超聲引導下靜脈屬支結扎治療動靜脈內瘺功能不良的療效

詹 申 溫 靜 張麗紅 崔 銳 侯西彬 郭姍姍 王玉柱

自體動靜脈內瘺(AVF)是血液透析(HD)患者最重要的血管通路形式[1-2]。為保證回流靜脈主干的血流或避免屬支的存在導致通路出現相關并發癥,需要對屬支靜脈進行關閉。目前對屬支的關閉多采用手術切開結扎或彈簧圈栓塞,但前者創傷較大,后者造價高,且有異物存在體內出現炎癥反應及移位、栓塞失敗等風險。因此本研究參考國外相關文獻進行改良,首次提出超聲引導下靜脈屬支結扎法(UGLVB)進行屬支的關閉,旨在探討其臨床效果和安全性。

對象和方法

對象及分組回顧性分析2018-01-01～2022-9-30在北京市海淀醫院腎內科行靜脈屬支結扎的AVF患者。將入選患者按內瘺結扎術式分為UGLVB組和傳統切開結扎術式組(切開結扎組)。收集入選者的性別、年齡、原發性腎臟病、共患疾病、透析齡、內瘺齡、內瘺啟用時間、屬支結扎原因、結扎部位等臨床資料。本研究通過北京市海淀醫院醫學倫理委員會審查[批準文號:(2021)醫倫審第(18)號]。

納入標準:患者AVF因屬支導致內瘺成熟不良,或主干血流量不足無法達到透析過程中血泵控血流量,或屬支導致肢體腫脹,并經超聲或造影檢查明確。(1)成熟不良:AVF術后12周內瘺發育不良,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。(2)血流量不足:內瘺自然血流量<500 mL/min。

排除標準:(1)AVF存在或高度可疑感染;(2)患者一般情況差,無法耐受手術;(3)閉塞性病變;(4)患者存在消化道出血、腦出血等出血表現,全身肝素化存在禁忌。

手術方法

UGLVB法 消毒麻醉后超聲短軸確定屬支結扎平面,距離靶血管1～1.5 cm,18G穿刺針約45°經皮膚、皮下組織穿刺直至血管后壁脂肪,針尖完全通過血管后壁后,上抬針尖,使針尖盡可能以最短距離經皮下組織沿皮膚穿出,送入導絲,經導絲送入8F導管鞘擴張,拔除導絲,經導管鞘內擴張器送入絲線(0號,美國編號),拔除導管鞘,超聲以之前相同位置引導,穿刺針沿原進針點位置進針,角度10°～15°,經皮下組織至靶血管前壁,待針尖完全通過血管前壁后上抬針尖,沿原出針點穿出皮膚,送入導絲,經導絲送入8F導管鞘擴張,經導管鞘內擴張器“頭端”送入絲線,拔除導管鞘,縫線收緊打結。緊貼線結剪線,提起靶血管周圍皮膚,線結隨即經皮膚完全進入皮下組織內(圖1、2)。

圖1 超聲引導下靜脈屬支結扎法

圖2 靜脈屬支結扎法超聲示意圖

切開結扎靜脈屬支 消毒后局部麻醉下于靶血管上方皮膚做出1～2 cm切口,分離皮下組織,游離靶血管,使用絲線(3-0號,美國編號)打結,縫合皮膚。

觀察指標手術技術成功率、手術時長、手術并發癥(局部出血、滲血、血腫,切口愈合不良,神經損傷)、傷口愈合時間、住院天數、住院費用、靜脈屬支結扎前血管內徑、結扎前后主干內徑、內瘺血流量和阻力指數等。手術技術成功為靜脈屬支結扎后查體手指按壓內瘺主干血管,確定屬支靜脈局部震顫消失,同時超聲下確認靶血管無血流信號。

統計學分析使用《SPSS 23.0》軟件進行統計分析,呈正態分布的計量資料以均數±標準差表示,非正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)表示,計數資料以例數(百分比)表示,兩組計量資料比較采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切檢驗分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一般資料選取因動靜脈內瘺功能不良行靜脈屬支結扎者44例,其中行UGLVB者19例,行切開結扎者25例。入選患者年齡范圍21～80歲,內瘺齡為2～108月,內瘺啟用時間為0～106月。靜脈屬支結扎最常見的原因是主干流量不足(37例,84.09%),結扎的靜脈屬支最多見的是頭靜脈背側屬支(24例,54.55%),其次為頭靜脈前臂屬支(19例,43.18%)。UGLVB組和切開結扎組在年齡、性別、基礎腎臟病、共患疾病、透析齡、內瘺齡、內瘺啟用時間、靜脈屬支結扎原因和部位上均無統計學差異(表1)。

表1 UGLVB組和切開結扎組一般臨床資料的比較

療效及安全性44例患者手術均成功結扎靜脈屬支。UGLVB組傷口愈合時間短于切開結扎組(2.42±0.51 dvs12.72±1.49 d,t=-32.256,P=0.000)。并發癥方面,切開結扎組有1例出現切口愈合不良,加強換藥及延長拆線時間后傷口逐漸愈合;微創結扎組2例、切開結扎組1例出現傷口局部少量滲血,經換藥及適當局部加壓后未進一步出血;切開結扎組有1例出現術后第1、2掌骨間隙背面皮膚麻木。兩組均未出現嚴重出血、主干損傷及其他需要住院或急診手術處理的嚴重不良事件。兩組在手術時間、住院時間、住院費用方面均無統計學差異(表2)。

表2 UGLVB組和切開結扎組手術相關情況的比較

手術前后內瘺情況比較所有病例均在手術操作過程中同時行經皮腔內球囊血管成形術(PTA) 治療。術前內瘺主干內徑為5.06±1.42 mm,屬支內徑為3.53±0.98 mm。術前靜脈屬支內徑,術前和術后主干血管內徑、內瘺血流量和阻力指數方面,兩組均無統計學差異(表3)。

表3 UGLVB組和切開結扎組手術前后內瘺情況的比較

討 論

AVF因其較高的長期通暢率、較低的感染率,是目前HD的首選血管通路。前臂橈動脈-頭靜脈是我國內瘺中最常見的AVF類型,但其最常見的并發癥為各種原因導致的內瘺流量不足,其中一個很重要的原因是靜脈屬支的存在[3],即副靜脈或屬支靜脈(4%～46%)[4-5],引起內瘺成熟不良、手背腫脹等并發癥。本研究中84.09%的患者因靜脈屬支的存在導致了主干流量不足而結扎屬支。

目前關閉靜脈屬支的方法有手術切開結扎、血管內栓塞和經皮結扎術三種。以往文獻報道顯示對屬支關閉多采用手術切開結扎或血管內栓塞[6]。

開放手術最為常用。優點為直視下進行屬支結扎,療效確切,但缺點為創傷稍大,且術后愈合時間較長,對于兒童、青少年、有美觀需求的患者而言,不是一個理想的手術方式。

微創血管內栓塞可采用彈簧圈、可拆卸球囊、血管栓塞裝置、凝血酶、黏合劑等進行靶血管的閉塞[6],優點是微創,影像輔助下可快速準確處理靶血管,術后感染風險小,無手術切口等,其中彈簧圈栓塞較常見。缺點是彈簧圈放置部位可能會出現紅斑和局部血栓性靜脈炎等,導致患者疼痛,以及彈簧圈尺寸選擇不當或置入不當,可能存在栓塞到肺部的風險[7-9]。

有少數文獻提及使用經皮結扎術結扎屬支靜脈[10-13]。Faiyaz等[11]最早成功利用此方法對17例患者的副頭靜脈進行結扎。此種手術方式避免外科切開,避免造影和體內栓塞物質殘留,安全方便,但無實時影像學定位,如果經驗定位不夠準確或血管較深,會出現結扎效果不佳,或操作過程中刺破靶血管等并發癥,同時仍需術后拆線。

Cui等[13]采取影像引導下微創靜脈屬支結扎(“IRANI”)新技術對5例動靜脈內瘺患者進行了共8次側支靜脈結扎,取得了滿意療效,即造影下確定靶血管,超聲引導下使用鈍頭穿刺針分別于血管的深部和淺部穿過,將縫線繞血管一周打結。

本文的UGLVB與此方法類似,即為改良版的經皮結扎術,優勢:(1)超聲下即可評估內瘺功能及屬支部位,無需透視減少電離輻射傷害。(2)雖然鈍針操作可避免在操作過程中誤傷靶血管,但鈍性通過皮下及血管周圍組織,局部阻力和損傷更大,反而增加超聲實時引導難度。對于有一定超聲引導操作經驗的醫生,使用穿刺套管針(銳針)操作,局部阻力及損傷更小。(3)“IRANI”技術使用的穿刺針較細,本研究應用8F導管鞘使血管周圍組織得以充分擴張,使隨后的結扎縫線更貼近靶血管,更方便操作。通過回顧性分析單中心的44例屬支結扎手術情況看,傳統切開結扎和UGLVB技術均能成功結扎靜脈屬支,但UGLVB無需切開,僅有2個穿刺針眼,傷口愈合時間大大縮減,且未出現傷口愈合不良、神經損傷并發癥。該方法與傳統的切開結扎相比,更微創、更少的術中出血和組織損傷,避免手術切口,且結扎線結完全嵌入皮下,避免了術后拆線和皮膚損傷,降低潛在的感染風險。另外,在住院時間和住院費用方面,雖然差異無統計學意義,但從趨勢上看UGLVB組較切開結扎組更少。由于前者為微創手術,多可在日間病房完成,術后觀察時間短,導致住院時間減少,手術費用上雖然多使用了導管鞘,但無相關手術操作費用,患者總體的治療費更低,差異無統計學意義,考慮與病例數少、納入病例同時行PTA術有關,有待大樣本研究進一步明確。UGLVB法由于采用穿刺技術結扎,需配合超聲實時引導,這樣一方面可以避免誤傷血管導致出血,另一方面可以準確定位,盡可能貼近靶血管結扎,使得血管完全被扎閉的成功率更高。

本研究提示,UGLVB療效確切,避免拆線,具備美觀、安全系數高的特點。具體實施過程中需要注意以下幾點:(1)建議麻醉方式采用區域麻醉。因為采用局部麻醉會導致靶血管周圍局部腫脹,增加超聲引導操作的難度,且靶血管會因壓迫出現形變以及距皮深度增加,加大操作難度。(2)建議超聲短軸引導血管橫斷面操作,即引導穿刺針平面內通過血管前后壁,使穿刺過程清晰,操作簡單化。(3)超聲確認擬操作部位距離靜脈主干約1 cm,且無其他超聲下可見的靜脈屬支干擾,避免操作過程中損傷血管主干或其他小血管,影響操作效果或出現出血、血腫等并發癥。(4)對于血管過深和/或血管直徑過大的病例,不建議行此操作。因為進針至血管后壁后,穿刺針穿出皮膚角度不易控制,最終可能導致結扎效果不確切,或者皮膚出現褶皺。根據我中心經驗,靜脈屬支內徑和深度在2～5 mm較為合適。(5)建議運用8F導管鞘進行擴張。既往我中心曾嘗試使用4F-11F導管鞘,發現8F導管鞘既可以保證穿刺針眼不大,又可以達到皮下充分擴張的效果。(6)8F導管鞘沿血管前壁擴張后,原絲線一定從擴張器“頭部”進入,尾端穿出,否則會導致導管鞘無法取出。(7)打結時,先滑結再外科結使結扎線結更靠近血管以確保盡可能阻斷血流。

本文中UGLVB組出現局部滲血并發癥2例,與切開結扎組相比無統計學差異,超聲下觀察并未傷及主干及屬支靜脈,給予加壓止血后未再滲血,提示此方法相對安全。但仍然提示,在操作過程中可能出現傷及靜脈主干或靶目標周圍小血管、靶血管,傷及神經等并發癥。若傷及主干未導致主干壓迫或影響血流,出血未進一步擴大,密切觀察及局部適當加壓即可。若出血不易控制、影響主干血流等,需使用球囊內部“貼附”外部手法加壓的方式處理。若傷及周圍小血管,未對主干造成壓迫,局部加壓即可。若傷及靶血管,可壓迫3～5 min活動性出血停止后,重新進行操作。

本研究尚有一些局限性:(1)入組患者來自單中心,未能分析不同中心的患者構成和手術經驗對靜脈屬支結扎成功率和并發癥的影響。(2)納入的病例數較少,未能分析不同術式在屬支結扎方面的差異。(3)本研究為回顧性研究,兩組手術方式的選擇不是隨機分配,可能存在混雜因素對結扎成功率和并發癥的影響,另由于兩組手術失敗及并發癥發生率較低,無法采用多因素分析進行校正。

綜上所述,UGLVB的手術成功率和并發癥與傳統切開結扎法相比差異無統計學意義,在減少傷口愈合時間和患者創傷方面優于傳統術式,是一種安全、有效、創傷小的新型血管結扎手術方法。