老年缺血性腎病的防治

倪兆慧 金海姣

老年人群的腎臟疾病受到日益廣泛的關注。自1999年,腎小球濾過率(GFR)估算方程開始取代血清肌酐用于評估腎功能,越來越多的老年人被發現患有急性腎損傷(AKI)或慢性腎臟病(CKD)。約半數70歲以上老年人的測定GFR或估算腎小球濾過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)。

腎臟老化時會發生各種結構性改變,包括顯微解剖學改變,如腎硬化和腎單位數量減少;以及肉眼可見的解剖學改變,如腎皮質體積縮小和腎臟囊性變。同時,腎臟也會發生各種功能性改變:隨腎臟老化GFR的下降速率符合正態分布,此外,尿液濃縮能力和尿液稀釋能力也有所降低。上述因素,可使老年人在合并缺血性因素時,缺血性腎病的發生風險升高。缺血性腎病泛指任何原因所致腎血流量下降引起的GFR下降,動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是其最常見原因,其他原因包括缺血性急性腎小管壞死(ATN)、血管炎、凝血或溶血性疾病(如血栓性微血管病或鐮狀細胞病)導致的腎內動脈或毛細血管阻塞等。

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄

一處或多處腎外動脈部分或完全阻塞導致的CKD是缺血性腎病的最常見原因,通常見于動脈粥樣硬化性疾病。此類患者常存在包括高齡在內的動脈粥樣硬化性疾病的危險因素。

臨床表現腎動脈狹窄常見的臨床表現:(1)新近出現或快速進展的重度高血壓;(2)動脈壓快速上升伴突發左心衰竭,與單側腎動脈狹窄相比,該癥狀更常見于雙側腎動脈狹窄者;(3)血清肌酐水平快速變化,特別是在使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)后,與單側腎動脈狹窄相比,該癥狀更常見于雙側腎動脈狹窄。

預防動脈粥樣硬化性腎血管疾病患者多合并系統性動脈粥樣硬化,出現不良心血管結局的風險增高。因此,此類患者合并冠狀動脈疾病風險高,應接受心血管疾病的二級預防,包括使用他汀類藥物、阿司匹林治療、控制血壓及戒煙等;合并糖尿病患者應控制血糖。

治療腎動脈狹窄的治療方式:(1)單純藥物治療;(2)在藥物治療基礎上,行經皮腎血管成形術(通常會置入支架);(3)在藥物治療基礎上,行手術血運重建。

所有雙側腎動脈狹窄(或單個存活腎的單側血管狹窄)患者均需要藥物治療以控制高血壓。血運重建適用于獲益可能性高的患者,包括(1)腎血管疾病診斷前血壓升高持續時間短;(2)最佳藥物治療未能控制血壓;(3)不耐受最佳藥物治療(如降壓藥物治療期間腎功能惡化);(4)速發型肺水腫反復發作和(或)難治性心力衰竭;(5)其他原因無法解釋的進行性腎功能惡化,尤其是不合并蛋白尿者。

缺血性急性腎小管壞死

危險因素與缺血性ATN的風險增加相關的手術和疾病:(1)大手術(特別是心臟手術、腹主動脈瘤手術、糾正梗阻性黃疸的手術、急診手術或手術再探查);(2)膿毒血癥;(3)顯著低血容量休克;(4)重癥胰腺炎;(5)心源性休克;(6)失血性休克。老年患者通常合并癥多,如果同時合并:CKD、嚴重的動脈粥樣硬化、糖尿病、晚期惡性腫瘤、肥胖或營養不良,則缺血性ATN的發生風險將進一步增加。應識別缺血性ATN的高風險患者,加強評估和監測。

預防對于發生缺血性ATN的風險較高的患者,應采用干預措施來糾正可改變的危險因素,如條件允許時避免使用腎毒性藥物,控制血糖,優化容量狀態、避免低血容量/血容量過多,及時調整經腎排泄的藥物劑量。同時密切監測血清肌酐、胱抑素C、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)水平、尿量和容量狀態。允許時避免或停用腎毒性藥物,以及調整經腎排泄的藥物劑量。目前,尚無高質量臨床證據支持藥物能夠預防缺血性ATN。

其他原因導致的腎內動脈或毛細血管阻塞

廣義來說,血管炎、凝血或溶血性疾病(如血栓性微血管病或鐮狀細胞病)導致的腎內動脈或毛細血管阻塞也屬于缺血性腎病,其發病機制、臨床表現、診斷與治療方法各異。其中,原發性系統性血管炎是一組以小血管壞死性炎性損傷為特征的自身免疫性疾病,因本組疾病患者血清中多可檢出抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性,也稱“ANCA相關血管炎”,老年人是本病的高發人群。

ANCA相關血管炎多臟器受累,自然病程死亡率高、預后差,腎臟損害常見而高發,腎臟病理表現為寡免疫復合物沉積為特點的局灶節段性壞死性腎炎伴或不伴新月體形成。根據臨床、病理、實驗室檢查,可分為肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎。其治療包括誘導治療和維持治療。經典治療方案為糖皮質激素聯合環磷酰胺、血漿置換,必要時血液凈化治療支持,但應注意平衡高齡患者感染等并發癥的發生風險。近年來,利妥昔單抗等生物制劑用于ANCA相關血管炎也取得進展。進一步研究生物制劑和新型藥物(如補體抑制劑)的無激素方案,是未來ANCA相關血管炎的重要研究方向。

小結:老年人群的缺血性腎病受到日益廣泛的關注。腎臟老化時會發生的各種結構和功能改變,可使老年人在合并缺血性因素時,缺血性腎病的發生風險升高。常見原因包括動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄、缺血性ATN、廣義上還包括血管炎和各種凝血或溶血性疾病。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄患者預防主要指合并系統性動脈粥樣硬化時的二級預防,治療方法包括藥物治療、經皮腎血管成形術和手術血運重建;缺血性ATN的主要防治方法為糾正可改變的危險因素,目前尚無高質量臨床證據支持藥物能夠預防缺血性ATN。