顳部小骨窗血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血療效觀察

李平，夏多貴，權天龍，王坤，金濤，劉鋒，楊濤

安康市中心醫院神經外科1、北院重癥醫學科2，陜西 安康 725000

高血壓基底節區腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)是臨床高血壓性腦出血高發部位，主要因患者常年存在高血壓癥狀，導致血管彈性變差，底節區血管容易破裂而出血，具有較高的發病率、致殘率以及致死率[1]。目前臨床主要采用外科手術措施治療HBGH，以到達清除患者顱內血腫，減輕腦組織損傷，改善預后的目的[2]。傳統額顳大骨瓣開顱血腫清除術雖可以準確確定血管破裂位置，但存在手術風險高、手術時間長以及預后差等問題[3]。顳部小骨窗血腫清除術首先應用影像學檢查手段對顱內血腫位置進行定位，然后確定手術皮瓣與骨窗的區域及其大小，行開骨瓣手術方式，以達最短路徑清除顱內血腫的目的，具有手術風險低、手術時間短、術后易恢復等優勢[4]?；诖?，本文分析顳部小骨窗血腫清除術在治療高血壓患者基底節區腦出血的臨床療效及術后并發癥，以期為臨床治療HBGH提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2022年6 月在安康市中心醫院接受手術治療的102 例HBGH 患者的臨床資料。納入標準：(1)符合自發性腦出血診斷標準[5]；(2)影像學確診為基底節區腦出血者；(3)既往存在高血壓病史者；(4)首次腦部出血者；(5)發病時間＜24 h 者；(6)年齡＞18 歲者；(7)顱內壓持續＞15 mmHg (1 mmHg=0.133kPa)者；(8)臨床資料完整者。排除標準：(1)外傷造成腦出血者；(2)腦部惡性腫瘤者；(3)近期服用過誘發腦出血發生的藥物者；(4)腦血管畸形以及煙霧病等其他病理類型。按照手術方式不同分為對照組45例(采用傳統額顳大骨瓣開顱血腫清除術)和觀察組57 例(采用顳部小骨窗血腫清除術)，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手術方法 所有患者入院后均完善顱內CT 影像學檢查以評估出血量與出血部位，計算出血腫前緣、中心以及后緣，并將血腫在顱表面上的位置進行標記，由同一組手術人員確定治療方案、實施手術。

1.2.1 對照組 該組患者行傳統額顳大骨瓣開顱血腫清除術。具體方法：全麻成功后，將患者體位調整為仰臥位，頭偏向健側，首先采用額顳弧形切口方式游離骨瓣，輕輕分離額葉與顳葉，充分暴露島葉，其次主刀醫師用腦針穿刺無血管區域0.5～1.0 cm，針刺達到血腫腔后確認陳舊性血液，再其次切開島葉以進入血腫腔，利用低壓吸引器輕柔地抽吸血腫，并應用生理鹽水進行反復沖洗，確認無新的出血后，將硅膠引流管留置于血腫腔內，最后逐層關閉切口部位。

1.2.2 觀察組 該組患者行顳部小骨窗血腫清除術。具體方法：全麻成功后，將患者體位調整為仰臥位，頭轉向健側，全程配合手術顯微鏡進行操作，并根據手術部位安放手術顯微鏡。在血腫層面做長為3 cm 的手術縱形切口，并做好標記，手術醫生術中操作時應順向平行于外側裂投影線做直切口切開至骨膜層。邊緣切口處應采用雙極電凝鑷進行止血操作，撐開頭皮，將骨窗暴露。做好準備工作后，開始仔細分離游離骨瓣，并且盡可能少的對組織血管的傷害。嚴格遵循顳部小骨窗開顱手術的操作步驟進行操作。將小號腦壓板緩慢進入血腫腔，逐步釋放壓力。手術在顯微鏡下操作進行，輕柔謹慎地將血腫部位移除干凈后，繼續用雙極電凝鑷進行止血操作，同時伴隨著明膠海綿，和腦棉片幫助止血步驟的完成，并應用生理鹽水進行反復沖洗，確認無新出血后，將硅膠引流管留置于血腫腔內，最后逐層關閉切口部位。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術指標：比較兩組患者的手術時間、首次睜眼時間及術后24 h 內血腫清除率。(2)臨床療效：術后3 個月應用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Score，GOS)[6]評價兩組患者的臨床療效，GOS 分為5 個等級，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，患者長期昏迷，呈去皮質與去腦強直狀態；Ⅲ級：重度殘疾，患者需依靠他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，生活基本能自理；Ⅴ級良好，成年人能工作、學習。治療總有效率=(每組Ⅴ級人數+每組Ⅳ級人數)/每組總人數×100%。(3)神經功能損傷程度：術后1個月、3 個月，使用美國國立衛生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評價兩組患者的神經功能損傷程度，該表有10 個維度，分別為意識水平、面癱、凝視、視野、肢體共濟失調、肢體運動、感覺、構音障礙、語言及忽視，量表總分為0～42 分，如評分越低表示患者神經功能缺損程度越輕。(4)并發癥：記錄術后3 個月內兩組患者的肺部感染、癲癇、失語、顱內感染以及視野缺損發生情況。(5)生活質量：術后1 個月、3 個月內，采用腦卒中專用生活質量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)[8]評價兩組患者的生活質量，該表包括12 個維度，分別為自理能力(5 項)、思維(3 項)、語言(5 項)、視力(3項)、活動能力(6項)、上肢功能(5項)、體能(3項)、情緒(5項)、個性(3項)、工作能力(3項)、家庭角色(3項)以及社會角色(5 項)，共49 項，每項得分1～5 分，量表總分為49～245 分，如患者所得分值越高說明其生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。計量數據以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較行t檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 觀察組患者的手術時間、首次睜眼時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術后24 h 內的血腫清除率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為61.40%，明顯高于對照組的35.56%，差異有統計學意義(χ2=4.040，P=0.044＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的臨床治療效果比較(例)Table 3 Comparison of clinical therapeutic effect between the two groups of patients(n)

2.3 兩組患者手術前后的神經功能損傷程度比較 術后1 個月，兩組患者的NIHSS 得分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而術后3 個月，觀察組患者的NIHSS 得分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的NIHSS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups (±s,points)

表4 兩組患者手術前后的NIHSS評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups (±s,points)

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2.4 兩組患者術后3個月內的并發癥比較 觀察組患者術后3 個月內的總并發癥發生率為15.79%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(χ2=4.302，P=0.038＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后3個月內并發癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups within 3 months after surgery(n)

2.5 兩組患者術后的生活質量比較 術后1 個月，兩組患者的SS-QOL 量表各維度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而術后3 個月，觀察組患者的SS-QOL 量表各維度評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后的生活質量比較(±s，分)Table 6 Comparison of postoperative quality of life between the two groups(±s,points)

表6 兩組患者術后的生活質量比較(±s，分)Table 6 Comparison of postoperative quality of life between the two groups(±s,points)

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3 討論

高血壓腦出血起病急，病情發展迅猛，且極易轉成危重癥，其中病變區以基底節區出血最為常見[9]。高血壓腦出血發病后主要依靠手術手段盡早清除腦血腫帶來的占位效應，釋放腦壓，減少血腫區域對基底節高血壓腦出血患者的損傷，以挽救患者生命，降低患者致殘率[10]。顳部小骨窗血腫清除術利用微創技術，其手術風險小、簡單方便、縮小創面，且能有效清除血腫，減輕患者腦部壓迫，改善局部微循環，利于患者術后恢復，避免醫療資源過度消耗而廣泛應用于臨床[11-12]。

劉彬等[13]研究顯示，小骨窗開顱手術相較于傳統大骨瓣開顱手術，兩者術后及血腫殘留無明顯差異，但小骨窗開顱手術時間更短，臨床療效相對較好，神經功能損傷程度低，患者術后易恢復。本研究表明，觀察組手術時間、首次睜眼時間較對照組而言更短，術后24 h 血腫清除率與對照組比較差異無統計學意義，臨床治療有效率高于對照組，說明顳部小骨窗血腫清除術治療HBGH 患者可縮短其術后恢復時間，改善患者預后狀態。分析原因可能為，顳部小骨窗血腫清除術全程應用手術顯微鏡精準定位血腫位置，便于外科醫生根據病灶實時特點設計最優手術切口，優化手術途徑，做出最小開骨窗直徑，減少手術創傷，縮短手術時間，外加在微創技術輔助作用可提供清晰地手術視野，保障主刀醫師各項操作更為準確，在有效分離腦組織的同時，避免手術過程對鄰近腦組織造成損傷，減少血腫周圍腦組織暴露，利于術后恢復，從而可高效清除血腫，縮短術后恢復時間，改善患者預后狀態。

李曉良等[14]研究顯示，小骨窗開顱手術對比于傳統大骨瓣開顱可以縮短手術時間、術后血腫清除率，且對神經功能損傷小，具有術后并發癥發生率低、患者預后良好等優點。本研究顯示，觀察組術后3 個月NIHSS 得分、并發癥發生率均較對照組低，術后SS-QOL 評分較對照組高，說明顳部小骨窗血腫清除術可以有效降低術后并發癥，減輕神經功能損傷程度與疾病對HBGH 患者生活質量的影響。究其原因可能為，顳部小骨窗血腫清除術適用性較高，可塑性強，手術操作相對于傳統額顳大骨瓣開顱血腫清除術而言較為簡單，亦能直視觀察病灶，準確判斷活動性出血情況，將手術過程中對腦神經造成的損傷最大限度降低，盡可能保護顳上回與顳中回表面的功能區結構，降低失語、癲癇等并發癥發生風險[15-16]；且其不僅可以在短時間內高效清除血腫，徹底止血，阻斷因占位效應引發的連鎖惡性反應，還能有效避免腦組織受到牽拉，保護血腫區周圍血管，減輕腦部水腫反應等，從而在一定程度上減輕了疾病對患者生活造成的不良影響，利于患者術后生活能力的恢復[17]。這與龍曉東等[18]研究結果相符。

綜上所述，采取顳部小骨窗血腫清除術治療HBGH 患者的臨床療效較好，且能減輕患者神經功能損傷程度，降低術后并發癥發生率，提高患者生活質量。