子宮動脈栓塞術預處理在剖宮產瘢痕妊娠患者中的應用效果及對再妊娠結局的影響

畢穎,劉曉麗,路曉琳,陳湘玲

作者單位：1.430015 湖北 武漢,武漢市紅十字會醫院婦產科;2.056000 河北 邯鄲,邯鄲市中心醫院婦產科

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是臨床高危異位妊娠,若處理不當,極易引起胎盤植入、大出血等嚴重并發癥[1-2]。目前,清宮術是臨床治療CSP患者的重要手段之一,但清宮術成功率相對較低,通常需采取預處理,以徹底阻斷妊娠,清除病灶[3-4]。子宮動脈栓塞術是典型的介入治療手段,對患者雙側子宮動脈進行栓塞,栓塞后24～48 h行清宮術,可有效降低清宮術出血量,促進β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)下降,加速術后康復,縮短住院時間[5-6]。目前對于CSP患者介入治療較多,但關于子宮動脈栓塞治療后再妊娠研究較少,本研究通過對子宮動脈栓塞術后再妊娠的分析,進一步為CSP患者采取子宮動脈栓塞術預處理的有效性和可行性提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年1月武漢市紅十字會醫院的CSP患者60例,年齡20～43歲,平均(30.28±3.24)歲。納入標準:停經;有剖宮產史;β-hCG值升高;超聲檢查診斷為CSP;臨床資料完整。排除標準:合并嚴重肝臟、心臟及腎臟等器官疾病;合并免疫系統或血液系統疾病。本研究獲武漢市紅十字會醫院倫理委員會審批(院科倫審:(2014)倫審第(1299)號)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前口服米非司酮(湖北葛店人福藥業有限責任公司,國藥準字H20033551),25 mg/次,2 次/d,連續服用3 d后行超聲介導下清宮術,膀胱截石位,全麻,常規消毒,彩超探頭引導下觀察宮腔、妊娠囊等情況。擴張陰道,卵圓鉗、吸頭置入宮腔,吸刮妊娠物,為避免子宮穿孔,需注意力道,吸刮結束后進行腹部超聲檢查,確定手術情況,若超聲提示宮腔均質回聲則結束手術。術后臥床休息,麻醉清醒后,給予常規護理。

1.2.2 觀察組 子宮動脈栓塞術預處理聯合超聲介導下清宮術,仰臥位,右腹股溝消毒,局部麻醉,血管造影系統下經右側行股動脈穿刺,置入5F血管鞘。使用血管鞘和導管行雙側子宮動脈插管,并注入碘海醇子宮動脈造影,查看病灶及子宮動脈走行,明確妊娠囊供血優勢血管。緩慢向子宮動脈注入50 mg甲氨蝶呤,子宮動脈采用明膠海綿顆粒栓塞。造影下動脈末梢和分支無顯影,主干顯影,提示動脈栓塞成功。術后加壓包扎24 h,密切關注右側足背動脈搏動及雙下肢皮溫。術后72 h內行超聲監測下清宮術,方法同對照組。

1.3 觀察指標

① 手術完成情況:包括二次清宮、大出血、中轉開腹及子宮切除發生率。

② 術后恢復情況:包括術后住院時間、陰道出血時間、月經復潮時間及β-hCG轉陰時間。

③ 手術前后觀察兩組患者超聲圖像特征。

④ 血流灌注情況:手術前后采用三維彩色能量多普勒直方圖測算軟件獲取血流指數(flow index,FI)、血管形成指數(vascular index,VI)及血管形成-血流指數(blood vessels and blood flow index,VFI)等超聲定量參數,以評估靶器官血流灌注情況。

⑤ 性激素:術前、術后3個月采集患者肘部靜脈血,離心處理(速率3 500 r/min,時間10 min,半徑10 cm),取上層清液,放射免疫法測定雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testoserone,T)、卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平,均按試劑說明書嚴格完成檢測。

⑥ 術后再妊娠情況:包括再妊娠間隔時間、自然妊娠率、自然流產率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、入院時β-hCG、停經時間、距上次剖宮產時間、產次等資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組手術完成情況比較

兩組二次清宮、大出血、中轉開腹及子宮切除率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術完成情況比較[例(%)]

2.3 兩組術后恢復情況比較

觀察組術后住院、陰道出血、月經復潮及β-hCG轉陰時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.4 兩組超聲圖像特征比較

兩組術前腹部聯合陰道超聲檢查結果無明顯差異,術后觀察組切口平均厚度低于對照組。詳見表4。

表4 兩組超聲圖像特征比較

2.5 兩組超聲定量參數

兩組術前VI、FI、VFI比較,差異無統計學意義(P>0.05),相較于術前,兩組術后VI、FI、VFI均明顯改善(P<0.05),但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見下頁表5。

表5 兩組超聲定量參數比較

2.6 兩組血清生化指標比較

兩組術前FSH、E2、T比較,差異無統計學意義(P>0.05),相較于術前,兩組術后FSH、E2、T均明顯改善(P<0.05),且術后3個月觀察組FSH、E2、T高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見下頁表6。

表6 兩組血清生化指標比較

2.7 兩組術后再妊娠情況比較

觀察組再妊娠間隔時間較對照組短,自然妊娠率較對照組高,差異有統計學意義(P<0.05),兩組自然流產率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見下頁表7。

表7 兩組術后再妊娠情況比較

3 討論

目前,CSP治療方法主要有清宮術、藥物治療、腹腔鏡手術等,其中,單純藥物治療主要適用于無腹痛、妊娠囊較小、各項生命體征平穩、無子宮破裂征象的患者,且藥物一般選用MTX,能阻斷DNA、蛋白質合成,干擾RNA,使滋養細胞分裂受阻,胚胎發育停止[7]。目前,多數學者認為妊娠囊內局部用藥療效優于其他方法,但β-hCG值降低至正常水平所需時間較長,部分患者仍需子宮切除術[8]。腹腔鏡手術是近年治療CSP的有效方法,雖能及時切除病灶,但相比其他療法,該術式損傷大,術后恢復慢[9]。相比于腹腔鏡手術,超聲引導下清宮術對機體損傷小,但單純清宮術大出血風險高,通常需在術前進行藥物治療,使滋養細胞壞死,減少局部血流供應,進一步降低清宮術中大出血風險。

近年來,超聲診療技術在婦科臨床診治中得到廣泛應用,可通過超聲系統直視宮腔,明確瘢痕妊娠囊位置,迅速清除病灶,預防清宮帶來的大出血、子宮穿孔等嚴重并發癥,減輕器械對內膜損傷程度,避免宮腔粘連,具有創傷小、恢復快等特點[10-11]。但部分CSP患者病灶周邊血管粗大,血流豐富,胚囊植入肌層且粘連致密,清宮術時出血風險大,通常需在清宮術前進行子宮動脈栓塞預處理[12]。本研究顯示,兩組二次清宮、大出血、中轉開腹及子宮切除率比較差異無統計學意義,提示無論是超聲介導下清宮術,還是子宮動脈栓塞預處理后再行清宮術,對于CSP患者治療均具有明顯效果,可降低上述不良事件發生率。米非司酮是一種抗孕激素,能與糖皮質激素受體或孕酮受體結合,促進滋養細胞凋亡壞死,進而發揮終止妊娠的功效。MTX是一種葉酸類拮抗藥物,能通過干擾細胞正常代謝而達到抑制滋養細胞增殖、破壞子宮內絨毛等作用,從而有助于胎盤組織壞死、脫落。子宮動脈栓塞術是通過明膠海綿進行雙側子宮動脈栓塞的一種介入治療手段,具有微創、高成功率等特點,其作用機制在于有效阻斷瘢痕妊娠病灶處正常供血及供氧,達到促進病灶壞死的目的,與MTX聯合使用,可強化作用效果,使胎盤組織快速變性、壞死及脫落,這對減輕清宮術損傷,加速術后康復進程具有積極作用。同時,本研究對CSP患者妊娠情況進一步驗證。彩色多普勒超聲檢查是臨床評價孕囊情況的重要方法,對于CSP患者而言,超聲檢查通常顯示胚胎著床部位及其周圍有環狀或團塊狀豐富的血流信號,并以VI、FI、VFI記錄血流情況[13-14]。本研究通過彩色多普勒超聲檢查得知,相較于術前,兩組VI、FI、VFI均明顯改善,但組間差異無統計學意義,表明單純清宮與栓塞預處理后行清宮術兩種方案均可清除胚胎,使超聲定量參數發生變化。在臨床操作中,子宮動脈栓塞預處理在血管造影系統下可通過導管將明膠海綿顆粒置入患者兩側子宮動脈,阻塞子宮動脈及其分支,可降低術中、術后陰道出血風險,因子宮動脈與盆腔、卵巢及其他動脈分支均存在于側支循環,且根據明膠海綿顆粒大小,僅能栓塞子宮微小動脈,不會對子宮毛細血管供血產生影響,仍可維持患者子宮體及子宮內膜供血,避免子宮內膜缺血壞死,有效保留患者子宮功能[15-16]。此外,子宮動脈栓塞預處理時向子宮動脈注入甲氨蝶呤,進入子宮后可抑制葉酸合成,阻滯孕囊細胞的繁殖和生長,促進β-hCG轉陰[17]。栓塞后24～72 h內行清宮術,此時子宮動脈內已形成血栓,可有效阻塞血管,使病灶處血流灌注大量減少,處于缺血缺氧狀態,栓塞后行清宮術可降低出血風險,縮短手術時間,減輕機體損傷,有利于術后早期康復[18]。本研究顯示,觀察組術后住院、陰道出血、月經復潮及β-hCG轉陰時間均短于對照組,且術后腹部聯合陰道超聲檢查,觀察組切口平均厚度低于對照組。由此可見,對于CSP患者而言,子宮動脈栓塞預處理可促進清宮術早期康復。

研究證實,清宮術是不孕不育的高危因素[19],而子宮動脈栓塞對減輕清宮術造成的子宮內膜損傷具有顯著作用,但子宮動脈栓塞對患者卵巢功能及再妊娠的影響存在一定爭議,羅永澤[20]研究認為,子宮動脈栓塞可阻斷雙側子宮動脈,造成子宮內膜暫時缺血,影響卵巢功能,同時會導致子宮內膜功能異常,內膜生長不佳,出現閉經。但本研究發現,術后3個月觀察組的雌激素FSH、E2、T水平及自然妊娠率均高于對照組,再妊娠間隔時間短于對照組,表明子宮動脈栓塞預處理后再行清宮術可調節卵巢功能,促進術后妊娠,分析其原因在于子宮動脈栓塞預處理可阻斷胎盤及滋養細胞血供,對胚胎發育造成不良影響,造成孕囊萎縮,此時行清宮術可減輕子宮損傷,有效保留子宮功能,降低對卵巢功能的不良影響,這對術后早期妊娠具有重要作用[21-22]。同時子宮動脈栓塞后72 h內進行清宮術,短時間栓塞是否會對卵巢功能產生不良影響,今后還需進一步研究。

綜上所述,子宮動脈栓塞預處理在治療CSP患者方面存在一定優勢,具有創傷小、康復快等特點,有助于保留卵巢功能,促進術后再妊娠。相對于單純清宮術,子宮動脈栓塞預處理值得推廣。但值得注意的是,臨床應用中應根據患者實際情況合理選擇治療方案,由經驗豐富的醫師進行有效治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。