老年缺血性腎病的診斷和治療

張 文

腎動脈包括主干動脈、段動脈、葉間動脈、弓形動脈、小葉間動脈及入球小動脈,進入腎小球前各級腎動脈狹窄或閉塞均可引起腎組織灌注減少,導致腎小球缺血性硬化及腎功能減退,這一大類疾病稱為缺血性腎病。腎動脈異常解剖結構(如副腎動脈和腎動脈提前分支)也可能導致局部腎組織缺血,引起缺血性腎病。廣義的缺血性腎病包括各級腎動脈硬化閉塞或血栓形成、腎組織缺血;狹義的缺血性腎病主要是腎動脈主干及一級分支段動脈狹窄或閉塞引起腎血流減少,導致腎組織缺血缺氧、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活等改變,包括動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(ARAS)、腎動脈肌纖維發育不良及大動脈炎。ARAS是老年人群缺血性腎病最主要病因,占比達90%以上,可引起腎功能損害、舒張期心力衰竭、腎血管性高血壓,增加心血管事件和死亡風險。隨著疾病譜的變遷,ARAS在我國老年人群中患病率逐步升高。由于起病隱匿,部分老年患者發現ARAS時已進入終末期腎病,或因心肌梗死、心力衰竭行造影檢查時才被診斷。老年患者合并癥多、靶器官病變重、且血管重建對血壓控制與腎功能改善效果相對較差。因此,需重視老年人群缺血性腎病的篩查,以早期診斷和干預。

診 斷

老年缺血性腎病臨床表現主要是腎功能損害、心血管癥狀(反復心力衰竭、一過性肺水腫、不穩定型心絞痛等),伴或不伴高血壓,與青中年患者存在差異,缺乏特異性,易被漏診誤診。因此,老年患者出現以下臨床特征需高度懷疑缺血性腎病:(1)重度高血壓且合并慢性腎臟病或者心力衰竭;(2)既往控制良好的血壓快速且持續惡化;(3)難治性高血壓;(4)RAAS拮抗劑治療引起腎功能損害或惡化;(5)單側腎萎縮、腎臟不等大(雙腎長徑差異>1.5 cm)或腎衰竭;(6)不明原因的腎功能損害且血壓正常;(7)一過性肺水腫、左心衰竭。

對于懷疑ARAS的患者,需進行病因、解剖與功能學綜合診斷。病因診斷即明確動脈粥樣硬化,需至少具有1項動脈粥樣硬化的危險因素(肥胖、糖尿病、高脂血癥、高齡、長期吸煙)及2項動脈粥樣硬化的影像學表現。解剖診斷方式包括多普勒超聲、CTA、MRA與腎動脈造影等。多普勒超聲初篩腎動脈湍流處收縮期峰值流速(PSV)≥180 cm/s或腎動脈與腎動脈水平處腹主動脈收縮期峰值流速比值(RAR)≥3提示狹窄率≥60%,腎內葉間動脈加速時間(AT)≥0.7 s或存在小慢波提示狹窄率≥70%。腎功能正?；颊咝柽M一步行腎動脈CTA或MRA,評估腎動脈情況并明確狹窄部位及程度,腎功能受累患者可采用非增強MRA評估以減少造影劑腎病風險。腎動脈造影是解剖學診斷的金標準。

功能學診斷包括(1)RAAS激活評估,包括外周與分側腎靜脈腎素活性(PRA)測定;(2)腎功能評估,包括估算的腎小球濾過率(eGFR)、碘海醇-GFR、雙血漿法同位素GFR判斷分腎功能等;(3)血流動力學評估,包括壓力導絲測定血流儲備分數與超聲測定阻力指數等,可協助診斷血流動力學改變的狹窄。

治 療

缺血性腎病的治療包括生活方式干預、藥物治療與血管重建,從而控制血壓、保護腎功能和降低心血管事件風險。

藥物干預是狹義和廣義缺血性腎病最重要的治療,包括降壓、降脂、抗血小板及合并癥、并發癥治療。RAAS激活是缺血性腎病重要發病機制,根據PRA將高血壓分為低腎素高血壓[PRA<0.65 ng/(mL·h)]與高腎素高血壓[PRA≥0.65 ng/(mL·h)],亦有研究認為PRA>2.9 ng/(mL·h)為高腎素高血壓。我中心分別以0.65 ng/(mL·h)與2.90 ng/(mL·h)作為腎靜脈采血腎素增高切點,發現腎段靜脈PRA與腎動脈壓力梯度正相關,高腎素患者血清肌酐、尿蛋白及收縮壓更高,提示灌注壓力改變可能引起腎素分泌增多,高腎素可能與腎損害、高血壓相關。因此,對于缺血性腎病患者,可根據腎靜脈PRA水平選擇降壓藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)可負反饋引起腎素升高,可能通過腎素介導的其他機制加重腎損害。沙庫巴曲為腦啡肽酶抑制劑,通過提高循環利鈉肽水平抑制腎素,聯合纈沙坦后部分抵消ARB反饋性升高腎素效應。老年人群腎素水平較中青年更低,與腎小球硬化、腎單位減少及球旁器功能退化相關,發生缺血性腎病時,腎素升高可能相對不明顯,且對容量負荷更為敏感。缺血性腎病高腎素水平可能通過裂解C3激活補體旁路及C3a/C3aR通路,造成蛋白尿和腎功能損害,這提示抑制補體可能作為新的干預靶點。

老年缺血性腎病患者心力衰竭表現多見,且多為射血分數保留心臟衰竭(HFpEF)。2021版歐洲心臟病學會(ESC)指南推薦HFrEF患者四聯應用ARNI/ARB/ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(MRA)與鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑。ARNI可降低HFpEF心血管死亡及心力衰竭住院風險,可能更適合老年缺血性腎病;MRA減輕水鈉潴留,改善心肌重構,可預防缺血再灌注引起的急性腎損傷(AKI)與腎小管損傷,在缺血性腎病患者中可能具有良好的應用價值,其中新型MRA依普利酮、非奈利酮較螺內酯具有更高的選擇性;老年缺血性腎病使用SGLT2抑制劑前需謹慎評估腎功能和容量狀態。

經皮腔內腎動脈支架置入術(PTAS)是ARAS患者血管重建治療的主要手段。近年多項隨機對照研究均未發現PTAS相比藥物治療的顯著優勢,但這些研究大多未行腎動脈測壓、或納入了壓力梯度不顯著、且剔除了高危ARAS的患者,其結論存在爭議。2018年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)/心血管造影和介入學會(SCAI)/介入放射學會(SIR)/血管內科學會(SVM)外周血管介入指南提出,有血流動力學改變且合并以下任意一項的患者需考慮血管重建:(1)難治性高血壓;(2)腎功能急劇惡化,排除腎臟病變;(3)一過性肺水腫或急性冠脈綜合征。老年ARAS患者常合并重要臟器損害,易并發心血管事件,若符合指南推薦的高危情況應積極考慮PTAS治療。

解剖學狹窄程度與血流動力學改變有時并不平行,腎動脈造影同時行壓力導絲測壓可評估腎臟血流動力學改變,對PTAS具有重要意義,但國內開展較少。目前認為伴有血流動力學改變的狹窄應包括重度狹窄以及符合以下任一的中度狹窄:(1)收縮壓壓力梯度≥20 mmHg或平均動脈壓壓力梯度≥10 mmHg;(2)腎臟血流儲備分數<0.8或狹窄遠端收縮壓/狹窄近端收縮壓<0.9。

PTAS可能有利于血壓控制,改善心血管預后,但并非所有ARAS患者在PTAS后腎功能獲得改善。我中心隨訪PTAS治療的ARAS患者,僅32%腎功能改善,51%腎功能穩定,17%腎功能惡化,因此篩查能真正獲益的患者對于決定PTAS十分重要。對腎功能嚴重受損患者,我國專家共識認為患腎長徑≤7 cm、血清肌酐≥3.0 mg/dL、患腎GFR≤10 mL/(min·1.73 m2)、腎內動脈阻力指數≥0.8、超聲、CTA或MRA提示腎實質大片無灌注區,血管重建可能難以改善腎功能,應視為相對禁忌證。