脊髓型頸椎病患者前路術后吞咽困難發生風險及危險因素分析

宋仁謙，周英杰，鄭懷亮，閆飛鴻，柴旭斌，禚漢杰，張浩浩，黃勇

河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)脊柱外科，河南 洛陽 471000

手術是脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的首選治療方式，頸椎前路手術因其具備入路簡便、手術視野暴露良好、手術創傷小、術中出血量少以及可直接從椎管前方解除壓迫組織等優勢，被臨床廣泛用于CSM 患者的治療中[1-2]。但是頸椎前路的解剖結構較為復雜，術中易出現食管瘺、喉上神經或喉返神經損傷等鄰近組織器官的并發損傷，導致患者術后出現吞咽困難。有研究顯示4%～71%的患者在頸椎前路術后出現過一過性的吞咽困難[3]。國外一項研究發現頸椎前路術后1 年有7.7%～15.2%的患者伴有較為顯著的吞咽困難[4]，從而對術后的預后產生影響。既往的研究發現性別、年齡、手術位置等均為影響吞咽困難發生的相關因素，但是上述因素的影響與患者的選擇標準有關，僅根據上述因素對吞咽困難的發生進行預測具有一定的片面性。因此，本研究通過電視透視檢查吞咽試驗(VFSS)分析客觀性指標，以探討影響CSM 患者前路術后吞咽困難的發生風險及其危險因素，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會批準(KY2021-022-01)，前瞻性選取2020 年2 月至2022 年10 月于河南省洛陽正骨醫院接受前路手術的184 例CSM患者為研究對象。納入標準：(1)符合脊髓型頸椎病的診斷標準[5]；(2)均符合前路手術適應證；(3)年齡18～80 歲；(4)經＞3 個月的保守治療無效者；(5)臨床資料完善者；(6)均取得患者本人及家屬的書面知情同意。排除標準：(1)術前伴有吞咽困難者；(2)術前伴有各種類型的急慢性感染者；(3)術前難以準確回憶吞咽情況者；(4)臨床資料缺失者；(5)伴有較為嚴重的骨質疏松癥者；(6)既往有頸部手術史。

1.2 前路術后吞咽困難定義 術后1 周仍存在以下癥狀提示吞咽困難：(1)進食吞咽無力，嗆咳及吞咽液體、干性或固體食物障礙；(2)存在明顯吞咽不適感，包括哽咽感、異物感或灼燒感等。184例患者進行為期2個月的隨訪，隨訪結束后失訪9例，最后共計納入175 例。根據有無發生吞咽困難分為發生組46例，發生率為26.28%，未發生組129例，發生率為73.72%。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集兩組患者的一般資料[年齡、性別、民族、病程、吸煙史、飲酒史、體質量指數(BMI)、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、其他)、融合節段(C3～4、C4～5、C5～6以及C6～7)]和手術一般情況{手術時間、術中出血量、手術方式[頸椎前路椎間盤切除術(ACDF)、頸椎前路椎體切除融合術(ACCF)、混合手術(ACDF+ACCF)]}。

1.3.2 吞咽動力學檢查 于手術前1 d采用VFSS檢測兩組患者的吞咽功能。囑患者側臥位，檢測上食管括約肌最大開口(UES)，統計咽傳輸時間(PTT)。其中UES 開口為在食物團通過期間C3和C6之間食管最松弛時前后方向上的最短距離，PTT為從食物團的尖端到達下頜邊緣和舌根的交叉點到食物團的末端到達食管入口的時間。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者的一般資料、基礎疾病及融合節段(C3～4)；(2)比較兩組患者的手術時間、術中出血量及手術方式；(3)比較兩組患者的UES和PTT；(4)分析影響吞咽困難發生的風險因素

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic分析影響脊髓型頸椎病患者吞咽困難發生的相關因素。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 發生組患者融合節段為C3～4者占56.53%，明顯高于未發生組的36.43%，差異有統計學意義(P＜0.05)，而其他一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

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2.2 兩組患者的手術情況及吞咽動力學比較 發生組患者的手術時間長于未發生組、術中出血量多于未發生組，上食管括約肌最大開口(UES)大于未發生組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術情況及吞咽動力學比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of surgical situation and swallowing dynamics between the two groups[±s,n(%)]

表2 兩組患者的手術情況及吞咽動力學比較[±s，例(%)]Table 2 Comparison of surgical situation and swallowing dynamics between the two groups[±s,n(%)]

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2.3 影響吞咽困難發生的風險因素 以發生吞咽困難為因變量(發生=0，未發生=1)，將上述差異有統計學意義的變量作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，變量篩選采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)。經多因素Logistic回歸分析結果顯示：手術時間短、術中出血量少是吞咽困難發生的保護因素(P＜0.05)，融合節段為C3～4、UES 小是吞咽困難發生危險因素(P＜0.05)，見表3和表4。

表4 影響術后患者發生吞咽困難風險因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors of dysphagia in patients after operation

3 討論

CSM是較為常見的頸椎病類型，據統計該疾病的發病率占頸椎病發病率的12%～30%[6]。由于其以頸椎和椎間盤退變為主要病理基礎，最終壓迫脊髓或脊髓滋養血管，導致四肢感覺、運動、以及大小便功能障礙等[7]。頸椎前路手術是臨床治療該疾病的首選方式，但是頸椎前路術后吞咽困難的發生也不容忽視[8]。目前學術界對前路手術后吞咽困難的發生機制尚不完全統一。吞咽過程由口咽、食管上擴約肌、食管本身和食管下括約肌4 個階段組成，故有學者認為在前路手術中如果手術對吞咽過程的任一一個階段產生影響，均會導致術后出現吞咽困難[9]。然而McCarty等[10]認為食管本身和食管下括約肌的損傷是導致吞咽困難發生的根本原因。另外亦有研究表明術中如果操作不當或者牽拉過度損傷迷走神經和舌下神經也會引起吞咽困難[11]。本研究中前路術后吞咽困難發生率為26.28%，發生率同Elsamadicy 等[12]的27.68%以及Zhai 等[13]的31.25%相當。既往對接受頸椎前路手術的104 例患者進行研究發現，相比較于手術時間較短的患者，手術時間長尤其是超過200 min的患者，術后83.90%的患者均出現吞咽困難[12]。Kalb等[14]的研也發現發生吞咽困難的患者手術時間顯著長于未發生的患者。Riley 等[15]的研究表明吞咽困難發生率同手術時間呈正相關。Shi 等[16]對112 例接受前路手術治療的患者進行研究發現軟組織受損程度大于5 mm是吞咽困難發生的獨立危險因素。本研究中未發生組手術時間、術中出血量均高于發生組，且多因素Logistic分析顯示手術時間以及術中出血量均為術后吞咽困難發生的影響因素。手術時間越長，術中對軟組織的牽拉時間也隨之延長，加重軟組織水腫程度。另外手術時間越長，術中出血量也隨之增加，且出血量的增加使手術變得更為復雜，延長手術時間，形成一個惡性循環，繼而導致吞咽困難的發生。

頸椎不同節段的解剖特點對吞咽困難的發生率起決定作用。任英等[17]的研究結果表明手術節段位于C3～4患者吞咽困難發生率為50.00%。本研究中發生組患者融合節段為C3～4者占56.53%，明顯高于未發生組的36.43%，且示融合部位位于C3～4節段是術后發生吞咽困難的危險因素。C3～4節段位置相對較高，相比較于C5～6或C6～7，C3～4節段術野暴露較為困難，因此術中為了獲得更好的手術視野，可能需行過度的剝離，從而引起咽后壁組織激惹和過度創傷；此外C3～4節段水平多處于下頜骨下方，若術中牽拉顯露的力度較大，可能對氣道和后壁組織造成不同程度的創傷，增加術后吞咽困難的發生率[18]。此結論提示對以融合部位位于C3～4節段的患者術前應積極的進行氣管牽拉訓練，術后密切觀察患者中吞咽功能，從而防止吞咽困難的發生。

VFSS 通過觀察吞咽反應的延遲或缺乏，咽收縮的減弱等來研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀況，測量食團通過時間，吞咽反射的延遲時間等相關參數反應機體的吞咽情況[19]。在VFSS 檢測過程中，吞咽困難患者存在不同程度的吞咽延遲、USE 打開不全、聲門關閉不全等表現[20]。相比較于其他消化道結構，USE的結構更為復雜，傳統觀點認為USE主要由環咽肌構成。但在相關研究[21]發現約1/3 的尸解標本中環咽肌與食管上端的環行肌層相融合，因此他們認為環咽肌和食管上端環層肌分別作為外層結構和內襯共同組成USE。吞咽動作發生后USE吞咽時立即開放，保證適量的食團迅速通過咽部進入食管。但是當吞咽功能受損時，USE 不能完全松弛，因此在產生吞咽動作后食團無法通過，從而患者出現不同程度的吞咽困難。本研究發現發生吞咽困難患者USE 顯著低于未發生組，此結果同Yoshizawa等[22]的研究結果一致。

綜上所述，脊髓型頸椎病患者前路術后吞咽困難發生率為26.28%，手術時間、術中出血量、UES、融合節段均為導致吞咽困難發生的相關因素。