早期康復策略對老年危重癥機械通氣患者長期預后的影響

譚春苗 邱育研 陳 淼 林興華

機械通氣治療是為危重癥患者提供呼吸支持、挽救生命的醫療技術,機械通氣治療過程中常因鎮靜、臥床及制動帶來后遺癥。據統計,老年危重癥機械通氣患者脫機困難的發生率為65%,認知障礙的發生率為4%～62%,ICU獲得性肌無力(ICU-acquired weakness,ICU-AW)的發生率可高達25%～100%[1～3],而這些并發癥會長期影響患者的生活。有研究報道,喚醒護理、早期運動等康復干預可減少危重癥機械通氣患者各種并發癥的發生,提高生活質量[4,5]。但目前國內外對患者預后是否持續改善的報道較少,有學者建議使用ABCDEF集束化策略對危重癥患者進行管理[6],但對患者的長期影響未見闡述。因此,在危重癥患者機械通氣過程中明確早期康復策略的作用,來降低危重癥機械通氣造成的長期損傷顯得非常重要。本研究旨在調整ABCDEF集束化策略,通過建立早期康復策略應用于危重癥機械通氣患者中,以探討其對患者長期預后的影響,為今后對危重癥機械通氣患者開展標準化、規范化的早期康復指導提供思路和參考依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照分析試驗,便利選取2021年1月至2022年12月住院于某三級甲等醫院急診ICU的80例危重癥機械通氣患者為研究對象,按照隨機數字表法分組,對照組和試驗組各40例。納入標準:①年齡≥60歲;②有創機械通氣時間≥24小時;③四肢活動功能正常;④患者家屬知情并同意。排除標準:①有肺康復的禁忌證者;②既往有認知功能障礙;③下肢靜脈血栓形成;④妊娠、休克者。剔除標準:因各種原因在研究期間不能繼續參與研究的患者。本研究獲海南醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準[編號:2021(科研)第36號]。

1.2 方法

兩組患者均在ICU接受氣管插管連接呼吸機輔助通氣治療,并在氣管插管24小時后進行干預,直到拔管后轉出ICU或在ICU出院,出院后進行隨訪。每次干預均在呼吸治療師的監督下進行,過程監控主要是密切監測患者的生命體征。如干預過程中患者出現不良癥狀,或難以耐受,或生命體征上下波動大于15%,則暫?？祻透深A,經處理后再次評估生命體征,穩定后再繼續干預。

1.2.1 對照組護理方法

在常規治療護理的基礎上,給予ABCDEF集束化康復方案,包括:①A:疼痛管理。使用重癥監護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)進行評估,3次/天。②B:每日喚醒。于每日早上9時暫停鎮靜劑治療,喚醒患者,如昏迷的患者則觀察生命體征的變化情況。③C:鎮靜鎮痛藥物選擇。在酒石酸布托啡諾鎮痛的基礎上使用咪達唑侖或丙泊酚進行鎮靜鎮痛治療。④D:譫妄評估及預防。采用Richmond躁動-鎮靜評分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)對患者鎮靜管理,并動態調整鎮靜藥物。⑤E:早期活動。給予翻身拍背2h/1次,進行被動肌肉按摩,床上主動活動關節及四肢屈伸運動。使用胸部物理治療,包括胸部叩擊、振動排痰,2次/天,30分鐘/次。⑥F家庭成員參與:患者家屬每天使用病房電話系統探視,2次/天,10分鐘/次。

1.2.2 試驗組護理方法

在常規治療護理的基礎上,調整ABCDEF集束化方案,實施早期康復策略,由呼吸治療師評估患者的病情和生命體征來動態調整,包括:①A:鎮靜鎮痛管理。采用目標導向鎮靜,在酒石酸布托啡諾鎮痛的基礎上使用咪達唑侖或丙泊酚進行淺鎮靜治療,采用RASS對患者鎮靜管理,將鎮靜目標控制在RASS>3分。于康復訓練前30分鐘調整鎮靜藥量,將鎮靜目標控制在-2分200mmHg時,協助患者病房內走動,先選擇呼吸機壓力支持模式進行肺康復,患者生命體征穩定且無不適后嘗試脫機,每日間歇脫機1～2小時。間歇脫機時進行呼吸肌訓練(腹式呼吸訓練、阻力呼吸訓練)、運動訓練(上肢負重訓練、下肢負重訓練),每次15～20分鐘,2次/天。根據患者病情和耐受情況逐漸增加脫機時間,直至完全脫機。④D:營養管理。應用代謝車監測靜息能量消耗(REE),根據REE來補充熱量和蛋白質,于機械通氣前3天聯合腸內和腸外營養支持快速補充能量,持續監測REE,根據REE值來調整熱量和蛋白質的比例,逐漸過渡到腸內營養支持。⑤E:呼吸管理?；杳云谟枞“胱?采用呼吸機持續氣道正壓模式的呼氣末遞增法為患者進行肺康復,即在原有PEEP水平上逐步提高PEEP,每次提高30～40cmH2O,直到峰值達到30～40cmH2O,維持20～40秒。待患者清醒無須使用鎮靜藥可配合治療時,協助患者床邊站立,先在原有呼吸機參數基礎上,根據生命體征情況將壓力觸發數值由-2cmH2O逐漸調整到-8cmH2O,逐漸增加膈肌做功,以患者不覺疲勞為宜。

1.3 觀察指標

① 譫妄發生率和ICU-AW發生率:ICU住院期間發生譫妄和ICU-AW的例數。②機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間:患者使用呼吸機、在ICU病房的住院時間及從入院到出院的時間。③肌肉功能:采用簡易體能測試量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)于拔管后第2天評價患者的肌肉功能,該測試系統包括三姿平衡(雙腳合并站立、雙腳半前后站立、雙腳前后站立)、4米步速、5次椅上坐立等3項內容?？偡种禐?～12分,其中0～6分代表肌肉功能差,7～9分代表肌肉功能中等,10～12分代表肌肉功能強。④認知功能:使用簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental Status Examination,MMSE)于拔管后第1天、轉出ICU前、轉出ICU或出院后第7天、1個月、2個月、3個月評價患者的認知功能,該量表包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力,延遲記憶、語言、視空間等?？偡种禐?～30分,其中0～9分代表重度認知功能障礙,10～20分代表中度認知功能障礙,21～26分代表輕度認知功能障礙,27～30分代表認知功能正常。⑤營養狀態:干預前后分別空腹抽取患者靜脈血,采用日立全自動生化分析(7080)檢測人血白蛋白(ALB)。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 26.0軟件進行分析,計量資料以(均數±標準差)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究兩組患者在年齡、性別、疾病類型等多個方面比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預后譫妄、ICU-AW發生率及營養情況比較

干預后試驗組患者譫妄發生率和ICU-AW發生率均比對照組低,差異比較均有統計學意義(P<0.05)。干預后第3天,兩組患者的ALB無明顯差異,但轉出ICU前試驗組ALB顯著高于對照組,兩組患者的差異比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預后譫妄、ICU-AW及ALB比較

2.3 兩組患者干預后肌肉功能比較

拔管后第7天,試驗組患者在平衡測試、步態速度、椅上坐立的總分稍高于對照組,兩組比較無統計學差異;但在拔管后第1個月、2個月、3個月,試驗組的總分明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后肌肉功能比較 單位:分

2.4 兩組患者干預后認知情況比較

拔管后第1天和轉出ICU前,兩組患者的MMSE比較差異均無統計學意義(P>0.05);轉出ICU或出院后的第7天、1個月、3個月、6個月,試驗組的MMSE均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預后MMSE比較 單位:分

2.5 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較

試驗組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均比對照組短,兩組患者的差異比較有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較 單位:天

3.討論

3.1 早期康復策略能提高危重癥機械通氣患者的肌肉功能

危重癥機械通氣患者由于長時間制動,易出現神經肌肉功能異常,進而發生ICU獲得性肌無力。有研究指出[7],危重癥機械通氣患者每制動1天,四肢肌力下降達1.3%～3%;制動1周,四肢肌力下降高至10%。其次,深度鎮靜會引起神經肌肉阻滯,蛋白和鈣離子代謝異常,從而導致肌萎縮,引起四肢肌無力[8]。本研究結果顯示,拔管后第7天,試驗組患者在平衡測試、步態速度、椅上坐立的總分稍高于對照組,兩組比較無統計學差異;但在拔管后分別第1個月、3個月、6個月,試驗組的總分明顯優于對照組,差異有統計學意義,原因可能與鎮靜方法有關。本研究采用目標導向鎮靜方法,通過臨床目標調整鎮靜鎮痛劑用量,不僅可減輕患者因傷痛帶來的痛苦,還可保留患者基本的感覺功能和運動功能,防止鎮靜過深而導致肌肉功能障礙。其次,臥床期間被動活動和下床主動活動的刺激能改善患者的血液循環和本體感覺,加強肌肉收縮力,減輕肌肉萎縮,因此試驗組ICU-AW的發生率較對照組少27%。此外,營養狀況的改善也是提高肌肉功能、減少ICU-AW發生的重要因素。有研究指出[9],營養不良將會加重肌肉功能障礙,導致ICU-AW的發生,可能是與肌肉蛋白的分解過多、合成受到抑制有關,最終引起肌肉量減少而導致肌萎縮。一項回歸分析指出[10],入ICU后的營養支持啟動時間越晚(超過48小時),越易發生肌肉功能障礙。本研究在患者入院后前3天進行腸內+腸外的營養供給,并使用代謝車監測靜息能量消耗(REE)來進行監測,根據REE值來調整患者的熱量和蛋白質的比例,結果顯示試驗組在干預后第3天和轉出ICU前的ALB均高于對照組,繼而儲存了營養物資,提高肌肉功能,減少ICU-AW的發生。這與石俊[11]的研究一致。

3.2 早期康復策略能改善危重癥機械通氣患者的認知功能

有研究顯示,認知功能障礙是危重癥機械通氣患者常見的并發癥,即使在出院后數月或數年,仍遺留認知功能障礙,繼而影響日常生活質量。其發生可能與患者病情危重、約束、譫妄和使用鎮靜藥有關。有研究指出[12,13],長期的深度鎮靜可引起神經遞質失衡、腦細胞缺血缺氧,從而導致腦功能障礙,出現定向力異常。一項多中心前瞻性的研究顯示[14],臨床預后與患者長期深度鎮靜呈負相關。深度鎮靜會增加ICU危重癥機械通氣患者的認知功能障礙。本研究結果顯示,兩組患者的MMSE值隨著時間的延長而增加,在拔管后1天和轉出ICU前,試驗組的分值均比對照組高,但差異無統計學意義;但轉出ICU或出院后7天、1個月、3個月、6個月,試驗組恢復較快,兩組有顯著的差異。原因可能是試驗組使用目標導向鎮靜治療,結合患者的意識和康復目標調整鎮靜目標,不僅可減輕患者因傷痛帶來的痛苦,還可保留患者基本的感覺功能和運動功能,防止鎮靜不足或過深而導致認知功能障礙[15]。其次,語言正向刺激可緩解患者對疾病的恐懼和焦慮,熟悉的聲音和喜歡的音樂可帶來安全感,減少孤獨感,拔管后的正向溝通交流能讓患者增加大腦思考,從而延緩或促進認知功能的恢復[16]。另外,早期活動能改善患者的本體感覺,加強定向力,減輕思維混亂。有學者讓ICU機械通氣患者在24～48小時內利用移位機離床并進行早期活動,發現早期離床活動可減少危重患者身體約束率、譫妄發生率,進而較快恢復認知功能,加速患者康復[5],與本研究試驗組譫妄發生率較少一致。

3.3 早期康復策略能縮短危重癥機械通氣患者的通氣時間和住院時間

骨骼肌萎縮和膈肌無力是危重癥機械通氣患者機械通氣時間延長的重要原因。據報道,膈肌功能是脫機的主要決定因素[17]。本研究結果顯示,試驗組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均比對照組明顯縮短,原因可能是試驗組的早期康復策略采用了呼氣末遞增法進行肺康復,通過調整壓力觸發值及PEEP值逐漸增加膈肌做功,增強膈肌功能,提高咳嗽和排痰能力。此外,床上和床邊活動刺激各器官的感覺和運動功能,進一步改善呼吸功能,加速脫機,減少機械通氣時間及機械通氣并發癥,從而縮短住院時間。國外研究顯示[18],膈肌訓練可改善最大吸氣壓力,并有助于加快老年機械通氣患者的脫機時間。另外一項隨機對照試驗顯示,早期活動可減少急性呼吸衰竭患者的機械通氣時間和ICU的住院時間[19],與本研究結果符合。

3.4 本研究的局限

本研究由于隨訪時間較短,可能會影響對患者長期預后評估的準確性,未來仍需延長隨訪時間來進一步驗證。

4.小結

本研究對危重癥機械通氣患者實施早期康復策略,可改善肌肉功能和認知功能,減少譫妄和ICU獲得性肌無力的發生,縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間,從而改善疾病的長期預后。因此,對于危重癥機械通氣患者在保證安全的前提下,要盡早應用早期康復策略。