社會市場經濟模式下德國長期照護變遷及啟示

齊天驕

1.中國社會科學院歐洲研究所，2.中德合作中心，北京 100732

中國已進入老齡化社會。根據第七次全國人口普查數據，截至2020 年10 月，60 歲及以上人口為2.64億人，占總人口數的18.7%；65歲及以上人口約為1.91億人，占總人口數的13.5%［1］。2018年底，在60歲以上人口中，失能和部分失能老年人超過4 000 萬，占比16.1%［2］，這一群體急需長期照護。近幾年，在國家政策的指導下長期照護體系加緊建設，并鼓勵社會資本進入，這使得在為有需求的人提供照護服務的前提下，如何發揮市場調節機制成為需要考慮的問題。

德國是長期照護的先行者。同時，作為以“社會市場經濟”為特點的國家，德國注重社會公平與市場效率之間的平衡。德國于1995年頒布實施《長期照護保險法》。長期照護除涉及投保人、受益人和承保方之間的費用收繳和償付外，還涉及照護服務的提供，因此可以通過關注照護體系對社會公平的保障以及照護機構對市場效率追求之間的張力，探討其如何體現社會市場經濟的特點。鑒于此，德國長期照護體系中社會與市場的關系經歷了怎樣的變遷，我國可以從中吸取什么經驗教訓，是本文試圖探討的問題。

一、社會市場經濟概念的嬗變

“社會市場經濟”一詞首次由穆勒·阿爾馬克（Alfred Müller-Armarck）于1947年提出，強調將市場經濟同社會公正、社會保障等目標相融合［3］。第二次世界大戰后，德國首任經濟部長、被譽為“經濟奇跡之父”的艾哈德（Ludwig Erhard）指出，社會市場經濟是既提倡市場競爭又兼顧社會公正的“有良心的資本主義”，是對19 世紀至20 世紀上半葉完全放任的自由競爭的勝利，以及對集權統治和中央計劃經濟的反抗［3］。他既承認在現代工業國家中，正確的經濟政策要輔之以福利支出，又反對實行與自由經濟水火不容的福利國家政策。他認為，沒有自由經濟便沒有經濟發展，社會福利就成了無源之水［4］。

為在促進競爭性經濟秩序與實現個人和集體福祉的持續改善之間保持平衡，宏觀經濟穩定、包容性社會政策以及工業產量的穩定增長被認為是關鍵要素［5］。因此，社會市場經濟以自由市場競爭為基礎，既不采用“從搖籃到墳墓”的英國式全民福利制度，亦不引進貧富差距較大的美國式市場經濟體制，而是通過適度的社會政策，糾正市場本身可能導致的不公［6］。在政府和市場的關系方面，該模式主張在保護競爭、充分發揮市場機制的同時，保持適度的政府干預［7］。

社會市場經濟在德國長期照護體系中得到了很好的體現。該模式將社會公正和經濟效率視作同等重要，因此，如何處理二者間的關系值得深入研究。

二、長期照護體系的建立與社會市場的平衡

根據《長期照護保險法》，德國設立長期照護保險基金，負責照護費用的償付。長期照護保險基金在組織機構上隸屬于醫療保險機構，在收支方式上與醫療保險基金并行。已繳納法定（私人）醫療保險的個人自動繳納社會（私人）長期照護保險。法案規定，長期照護需求是指身體因素而導致的在自主行動或生活能力方面的障礙，因此需要他人的幫助。若個人需要家庭照護之外的專業照護，則相應的醫療保險機構將同個人選定的照護機構簽訂合約，根據失能等級擬定照護服務的提供項目和頻率，并支付相應費用。法案實施的前五年，體系較好地對社會公正和市場效率進行了平衡。

（一）對社會公正的保障

長期照護體系的建立顯著緩解了個人在照護費用方面的支出。法案實施前，照護費用首先由醫療保險基金對于存在嚴重依賴程度且進行居家照護的個人予以部分償付，不滿足上述條件或費用無法覆蓋部分則由個人或子女自行償付。若依舊無法負擔全部費用，才可以申請社會救助［8］。法案實施后，照護費用首先由長期照護保險基金支付，與照護需求者處于何種照護等級以及在何種環境下進行照護無關。剩余部分由個人或子女支付，最終才通過社會救助的方式。也即，長期照護保險基金代替并擴展了原先由醫療保險基金所承擔的職責。此外，長期照護保險基金的償付額度可以覆蓋住院期間的照護費用，個人只需負擔食宿費。因此，長期照護保險的建立大大減輕了個人經濟負擔。

通過對德國社會救助支出的趨勢分析，可以管窺體系建立前后個人的費用負擔情況。在社會救助中，用于長期照護費用的支出被稱為照護救助。體系建立前，照護救助支出連年上漲，從1991年的64.9億歐元增長到1994年的90.6億歐元，占社會救助總支出的35%左右。而保險設立后照護救助支出明顯下降，僅在1997年就下降到35億歐元，占比15.4%；2000 年僅為28.8 億歐元，占比12.3%［9］。長期照護保險明顯降低了照護救助支出。

值得一提的是，德國的長期照護體系中，照護服務的提供不是根據個人的收入多寡，而是基于個人的失能程度。這使得對于存在相同失能程度的個人，無論其收入水平如何，都可以享受基本照護服務，并獲得同等數額的費用償付。因此，長期照護體系的建立讓國家以保險償付的方式負擔了大部分費用，從而在一定程度上減輕了個人負擔，實現了社會公正。

（二）對市場效率的重視

長期照護體系對市場效率的重視主要體現在專業照護中。在德國，除占據一半比例的由親友提供的家庭照護外，包含門診照護和住院照護的專業照護也承擔了較為重要的責任。專業照護機構分為三類：公立機構、非營利組織和營利機構。體系建立前，公立機構占據一定比例，政府根據輔助性原則對非營利組織的傾斜性支持政策，使其無須同營利機構競爭而發展迅猛，相較而言，營利機構占比遠不及非營利組織［9］。體系建立后，法案規定非營利組織和營利機構均可以優先同醫療保險機構簽訂服務合同。這一變化不但表明公立機構在照護提供方面的職責有所后撤，還表明非營利組織和營利機構被放在同等重要的位置，除享有稅收抵免外，非營利組織不再具有絕對優勢。

體系的建立帶來了三種類型機構的比例變化。自1996年實施住院照護以來，公立機構在服務提供方面所發揮的作用明顯減弱，絕大部分服務由非營利組織和營利機構承擔。具體而言，公立機構占比從17.5%下降至8.5%，同期非營利組織占比則從52.7%上升至56.6%，營利機構從29.8%上升至34.9%［9］。就攀升速度而言，非營利組織不及營利機構。因而，長期照護體系的建立開放了市場，使營利機構得到快速發展。

通過上文的論述我們可以認為，專業照護機構中，非營利組織和營利機構在市場中自主調節。由于營利機構對市場的適應性更強，其占比逐漸上升。

三、長期照護體系的變遷與社會市場的失衡

經過二十余年的發展，長期照護體系在平衡社會公正與市場效率的問題上也發生了變遷。在社會公正方面，長期照護保險基金逐漸無法承擔越發高昂的照護費用，帶來個人負擔持續加重，社會不平等加??；在市場效率方面，營利機構數量繼續攀升，加之非營利組織的市場化趨勢，使得對市場效率的追求已逐漸超越對社會公正的保障。

（一）個人負擔攀升，社會不平等加劇

21 世紀以來，老齡化使得德國長期照護保險基金入不敷出的現象越發明顯。由于基金的調整無法趕上照護費用的增長速度，個人負擔比例不斷加大。而受制于收入增長，個人亦無法完全負擔照護費用，照護救助占比持續上升。

具體而言，在社會長期照護保險方面，其凈余額在體系剛建立時為34.4 億歐元。之后便連年下降，1999—2005 年皆處于入不敷出狀態。經過十年的穩中有升，2016—2018 年凈余額再次急劇下降，2017年和2018年甚至遠未達到收支平衡，分別虧損約30 億歐元。2019 年提升繳費率使得凈余額達到32.9 億歐元。而在2021 年，再次出現收不抵支的困境。1995—2021 年，社會長期照護保險總凈余額僅為74.9億歐元［9］。

如果參考同時間段內照護救助的變化情況，則個人負擔不斷加重的問題凸顯。繼21 世紀初期照護救助占社會救助支出的比例降至12%左右并保持一段時期的平穩后，由于2006年將更多人納入長期照護體系，照護救助達到一個小高峰，占比15.8%。經2017年因繳費率提升帶來的照護救助支出下降，在2019年該部分支出再次攀升至43.3億歐元，占比在15%左右。而在2020 年，照護救助支出再次達到48.62億歐元，占比逾17%［9］。

當長期照護保險基金購買力下降，無法負擔大部分費用時，不斷攀升的照護費用只能由個人承擔。因此，較貧困的人更有可能選擇那些只提供基本照護、收費較低的機構，而這些機構的照護質量也相對較差。同時，這些人本來就更有可能受困于嚴重失能，從而進一步限制其從事力所能及的工作并獲得足夠收入的途徑。這一惡性循環使得他們無法過上獨立、符合自己意愿的生活，違背了長期照護體系建立的宗旨，帶來社會不平等的加劇。

（二）機構市場化明顯，社會慈善宗旨淹沒

長期照護體系的發展使得照護機構的市場化趨勢凸顯，體現在營利機構占比不斷攀升和非營利組織的市場化轉型兩個方面。

同樣以住院照護為例，營利機構數量從2001年的3 286 家上升至2019 年的6 570 家，占比從35.9%上漲至42.7%；同期非營利組織從5 130 家上升至8 115家，占比從56.0%下降至52.8%［10］。雖然在2019年，營利機構的數量尚不及非營利組織，但若按此趨勢發展，營利機構可能在不久的將來超越非營利組織，從而占據主導地位。

如前所述，市場的開放帶來非營利組織不得不面臨自負盈虧的境遇。為了增加收入，維持機構的良性運轉，非營利組織也開始追趕市場化潮流。一方面，在住院照護中，由于政府只對照護機構所產生的費用予以部分支付，為了保證足夠的運營資金，照護機構需要盡量提升收費標準。對無法獲得企業資助的非營利組織而言，尤其需要通過收費來維持運營，因而其收費標準已經與營利機構不相上下［11］。另一方面，傳統的以滿足個人需求為導向從而有可能消耗大量時間和人力物力財力的方式不再被認為是高效的福利產品提供方式。鑒于此，非營利組織以法案所規定的服務標準為導向，在完成基本服務提供的同時壓縮時間，降低支出［12］。非營利組織已逐漸偏離其對所有需要幫助的人，尤其是對社會邊緣和底層人群無條件幫助的宗旨，社會救助的特點逐漸淹沒在對資金追求的目標之下。

四、對我國的啟示

如前所述，德國的長期照護體系在建立之初很好地秉承了“社會市場經濟”理念，一方面為所有有需求的人提供基本的福利，使其可以享受相應的照護服務，這是對社會公正的保障；另一方面在專業照護中，將非營利組織和營利機構一視同仁，同時降低公立機構在服務提供方面的份額，提升市場效率。然而，面對老齡化帶來需求人數不斷攀升的困境，一方面，照護機構提升照護費用，而長期照護保險基金的給付程度有限，使個人只得承擔更多支出，加劇社會不公。另一方面，營利機構占比持續攀升，非營利組織為贏得市場份額而進行市場化轉型，在提升收費標準的同時違背了其建立的初衷?？v觀德國長期照護體系的嬗變可以發現，市場越發重要，而對社會公平的強調則有所減弱。

黨的二十大報告指出，社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器；要健全社會保障體系，擴大社會保險覆蓋面，建立長期護理保險制度；實施積極應對人口老齡化國家戰略，發展養老事業和養老產業，優化孤寡老人服務，推動實現全體老年人享有基本養老服務［13］。黨的二十大報告為發展符合我國國情的社會保障制度擘畫了藍圖。

結合德國的經驗教訓可以得到如下啟示。就制度建設而言，我國需加快建立全國統一的長期照護體系。誠然，目前已在全國49 個市，涉及27 個省份開展了長期護理保險制度試點工作［14］，然而由于地區差異較大、試點城市各具特色，尚未建立全國統一的長期照護制度。這使得那些在異地養老的人面臨制度不配套的困境。因此，國家需要加緊為失能程度劃定等級，確定福利給付方式和費用償付額度，從而計算保險繳納規則。需要指出的是，在這一過程中要計算好通過保險基金進行償付的比例，防止政府償付比例不斷縮減、個人支出持續擴大的現象發生。

就資金可持續性而言，通過對德國長期照護體系的回溯可以發現，社會保險模式優于以稅收作為資金保障的社會救助方式。社會保險模式起到了“人人為一人”的作用，可以讓有需求的個人得到較為體面的照護服務。與之相對比的是，社會救助起到的是“兜底”作用，只有個人已經窮盡所有資產才可以申請救助。這更有可能帶來“因病致貧”并進一步加劇社會不公。

實踐方面，在政府制定基本框架的基礎上，市場參與勢在必行。因此，就服務供給而言，在鼓勵社會資本進入的過程中，需要平衡具有廣泛需求的長期照護與社會資本對市場效率的追求間的關系。鑒于此，我國在鼓勵養老服務市場化發展的同時，應注重多部門聯動，由國家制定相應法律法規，家庭承擔力所能及的基礎照護，企業和非營利機構等組織承擔專業照護。在這之中，要著重關心那些經濟水平較低的老人，予以適當政策傾斜，從而在鼓勵長期照護體系進行市場化、產業化發展的同時，保證一定程度的社會公平。