老年缺血性腎病防治的臨床工作體會

趙衛紅 柏 云

缺血性腎病是指由于腎動脈狹窄或阻塞、腎血流動力學改變進而導致的腎小球濾過率下降甚至腎功能不全的慢性腎臟疾病。老年患者缺血性腎病病因主要為動脈粥樣硬化。年輕人多由大動脈炎、肌纖維發育不良等引起。腎動脈主干及其主要分支狹窄是引起 缺血性腎病 的主要原因,但不是唯一的原因。近年來人們認識到凡是引起腎小球之前的大、中、小各級動脈病變均可引起腎臟供血不足,從而導致缺血性腎病。老年人群是缺血性腎病的主要患病人群,它是老年慢性腎臟病(CKD)的常見原因之一。

危險因素

缺血性腎病的發生發展與患者生活方式、慢性病、年齡增長密切相關。(1)吸煙、過量飲酒、不健康的飲食習慣、體力活動不足、肥胖等行為生活方式是缺血性腎病的獨立危險因素。(2)老年患者往往合并糖尿病、冠心病、高脂血癥、外周血管病變、CKD等,上述疾病影響缺血性腎病的發生和發展。(3)動脈粥樣硬化的發病率隨年齡增長而明顯增加。老年血管在形態學和功能上都表現出獨特的變化。老化的血管管腔擴大、內膜層增厚、膠原沉積增加,導致彈性蛋白失去卷曲性并發生斷裂。老化血管的內皮細胞損傷、功能障礙和結構重塑促進動脈粥樣硬化的進展。

臨床表現

缺血性腎病的臨床表現包括腎臟表現和全身表現兩個方面。腎臟表現主要為腎動脈狹窄和腎功能進行性減退。缺血性腎病可出現輕度蛋白尿,大多<1 g/d,但近年來也有少量腎病性蛋白尿的報道。老年健康人群隨年齡增長可出現生理性腎功能減退,但其發展速度較慢,平均每年下降1%。而缺血性腎病患者受到衰老和疾病的雙重影響,平均每年下降速率可達到8%。

缺血性腎病全身表現主要與動脈粥樣硬化、高血壓所引起的癥狀或并發癥有關。重要的臨床征象:(1)使用多種聯合降壓藥物仍難以控制甚至出現惡性高血壓;(2)以前穩定、控制良好的高血壓突然惡化;(3)合并3或4級視網膜病變;(4)應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)后出現血清肌酐(SCr)升高;(5)合并不明原因的氮質血癥;(6)存在股動脈或腹部血管雜音等。

缺血性腎病的臨床表現多樣,可從無癥狀到嚴重的心腦腎損傷。需注意的是,15%～20%的患者動脈粥樣硬化部位僅局限在腎動脈,此外血壓正常的患者尤其是老年人群中,腎動脈粥樣硬化發生率也不低,臨床上容易忽略上述人群缺血性腎病的診斷。因此,對于存在高危因素的老年人群,尤其是出現不明原因的進行性腎功能下降、雙側腎臟不等大時,應及時進行相關檢查排除缺血性腎病。

診 斷

缺血性腎病目前尚無統一診斷標準,當臨床表現高度懷疑患有缺血性腎病時,需進一步安排實驗室檢查和影像學檢查。實驗室檢查主要包括SCr、尿素氮、胱抑素C、尿常規、尿微量白蛋白、尿滲透壓、尿比重、尿β2微球蛋白及腎小球濾過率等。

影像學檢查包括腎動脈造影、腎臟彩超、放射性核素檢查、核磁共振血管成像和螺旋CT血管造影等。腎動脈造影仍是現階段診斷腎動脈狹窄的金標準,但為創傷性檢查,易導致造影劑腎病等嚴重并發癥,老年人群更需謹慎,通常在需進一步行介入手術治療的患者中選擇。雙腎多普勒超聲可直接檢查腎動脈直徑和局部血流動力學指標,以及腎臟形態和血液灌注情況,操作方便安全,靈敏度和特異性尚可,因此對懷疑缺血性腎病的患者首選進行多普勒超聲篩查。

治 療

缺血性腎病的治療包括藥物治療和血管重建。最優化的藥物治療是任何程度缺血性腎病的治療基石,包括降壓、降脂、抗血小板聚集、降糖等。老年缺血性腎病藥物治療中需注意:(1)ACEI/ARB具有良好的降壓效果和心、腦、腎保護作用,在缺血性腎病的治療中占重要地位。但在老年缺血性腎病患者中應用ACEI/ARB也是一把雙刃劍。因其擴張腎小球出球小動脈,進一步降低腎小球內壓,可能加重腎缺血所致的腎臟損害。用藥時應格外小心,小劑量開始、逐漸加量,避免ACEI/ARB聯合使用,密切觀察患者尿量和腎功能的變化,如發現SCr增高應高度警惕,一旦SCr 升高達30%～50%以上,應予減量或停藥。同時,因老年缺血性腎病患者常見腎功能明顯減退,也容易發生高鉀血癥。(2)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦作為心力衰竭治療的一線藥物,不僅對腎臟、心臟具有保護作用,同時能抗血管纖維化和血管增生,降低脈壓差,發揮血管保護作用。但其應用過程中也應密切觀察腎功能和血鉀的變化,并且禁忌與ACEI/ARB同時應用。(3)鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)在動脈粥樣硬化形成的多種途徑中發揮作用,包括血脂異常、內皮功能障礙、氧化應激、炎癥、白細胞黏附和遷移、斑塊組成和不穩定性等,可降低主要不良心血管事件,改善CKD的結局。但是SGLT2具有收縮入球小動脈和利尿脫水的作用,老年缺血性腎病患者應用時,需關注腎功能,并避免容量不足。

血管重建包括血管介入或外科手術,在過去的70年里占據重要地位。然而,越來越多研究表明,僅有少部分患者血管重建后腎功能得到改善,且并不能逆轉全因死亡和心血管死亡的風險。近年來,哪些患者能從血管重建中得到臨床受益一直是研究熱點。一般認為基線腎功能水平和腎實質損傷程度是預測預后的重要因素。腎臟直徑<8 cm、腎阻力指數>0.8、SCr>3 mg/dL、腎臟病理示多數腎小管萎縮、間質纖維化及腎小球嚴重硬化的患者血管重建后恢復的機會非常小。

另外,有研究表明腎內輸注自體脂肪來源的間充質干細胞能夠增加腎臟組織灌注和血流量,可能幫助恢復與血管稀疏和炎癥損傷相關的微血管完整性,有望成為一種重要的輔助治療方法。

綜上所述,老年缺血性腎病的發病率逐年增加,部分患者臨床表現不典型,早期易漏診。對高危人群應加強篩查,早期發現,及時治療,避免不良后果。有效的藥物治療是預防和治療老年缺血性腎病的重點。仍需更多的臨床試驗明確老年缺血性腎病血管重建的適應證及其對患者臨床獲益。