究》,2020 年第9 期。。汪三貴認為運用互聯網技術加速實現“醫療資源上下貫通、醫療信息互通共享、醫療業務高效協同”?汪三貴,黃奕杰,馬蘭:《西部地區脫貧人口內生動力的特征變化、治理實踐與鞏固拓展路徑》,《華南師范大學學報》(社會科學版),2022 年第3 期。。謝廣寬認為使用互聯網技術在“醫院內部、醫院與醫院之間、醫院和監管部門之間做到了信息互通”?謝廣寬:《互聯網技術對醫患關系的影響》,《中國心理衛生雜志》,2015 年第10 期。。

通過對醫養聯合體治理困境的分析,我們可以看出,相關研究主要從博弈現狀、運行機制、治理模式、治理技術手段等視角對其治理困境進行了分析,為深化醫養聯合體治理的理論研究與實踐提供了基礎和借鑒。但現有研究也存在一定局限性。比如,對醫養聯合體面臨的現實問題討論較多,而對醫養聯合體治理過程中存在的問題討論相對較少,從而對醫養聯合體治理的運行機制和實踐困境缺乏深刻認識;側重于關注醫養聯合體治理的不同主體之間困境,忽視了醫養聯合體治理主體之間的協同性和系統性,因此,“缺乏對其內部運行機制的深入分析”①黃嚴,張璐瑩:《激勵相容:中國“分級診療”的實現路徑—基于S 縣醫共體改革的個案研究》,《中國行政管理》,2019 年第7 期。?；诖?本研究從醫養聯合體治理的過程和機制出發,嘗試應用“利益相關者理論”的分析框架來對醫養聯合體治理面臨的松散化問題進行理論解析和博弈分析,在此基礎之上,對醫養聯合體協同性治理進行科學、合理的路徑創建,以期能夠更好地回應醫養聯合體治理過程中“相互博弈掣肘、主體松散失靈”等一系列難點和焦點問題。

二、利益相關者理論:醫養聯合體治理的理論框架

(一)利益相關者理論引入醫養聯合體治理研究的緣起

20 世紀60 年代左右,利益相關者理論在西方國家逐步發展起來?？偟膩碇v,利益相關者理論就是綜合“平衡”和“兼顧”各個利益相關者的利益要求而進行的管理活動,其核心思想就是強調“平衡性”、“兼顧性”和“整體性”。與之對應的是傳統的股東至上主義,該主義認為“公司是由持有該公司普通股的個人和機構所有”的傳統觀點,其中心主旨是只注重股東的利益,而對與公司或者企業相關的非股東利益沒有做出回應。20 世紀70 年代以后,信奉股東至上主義的西方發達國家企業普遍遇到了生態環境、社會責任、人文關懷和環境倫理等一系列現實困境,而要破解這些困境都與企業運營時是否考慮了“非股東”的利益緊密相關,這也是利益相關者理論在西方企業界得到重視的主要原因之一。進入20世紀80 年代,該理論在企業界的影響迅速擴大并開始影響美英等國公司治理模式的選擇,最后促進了企業管理方式的轉變。醫院和養老機構除了承擔公益性職能以外,作為一種營利機構,都想從患者病人或養老服務對象身上獲取更多的現實利益,醫養聯合體是“一種典型的利益相關者組織”②徐一華,陳春,王濤,周蒙滔:《利益相關者視角下的區域醫療聯合體利弊分析》,《醫學與哲學(B)》,2015 年第12期。。然而,醫養聯合體畢竟不能等同于一般性質的“營利性企業”,醫養聯合體不完全屬于“營利性組織”,帶有明顯的公益性和福利性,屬于準公共產品的范疇。因此,正是醫養聯合體這一特殊組織屬性,運用利益相關者理論對其進行學理分析就有了可能。

國外來講,較早將利益相關者理論和方法引入衛生領域并進行深度分析的是美國的布萊爾(Blair)和懷特(Whitehead)。20 世紀90 年代以后,各種類型的衛生管理機構應用該理論和方法廣泛地對涉及到的衛生政策進行了分析。國內來講,進入21 世紀后,該理論在衛生領域中的應用和發展才開始受到學界和衛生領域有關部門的關注。最初,研究者為了進行衛生領域衛生項目的評估和優化而引入了利益相關者分析方法,隨后將此方法逐漸擴展至不同性質醫院博弈分析、醫療糾紛治理和醫療衛生體制改革諸多領域,并且也化解了諸多棘手的矛盾和利益分配難題。目前,國內學界利用利益相關者理論對醫養聯合體進行分析主要集中在參與者之間的相互作用及其博弈方面。劉英梅等認為醫養聯合體模式下期望收益是醫療機構進行資源共享的前提,“大于零則傾向于合作,小于零則傾向于不合作”③劉英梅,董立友:《醫聯體模式下醫療資源共享的博弈分析》,《中國物價》,2014 年第9 期。。在利益的驅動下,醫養聯合體演變成核心醫院的市場擴張,張群群認為“雙向轉診成為變相的‘虹吸’”④張群群:《交易費用、經濟組織與治理機制——諾貝爾經濟學獎得主奧利弗·威廉姆森的學術貢獻和借鑒意義》,《財貿經濟》,2010 年第3 期。。

通過上述分析,我們可以看出目前研究者們主要是從宏觀視角運用利益相關者理論對醫養聯合體進行了分析,但沒有深入剖析醫養聯合體內部主體之間的博弈關系,特別是醫養聯合體這一新鮮事物中各主體之間的博弈困境和如何提供有效的治理路徑。然而,只有識別和厘清醫養聯合體“內部主體間的博弈動機、博弈策略及博弈行為”①孫濤,殷東,張家睿,王真,翟春城,時宇,謝奉哲,王景慧,張淑娥:《我國區域醫療聯合體的理論研究現況與實踐進程》,《中國全科醫學》,2019 年第31 期。,才能更清晰地從整體上描繪出其內部相互博弈的現狀。因此,需要進一步剖析醫養聯合體內部主體博弈關系及運行機制,這也是本研究要深入探究的切入點。

(二)醫養聯合體利益相關者界定及其分類

20 世紀80 年代以來,國內外學界從不同維度采用多錐細分法②多錐細分法即多個維度分解看待不同種類的利益相關者,查克漢姆、克拉克遜、威勒等學者都是主張這一方法的代表人物。彭愷,周均清:《利益相關者理論與歷史街區復興》,《城市問題》,2012 年第11 期。對利益相關者進行了劃分和界定。

通過表1 中相關的代表性人物和劃分依據及劃分類別,我們可以看出國內外學者對利益相關者界定和分類進行了不斷的探索,根據多維分類標準劃分為多維度類別,不同類型利益相關者在組織中承擔的角色功能并不一樣。

表1 利益相關者界定及其分類

表2 醫養聯合體利益相關者劃分

隨著該理論的不斷發展,也不僅限于在企業管理領域進行利益相關者的研究。就醫養聯合體利益相關者的劃分來講,金燕認為醫養聯合體的利益相關者分為政府、核心醫院、其他成員醫院、非成員醫院、患者五個方面③金燕,魯勝錕,李紹華:《我國醫療聯合體的利益相關者分析》,《中國醫院管理》,2013 年第10 期。。李相榮認為醫養聯合體模式下各利益相關主體主要有醫療服務供給方、醫療服務需求方、籌資方三個方面④李相榮,湯榕:《基于利益相關者視角下的醫聯體模式動力和阻力影響因素分析》,《現代醫院管理》,2018 年第5期。。相關學者對醫養聯合體利益相關者的劃分為醫養聯合體治理研究引入利益相關者理論奠定了良好的基礎。弗里曼(Freeman)是利益相關者理論研究的核心人物,他將利益相關者定義為能夠影響企業目標或者是受到企業目標影響的個人或群體。本文將弗里曼關于利益相關者理論的定義延伸到基于醫養聯合體的治理領域中,即“那些能夠影響醫養聯合體的治理目標實現,或者能夠在醫養聯合體的治理目標實現過程影響的任何個體和群體”都可當作該行為的利益相關者。通過上述分析,綜合弗里曼(Freeman)、威勒(Wheeler)、米切爾和伍德(Mitchell and Wood)及國內學者陳宏輝對利益相關者的劃分標準,根據利益關涉程度大小,我們可以將醫養聯合體利益相關者劃分為核心利益相關者、次核心利益相關者和邊緣利益相關者三個層次。

通過上述表格我們首先確定了核心醫院、養老機構、患者和養老服務對象等為核心利益相關者,他們是醫養聯合體必不可少的群體,與此具有緊密的直接利害關系,對實現醫養聯合體的利益目標起著十分重要的作用;其次,將地方政府、投資方、醫生歸為次核心利益相關者,他們與醫養聯合體形成較為密切的關系,但其重要性地位顯然低于核心利益相關者;最后,將其他成員醫院與社會組織歸為邊緣利益相關者。相較前兩類,這種類型的利益相關者在醫養聯合體內部處于較低層次,重要性、參與度和利益關切度相對均較低。三種不同層次、不同類型的利益相關者作為有機整體,為實現醫養聯合體協同善治共擔風險、共享利益。因此,本研究將醫養聯合體治理的利益相關者確定為政府、核心醫院、養老機構、基層醫院、患者、醫生以及其他利益相關者。

三、“松散型”醫養聯合體治理困境內在機理的理論解釋

從利益相關者理論來審視當前醫養聯合體治理困境問題,不同利益相關者對于醫養聯合體都具有不可推卸的責任,通過對政府、核心醫院、養老機構、基層醫院、患者、醫生不同行為主體進行利益相關者分析,正是因為不同行為主體基于自身利益的博弈才導致了現階段醫養聯合體“多為松散型,運行效果不理想”①崔兆涵,王虎峰:《整體性治理視角下緊密型醫共體的構建邏輯與實施路徑》,《中國衛生政策研究》,2021 年第2期。,這也成為醫養聯合體治理困境的根本原因。綜上所述,利益相關者理論為醫養聯合體參與主體博弈動機行為分析提供了重要的理論框架。在醫養聯合體三大利益相關者主體中,利益均沾與共享、風險分攤與責任共擔是確保其可持續發展的前提,三大利益相關者主體運行機制的核心特征是博弈和協同關系,三大不同利益主體發展的基礎是治理目標一致性。喬治·霍曼斯認為,作為理性的人,其行為“要么旨在獲取報酬,要么旨在規避懲罰”②李詩和,薛涵月:《行為主義交換論視角下的醫患沖突問題思考》,《醫學與哲學(A)》,2017 年第5 期。,“總是要對成本和報酬的具體分配比例作出權衡和判斷”③劉定剛,王凈:《醫聯體相關主體競爭性與合作性的關系》,《醫學與哲學(A)》,2018 年第2 期。。也就是說,在社會交換過程中,人們通過計算成本與報酬的比率并與自己的心理期望值進行比較,都期望付出的成本或投入與得到的報酬或利潤成正比。因此,從有限理性假設角度出發,三種類別的利益相關者都會基于自身利益最大化來開展業務,正是因為不同利益相關者的動機和行為使得醫養聯合體各主體在實際運行中各自為政,結構松散,并由此造成了醫養聯合體這一特定組織在整體上處于渙散無力和低效能的狀態,所以需要對醫養聯合體利益相關者的運行機制和博弈現狀進行分析。

(一)政府層面:推動各級醫院協同治理與失靈局面并存

政府在推動醫院協同治理的過程中,同時也表現出失靈的局面,主要表現在政府與醫院之間的目標價值取向④李樂樂:《基于博弈理論和激勵相容原理的醫療保險相關主體行為研究》,《大連理工大學學報》(社會科學版),2020 年第6 期。、治理公平與效率之間⑤康翠萍,蘇妍,劉璇:《政策性與法律性統一:新時代教育發展規劃之應然范式》,《教育科學》,2021 年第2 期。、政府內部各職能部門之間的博弈⑥王浦劬,雷雨若,呂普生:《超越多重博弈的醫養結合機制建構論析—我國醫養結合型養老模式的困境與出路》,《國家行政學院學報》,2018 年第2 期。三個方面。(1)政府與醫院目標價值取向之間的博弈。在公立醫院改革過程中,政府是主導力量,其目標價值取向是保持醫療服務的公平性和可及性,為人民群眾的健康利益負責。而醫院價值是“經濟、社會和病人價值的綜合體”⑦徐新,許紅雁,黃幸青,金新政,楊國平,梁丹,彭奕華:《基于病人價值鏈的醫院業務流程管理探析》,《中國衛生事業管理》,2008 年第4 期。,具有多重目標價值屬性。從政府的目標價值和醫院的目標價值取向來看,兩者之間既有相同的地方,也有不同的地方。相同的地方在于社會價值和病人價值取向方面,兩者是一致的;不同的地方在于醫院具有經濟目標價值取向,就是說,作為市場經濟主體的醫院有著自身的利益。正是因為政府與醫院目標價值取向之間存在差異,因此就產生了博弈的現象。(2)政府治理中公平與效率之間的博弈。從政府構建醫養聯合體的目標來講,主要有兩個方面:一是提高基層醫療衛生機構的技術水平,促進人民群眾病有所醫和病有良醫,讓最廣大人民享受到優質高效的醫療服務,這是政府在醫養結合治理領域中的公平問題;二是優化醫養聯合體內部醫養資源的合理配置,提高醫養資源的使用效率,這就是政府在醫養結合治理領域中的效率問題。然而,面對我國人民群眾日益增長的醫療養老需求與目前有限的醫療養老服務能力之間的矛盾,建立公平合理的醫養機制已成為一項重要而緊迫的任務。因此,公平與效率成為政府治理目標中博弈的焦點,其在實踐層面的表現就是由以提高醫院效益為優先導向的目標轉向以服務廣大患者病人為優先導向的目標轉向,從醫養結合改革中“效率優先”走向“效率與公平并重”,進而達到政府治理目標在公平與效率之間博弈的“相對均衡點”,確保醫療養老領域改革穩步進行。(3)政府內部各職能部門之間的博弈。我國醫療與養老保障體系分屬于不同的政府職能管理部門。由于政府各職能部門管理的領域不同,在管理決策中的價值取向也不完全一致,“政府職能缺位與越位并存”①趙奕鈞,鄧大松:《人工智能驅動下智慧養老服務模式構建研究》,《江淮論壇》,2021 年第2 期。。進一步講,由于醫養聯合體部門壁壘未打破,造成了醫療養老政府部門多頭管理的矛盾局面。具體而言就是醫保部門管理醫保,民政部門管理養老機構,衛健部門管理醫療機構,因此醫養結合政策容易政出多門,政策制定和政策落地困難。

(二)核心醫院層面:追逐自身利益與承擔社會責任的矛盾

在市場經濟條件下,傳統的公立醫院已經從原來的公益組織演變成為自負盈虧獨立的經濟實體,在此背景下,“追求利潤成為一大目標”②古新功,萬君康:《藥品價格管制三方信息博弈模型研究》,《經濟管理》,2013 年第6 期。。從宏觀上來看,在市場經濟背景下,經濟實體性是公立醫院存在的基礎條件。換而言之,經濟實體性是公立醫院的自然屬性。然而,公立醫院除了盈利性和競爭性的特征外,注重公益性目標是其另一大特征。但是在實際運營過程中,公立醫院這一自然屬性容易背離其公益性目標。從微觀上來看,面對激烈的市場競爭,醫院作為一個獨立經營的實體,一般將追求收益和規避風險作為首要的價值取向。然而,如果將三級醫療機構完全置于市場競爭環境中而不進行有效的監管,此時追逐經濟利益、努力擴大自身的規模就成為其唯一的目標,核心醫院和私人醫療機構在目標價值取向上將沒有區別。進而言之,在利益的驅動下,擁有豐富資源的高端醫療機構有對醫療市場進行壟斷的傾向,并因此缺乏與低層次醫院進行合作的動力。但是,單純以追求經濟效益作為目標將迫使公立醫院逐利性不斷增強,進而偏離了公立醫院公益性屬性,也違背了其承擔社會責任的初衷。另外,由于三級醫療機構自身已經具備了相應的資源優勢和市場競爭能力,因此既無意愿也無動力與其他同類機構開展業務合作。然而,為了回應行政命令、保障社會聲譽等要求,作為社會公益事業重要組成部分的核心三級醫院又不得不同基層醫療機構進行合作,對其進行幫扶。但這種缺乏內在動力的行為容易讓三級核心醫院陷入“完成指令任務與其自身內部動力不足”的困境。

(三)養老機構與醫療機構融合層面:轉型升級困難,醫療資源不足

目前,養老機構與醫療機構之間相互分離,醫養機構之間彼此相對獨立且服務體系又較為松散,在此背景下,有限的醫養資源遠遠不能滿足患者病人和老年人的需要。因此,為老年人提供緊密型且相結合的醫療衛生與養老服務就成為迫切的任務。(1)對于部分醫療機構而言,他們有興趣、有意向開展養老服務,但是往往面臨著轉型升級難的問題。一是進行轉型升級的醫療機構無法享受民政部門的優惠政策。由于醫養機構分屬于不同的行政部門管理,所以當醫療機構轉型為醫養結合型機構后無法完全享受民政部門的政策優惠和財政支持;二是基本藥物目錄不足以滿足醫養機構入駐老人用藥需求。隨著更多患者病人和老人入住醫養結合型養老機構,基本藥物目錄上所列藥品已經遠遠不能滿足入住養老機構病人的用藥需求;三是缺乏醫療機構轉型醫養結合型機構的激勵機制。目前養老是微利行業,盡管醫養結合養老服務市場需求巨大,但現在仍然缺少促進醫療機構轉型升級為醫養結合型養老機構的激勵機制和保障措施。(2)部分養老機構開展醫養結合服務受制于醫療服務能力不足的窘境。一般?？漆t院或社區衛生服務中心由于缺乏專業的高端醫療設備和高素質的醫護人員,醫療資源配置不能滿足醫養聯合體日常運行的需要,由此帶來的后果是醫養機構的業務合作大部分停留在日常的常規檢查層面,專業性比較弱。(3)醫養機構醫保支付困難,配套政策欠缺。在醫養聯合體的實際運行中,醫保支付困難成為橫亙在眾多醫養機構發展的“攔路虎”,成為需要面臨和解決的另一困境。而醫養機構之所以會產生這種情況,主要是長期護理保險制度目前在我國沒有廣泛推廣開來。

(四)基層醫院層面:自身資源匱乏與面臨大醫院虹吸效應的矛盾

基層醫院由于自身服務能力較弱,難以切實為老年人提供多維度的專業性、系統性醫養結合服務。作為其他成員醫院,同時也是邊緣利益相關者,其技術力量有限,自身存在很多難以克服的問題,歸納起來因自身資源匱乏導致其自身競爭能力弱體現在三個方面。(1)基層醫院醫生個人“人心上浮”。就醫養聯合體的聯合形式來講,目前大多數是由大型醫療機構來主導中小型醫療機構進行合作,在聯合的過程中,等級越高的醫療機構主導能力越強。因此,從這個意義上來說,醫養機構的聯合是典型的“不對等合作關系”①劉文生:《醫聯體:離分級診療還有多遠》,《中國醫院院長》,2016 年第17 期。。一方面,基層醫院普遍存在著專業技術人員數量不足、醫療技術水平不高、醫療人員結構不合理等現實問題;另一方面,基層醫療機構管理體制尚不健全,也缺少吸引高層次和高素質專業人才的環境和氛圍。上述兩個方面的因素將導致基層醫療機構留不住人才,產生的直接結果是醫生普遍渴望到大醫院工作,這是基層醫院因缺乏優秀醫療資源而導致競爭能力弱的根本原因。(2)基層醫院為醫生提供的發展平臺受限?；鶎俞t院為醫生提供的發展平臺有限,從硬件來講,基層醫院環境與設施較差,不能為醫生提供工作所需的實驗設備和儀器平臺。從軟件來講,基層醫院特色?？平ㄔO能力不足,也缺乏干事創業的氛圍。(3)大醫院虹吸效應突出?，F實生活中大型醫療機構虹吸效應不斷加劇,患者紛紛涌向大醫院就診,形成了大醫院人滿為患,小醫院門可羅雀的局面。大醫院虹吸效應產生的原因來源于兩個方面。從客觀層面上來講,大醫院在硬件和軟件兩個方面都遠遠勝過基層醫療機構,這是患者在就診的時候首先選擇大醫院的根本原因。另外,大醫院為了提高自身經濟效益,增加患者到醫院就診就成為通常采取的方法,在此背景下,面對病人有轉向基層醫院的需求時,大醫院醫務人員下轉意識淡薄甚至不愿意下轉患者到基層醫院。從主觀層面上來講,醫患關系中信息不對稱問題在醫療衛生領域較為突出。受限于疾病的復雜性和醫學知識的專業性,對于普通患者來講,他們幾乎無法根據自己的病情來選擇適合自己的醫療機構,也沒有辦法根據自身已有的知識判斷醫生診療水平的高低。在上述主客觀兩方面影響因素的作用下,患者為規避因誤診產生的嚴重后果,習慣于通過選擇擁有較好的醫療設備、醫院級別高、高水平醫生多的大醫院來就診。進而言之,在眾多前期患者“從眾行為”的壓力和誘導之下,后來患者進一步喪失了自身的判斷能力,不斷地強化了去大醫院看病動機和行為,最終在醫患領域形成了惡性循環,同時這也是我國現階段分級診療制度難以真正落地落實的重要原因。

(五)患者層面:有效供給不足與優質廉價醫養服務需求旺盛的矛盾

患者始終以獲得優質廉價高效的醫養服務為目標,但現實情況是市場有效供給不足與老人醫養服務需求旺盛并存的兩難困境。從供給層面來講,市場有效供給不足體現在三個方面。(1)基層醫養機構資源有限,有效供給不足。一方面,基層醫療衛生機構的醫生業務能力不強、醫療服務水平低,患者就近不能享受到依據大醫院標準提供的優質醫療服務,因此他們并不輕易到基層醫療衛生機構就近求醫問診,這就是分級診療制度難以順利推行的重要原因。另一方面,現行醫療養老服務供給內容主要局限在基本生活照料和簡單的養老護理等方面,隨著生活水平不斷提高和需求的多樣化,老年人需求量較大的養生護理和醫養結合服務則供給不足。(2)高端的醫養機構費用太貴,普通消費者承受不起。目前市場上需求量大且物美價廉的中檔型養老機構所占份額低,而高檔型養老機構因費用過于昂貴導致老年人對該類型養老服務機構服務的購買力不足,并因此產生部分養老空置床位,養老需求與供給錯位。(3)醫養資源在不同層級的醫養機構匹配不均衡。一方面是患者就醫的從眾心理。在現實的就醫情境中,由于大醫院醫療設備先進、技術水平高,這就成為了患者就醫時優先選擇的對象,結果形成了大醫院“人山人?！迸c小醫院“冷冷清清”的鮮明對比。另一方面是患者就醫觀念的轉變。隨著人們生活水平的提高,患者從原來“碎片化”的單一種類醫療服務逐步轉變為更加專業化、系統化和具有連續性的全程治療和康復療養服務,這就進一步增加了大醫院的就診和養老康復壓力。從需求層面來講,在醫養需求背景和嚴重老齡化社會環境下,醫養需求旺盛,諸多老齡人口希望得到優質的醫養服務。然而,仍然存在老年群體的養老需求旺盛與社會供給不足的矛盾,這些矛盾體現在養老服務體系建設結構不合理,缺少護工人才等問題。

(六)醫生層面:個人職業發展與基層醫養資源匱乏之間矛盾并存

醫生個人職業發展與社會需求之間的矛盾日漸凸顯。年輕醫生大多處于事業上升的黃金時期,預期職業生涯較長,對于個人的職業發展前景要求更高。然而,由于大醫院的“虹吸效應”,優秀醫生不愿到基層醫療衛生機構工作,這對優質醫療資源向下流動產生了阻力。與之相對應的是廣大基層醫院需要大量的優秀醫生和優質醫養資源,基層醫養機構醫養資源匱乏與醫護人才需求量大的矛盾逐漸加深。從基層醫養資源層面來講,基層醫院和養老機構普遍缺乏優秀的醫養資源。目前我國醫療資源集中在大醫院,基層醫院基礎設施差、人才匱乏、投入資金不足的現象較為普遍。由于基層醫療機構人員待遇較低、工作環境艱苦、業務發展空間小、患者對剛畢業的住院醫師缺乏信任等原因,醫學畢業生不愿意去基層醫院工作,導致中國基層醫院人才匱乏。

四、緊密型:實現醫養聯合體協同治理的路徑走向

各個利益相關者的不同利益訴求和行為導向差異是醫養聯合體發展嚴重滯后、治理效率低下的根本原因,同時也直接形成了目前醫養聯合體治理呈現松散型的現實困境。然而,如何建設緊密型醫養聯合體是“關鍵問題”①陳也立,何文濤,劉姿,張欣莉:《緊密型醫聯體“院地”服務模式實踐與成效——以四川大學華西醫院為例》,《現代預防醫學》,2020 年第6 期。。緊密型醫養聯合體是在新時代、新環境背景下順應醫療衛生領域發展趨勢和改革方向所打造的一種新型醫療養老協作形式,主要是指醫養聯合體單位內人事管理、財物管理、資源管理等方面由主導醫院統一管理和調配,建立“同質化組織與管理體系,實現責任與利益的統一”②易利華:《四種模式的探索之路》,《中國衛生》,2017 年第4 期。,具體體現在“組織及管理機制、人員建設機制、利益分配機制、服務連續性機制和資源共享機制”③梁思園,何莉,宋宿杭,金音子,袁蓓蓓,孟慶躍:《我國醫療聯合體發展和實踐典型分析》,《中國衛生政策研究》,2016 年第5 期。五個維度。因此,唯有實現政府、養老機構、核心醫院、基層醫院、患者、醫生等利益相關者的緊密銜接和協同治理,才能從根源上對醫養聯合體治理失靈的現狀提出解決方案,破解醫養聯合體松散型的現實困境,最終實現醫療養老資源有效雙向流通。通過上述分析,緊密型“醫養聯合體”需要從內部信息互聯互通、運行機制、人力資源流動和共享、利益分配機制和組織機構協同模式五個方面進行。

(一)促進區域性醫養聯合體內部信息互聯互通

通過促進區域性醫養聯合體內部信息互聯互通,強化各主體之間的內在協同聯系,打破長期以來相互分離化和信息孤島現象,改變當前大醫院信息資源壟斷和小醫院及養老機構資源不足的困境。(1)打造區域性醫養聯合體資源共享信息平臺。通過打造醫養聯合體信息平臺有效銜接不同層級的醫院、養老機構,提高不同級別醫院與養老機構之間醫療養老信息資源的共享率和資源利用率,建立一個以老人為中心、資源共享、互聯互通的醫養結合信息共享系統。換而言之,通過打造醫養聯合體資源共享信息平臺,將醫療養老機構和老人供需雙方的信息通過互聯網或專用網絡互聯起來,以專業門戶網站、微信公眾號向老年人提供網上掛號、疾病咨詢、遠程診療、康復護理等一系列服務,實現不同層級醫院、社區衛生中心、養老機構供給主體在該平臺上醫養資源共享目的。(2)暢通醫養聯合體內部雙向轉診渠道。建立健全區域內不同級別的大醫院、小醫院和養老機構的雙向轉診和檢查結果互認制度,制定醫聯體內部雙向轉診標準,暢通雙向轉診渠道,完善雙向轉診考核指標。一是明確各醫療養老機構之間的定位,合理地做好分工協作。雙向轉診包含上轉和下轉兩種方式。暢通上轉和下轉通道,重點是做好下轉工作,使基層醫療養老機構真正發揮康復護理以及預防保健等功能。二從強化雙向轉診制度保障。規范化上轉、下轉的原則和流程,通過制定諸如《雙向轉診流程》及《雙向轉診標準及轉診轉院備案制度》落實轉診制度。三是完善雙向轉診評價機制。在完善內部控制和管理制度的基礎之上,優化醫養聯合體內部雙向轉診流程并對整個過程進行全程監控,建立轉診評價及獎懲機制,強化雙向轉診工作,通過定期評估、考核等方式規范雙向轉診制度。(3)提高醫院與養老機構資源使用效率。一是科學界定醫養聯合體“醫”和“養”的邊界。做好“醫”和“養”科學邊界界定和合理銜接就是使老年人在接受醫院專業治療后能及時轉回養老機構接受康復護理,避免過度占用醫院資源,以醫代養。二是充分運用醫養聯合體資源共享信息平臺。具體來講,應用先進的計算機網絡技術,基于云計算服務,促進信息共享,提高醫養聯合體內部資源的協同性和匹配性。綜合老人、養老機構、養老服務提供商等信息,建設集醫養機構管理、服務監控于一體的綜合信息化管理平臺,在該平臺實現醫養供需信息采集、流動和調配的閉環管理。

(二)優化醫養聯合體內部運行機制

醫養聯合體內部有序高效的運行機制直接影響醫養聯合體運行規范的形成,優化醫養聯合體內部運行機制具體體現在三個方面。一是規定醫養聯合體各成員的具體責任。打破醫養聯合體的行政體制障礙,“建立功能明確、權責清晰、長期穩定的分工協作機制”①徐芳,王偉,嚴非:《分級診療背景下醫療衛生機構分工協作的利益相關者分析:基于蘇州市兩區的實證研究》,《中國衛生資源》,2020 年第6 期。。健全醫養聯合體法人治理結構,明確規定各成員的責任、權利和義務,建立長效、穩定的醫養聯合體運行機制,盡可能促進不同層級醫療養老服務同質化。換而言之,就是健全分工合作機制,讓不同層次的醫療養老機構明確自身功能定位,以求各司其職,上下聯動,實現患者的有序分流。在此基礎之上,通過規定醫養聯合體不同級別醫療機構診療范圍、明確雙向轉診程序、開展家庭醫生簽約服務等方式實現醫聯體內成員的任務分工。二是制定科學合理的醫養聯合體評價指標。對醫養聯合體組織架構、運行機制、過程評價到實施效果的全過程進行評估。建立醫養聯合體單位合作效果評價體系,結合國內典型醫養聯合體組織考核的實踐經驗,績效考核的評價重點應放在協同效率提升、一體化整合和服務能力提高等方面。三是嚴格規范醫養聯合體運行流程。首先,加強醫養聯合體的管理體制與運行機制建設。按照基層首診、雙向轉診及分級診療等機制科學運行醫養聯合體?？茖W界定醫養聯合體不同級別醫療養老機構的功能定位,制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則,通過在醫養聯合體內打通雙向轉診通道、完善醫養聯合體的具體體制構架與運行預約系統等方式,為分級診療提供技術支撐。其次,建章立制,科學規范醫養聯合體運行制度。在具體規章制度方面,法人治理結構需要嚴格規范,可以考慮通過制定醫養聯合體章程,從而規范內部治理結構和權力運行規則,使制度運行在章程的框架之下。調整其內部利益平衡機制,并明確規定各成員單位的疾病診療康復護理范圍與相應的責任義務。最后,完善醫養聯合體運行的內部治理和外部評價機制。通過績效評價體系對其內運行情況進行量化評估,有效指導醫聯體開展工作,提升醫養聯合體建設績效。

(三)促進醫養聯合體內人力資源科學有序流動

醫養聯合體內“人力有序流動是發展的關鍵”②張鑫:《醫療集團醫聯體人力資源整合的探索與實踐》,《延安大學學報》(醫學科學版),2018 年第4 期。。一是促進醫療人才在醫養聯合體內縱向流動?？v向流動包括大醫院優質人才下沉和上浮。首先,從人才下沉來講,從制度上建立人才在不同類型醫療養老機構下沉利益平衡機制。換而言之,一方面,在公立醫院績效考核體系中增加上級醫院的患者下轉率、人才下沉情況等相關指標確保上級醫院人才能夠順利下沉;另一方面,通過完善醫保支付聯動保障機制和財政補助政策來彌補上級醫院在人才下沉過程中所產生的額外成本。通過上述兩個方面因素的綜合作用,這樣就從根本上確保了醫養人才能夠從大醫院或高等級醫養機構流向基層醫養機構或基層醫療機構。其次,通過醫生多點執業和不同層級醫院對口幫扶等方式促進優秀醫療人才的跨區域流動。推動大醫院與基層醫療機構間人才流動和交流機制,建立與各級別醫院人才流動和培訓的長效機制。推動大中型醫院對基層醫療機構的人才流動,在三級醫院和基層衛生機構之間實行人才流動機制,促進優質衛生人力資源下沉。比如通過定期選派醫生到基層醫院開展為期3 年為服務周期的優質醫療資源共享機制,進一步推動大醫院優質人力資源下沉。同時從基層醫院定期選派醫療業務骨干和管理干部骨干到三級醫院進行培訓和進修,提高基層醫院醫生的業務水平。二是促進醫療養老人才在醫養聯合體內共享。為實現醫養聯合體內人力資源共享,一方面暢通優秀人才下沉渠道,通過激勵措施將優秀人才引流至基層醫療機構;另一方面加大對基層衛生醫療機構專業技術人員在崗培訓,提升業務能力。通過多項舉措并行,最終達到提高基層醫療服務能力,推動醫養聯合體內學科均衡發展,提升區域總體醫療水平。

(四)健全醫養聯合體內部主體利益分配機制

“利益分配機制是組建醫聯體成功的關鍵因素”①周奕男,葛慧欣,白鴿,熊雪晨,曹曉琳,何世英,羅力:《松散型醫聯體運作成效評價和內部博弈分析》,《中國衛生資源》,2020 年第1 期。。醫養聯合體自身缺乏持續運行的內在動力,主要原因是利益分配機制不健全。實際上醫養聯合體利益分配機制依舊不明,多數情況下雙方只能通過自行協商解決,影響醫養聯合體運行的持續性和穩定性。因此,建立健全醫養聯合體內部利益分配與風險共擔機制是實現緊密型醫養聯合體的重要途徑。從橫向來看,一是在醫養聯合體內“簽訂相應的利益分配協議”②劉海蘭,何勝紅,雷光和,肖俊輝,曾理斌:《東莞市醫療衛生體制改革現狀及發展建議——以深圳羅湖為鑒》,《中國衛生事業管理》,2019 年第4 期。。通過在醫養聯合體內部建立科學合理、互利共贏的利益分配機制,目的就是讓養老機構、核心醫院和成員醫院就利益分配達成協議,以便激發醫養聯合體各成員的內在動力,從而順利推動基層首診和雙向轉診,避免“大鍋飯”現象。二是重構醫養聯合體內不同級別醫療養老機構的報銷比例,適當向基層醫療機構傾斜。引導患者合理選擇就醫機構,倡導患者在基層醫療養老機構首診和康復。從縱向來看,一是完善醫養聯合體內部不同主體的協同機制。以遠程會診、雙向轉診、培訓進修等合作內容為抓手,鼓勵醫養聯合體內部不同層次不同級別的醫療機構開展預約轉診、檢查預約、住院轉診、電子病歷查閱、等合作形式,實現利益協同,逐步提高轉診滿意度評價等功能。二是提高醫養聯合體醫?；鹗褂眯?。在醫養聯合體內部實行醫?？傤~付費控制機制,完善結余留用機制和可分配比例。由牽頭醫院統籌管理醫養聯合體內部成員醫?；鸬慕Y算支付考核權,以便提升成員服務能力為目標,通過嚴格控制不合理費用和優化成員收入結構等措施和手段,提高醫?；鹗褂眯?最終提升醫養聯合體整體效能,為其內部基層醫養機構賦能。

(五)構建一體型醫養聯合體組織機構協同模式

緊密型醫養聯合體最顯著的特征是“內部行政管理統一化”③周奕男,葛慧欣,白鴿,熊雪晨,曹曉琳,何世英,羅力:《松散型醫聯體運作成效評價和內部博弈分析》,《中國衛生資源》,2020 年第1 期。。也就是說,通過組織架構的重塑、外部政策的支持以及激勵機制的重置轉變權力運用的向度與形式,從原來牽頭醫院運用資源和權力與下級醫院之間爭奪患者轉向對基層醫療機構“賦能”,提升醫養聯合體整體服務能力和效率。要實現這一目標,一是需要實現醫養聯合體整體性治理。換而言之,通過改變目前因行政科層制和序列分割所造成的治理障礙,打破醫養聯合體內部之間分離化的藩籬,重構不同醫療機構和養老機構的行政歸屬。具體來講,就是以產權歸屬將各醫養機構聯結為一體,摒棄松散的、非市場化的、約束力低下的聯合方式,而代之為內部組織嚴密的行政管理架構。在此基礎之上,為進一步提高醫養聯合體運行效率,構建常設的跨部門協作平臺,將醫養聯合體內不同層級醫院的行政管理權力向該平臺進行讓渡,目的就是要在此平臺上溝通協調重大事項決策以及政策執行中的具體問題,最終達到完善醫養聯合體內組織結構形式的目的。也就是說,通過建立醫養聯合體內人、財、物等一體化管理機制,讓其自身具有利益分配主導權,同時在兼顧考慮基層醫療機構利益保障的前提下,更多地對弱勢利益相關者進行利益照顧和適當傾斜。二是整合政府各相關部門職能,統籌管理醫養結合事務。以日本為例,該國是老齡化程度最嚴重的國家之一。20 世紀60 年代起,日本便開始發展和完善醫養結合養老模式,到20 世紀90 年代,日本開始探索構建集保健、醫療與福利相結合于一體的整合性服務供給體系,經過幾十年的改革和創新,從“制度層面和組織層面”①張繼元:《社區醫養結合服務:日本的探索與啟示》,《安徽師范大學學報》(人文社會科學版),2021 年第3 期。建成了全方位社區醫養結合服務體系。日本從橫向和縱向兩個方面整合了醫養相關職能部門,橫向是在中央政府以下的各級地方政府成立保健福利局,將醫療、保健、福利服務都整合到一個部門進行管理;縱向是將醫政局、健康局、醫藥生活衛生局、社會援護局整合到厚生勞動省。這就避免了醫養結合部門權責不清、部門分割和九龍治水的弊端。借鑒日本成功經驗,整合醫養聯合體密切相關的衛健委、民政和醫保等部門職能,實施歸口統一管理,在中央和地方由整合后的領導分管,在其職權范圍內進行統籌協調。

五、結語:醫養聯合體協同治理與“分級診療——高度互補”

隨著我國老齡化逐漸加深,緊密型醫養聯合體這一新的醫養結合模式在一定程度上可以緩解群眾“看病貴、看病難”的問題,有效克服醫療與養老資源相互分離化、碎片化、短缺化的現狀,從而最終達到提高醫療與養老資源的使用效率。緊密型醫養聯合體作為實現醫養結合協同治理目標新的組織形式,在醫療與養老資源融合過程中顯得尤為重要。緊密型醫養聯合體的特點是“各組成部分高度互補”②陳炳亮:《不同派別的企業邊界觀理論評析》,《現代管理科學》,2011 年第7 期。。換而言之,協同治理的實質是在醫養聯合體治理中構建起分級診療和高度互補的“協同”模式。所謂高度互補的“協同”模式,是指在醫養結合治理中,形成以政府主導,市場為主體,核心醫院、養老機構、基層醫院、患者、醫生作為重要的參與者,社會組織作為重要補充者的協同供給格局,以便推動不同類型的主體共同致力于醫養結合治理。而有效的分級診療模式,則是清晰劃分不同級別醫療養老機構的職責和權限,其目的就是根據病人疾病的輕重緩急及治療的難易程度入駐不同類型的醫養機構,讓不同級別的醫療養老機構承擔不同疾病的治療和康復作業,也即在醫養聯合體內部實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動,從而提升醫養聯合體整體治理水平。

總之,醫養聯合體治理中只有構建起“分級診療—高度互補”的“協同”模式,使醫養聯合體各方利益相關者在治理中達成利益共享、利益均沾和利益相對均衡共識,彼此協同合作,共同致力于醫養聯合體的協同治理之道,才能徹底改變現在的醫養結合困境,為健康中國戰略下實現健康老齡化可持續發展提供解決之道。