2021—2022年赤道幾內亞住院新生兒死亡相關因素分析

譚岱峰，蘇志文，賈春宏，胡敏，徐靜

1.廣州醫科大學附屬第三醫院新生兒科，廣東 廣州 510150；

2.廣州醫科大學附屬第五醫院檢驗科，廣東 廣州 510700；

3.廣州市婦女兒童醫療中心婦產科，廣東 廣州 510180

回顧統計分析某地區、某個時間段范圍內的新生兒死亡率可反映當地經濟社會發展及衛生保健現狀，尤其是采取相應改進措施后所獲得的社會效應，如圍產保健、分娩技術、產時產兒科合作、新生兒科醫護培訓及醫療儀器設備投入對新生兒救治起到關鍵作用[1-2]。世界衛生組織數據顯示，2019年全球新生兒死亡率為1.7%，中國為0.4%，非洲地區為2.7%，赤道幾內亞為2.9%[3-4]。赤道幾內亞位于非洲中西部，被列為世界最不發達的國家之一，長期以來醫療資源匱乏，產婦文化教育水平及衛生保健意識不足，該地區新生兒早產現象突出，早產兒窒息率居高不下[5]。我國自1971 年起持續派出醫療隊以期提高該國醫療衛生水平。本文主要分析赤道幾內亞巴塔總醫院不同階段新生兒死亡原因、影響因素及變化規律，為我國援外醫療隊產科和兒科醫師援外工作內容和重點提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年1月至2022年12月赤道幾內亞共和國巴塔總醫院收治的1 429例住院新生兒的臨床資料，其中包括胎齡、出生體質量、性別、死亡日齡、死亡診斷及分娩方式等。

1.2 研究方法 死亡病因按《國際疾病分類》ICD-10 進行科學分類，同一病例有多種死亡原因時，死亡診斷以根本死因為準[6]。出生胎齡≥42 周為過期產兒，37～41+6周為足月兒，28～36+6周為早產兒，≤27+6周為超早產兒。出生體質量＞4 000 g 為巨大兒，2 500～4 000 g 為正常體質量兒，＜2 500 g 為低出生體質量兒，＜1 500 g 為極低出生體質量兒，＜1 000 g 為超低出生體質量兒。窒息診斷標準參考新生兒出生后1 min 的Apgar 評分結果：8～10 分為正常，≤7 分為輕度窒息，≤4分為重度窒息[7]。每例住院患兒入院后常規應用厚血膜法查惡性瘧原蟲和瘧原蟲檢測試劑盒(膠體金法)診斷瘧疾、肥達試驗(“O”抗體≥1：80，“H”抗體≥1：160 判斷為陽性)診斷傷寒，每例確診患兒均含有流行病學史、臨床表現及實驗室檢查三大要素?？杀苊馑劳鲋阜潜匾倪^早死亡，即在及時、有效的醫療干預情況下有些疾病不會導致死亡；不可避免死亡指及時、有效的醫療干預情況對某些疾病導致的死亡是無效的，死亡也就不可避免[8]。其他診斷參考實用新生兒學(第5版)。

1.3 統計學方法 應用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或χ2趨勢檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年份住院新生兒的死亡率比較 1 429例住院新生兒中死亡119 例，死亡率為8.33%。2021 年收治698 例，死亡66 例，死亡率為9.46%；2022 年收治731 例，死亡53 例，死亡率為7.25%。與2021 年相比，2022年該院新生兒死亡率有所下降，但差異無統計學意義(χ2=2.275，P＞0.05)。以性別進行分析，2021—2022年共收治男孩835 例，死亡68 例，死亡率為8.14%；女孩594 例，死亡51 例，死亡率為8.59%，兩組死亡率比較差異亦無統計學意義(χ2=0.075，P＞0.05)。

2.2 住院新生兒死因情況 119 例死亡新生兒死因構成依次為呼吸窘迫綜合征28 例(23.53%)，敗血癥28例(23.53%)，重度窒息25例(21.01%)，重癥腹瀉脫水19例(15.97%，均肥達試驗陽性)，破傷風6例(5.04%)，瘧疾4例(3.36%，外周血厚血片查見惡性瘧原蟲，膠體金法陽性)，先天性疾病4 例(3.36%，其中2 例多發畸形，2 例先天性大皰表皮松解癥)，肺炎3 例(2.52%)，腦膜炎2 例(1.68%)。119 例死亡新生兒中35 例為足月兒，死因依次為重度窒息、敗血癥、破傷風、腦膜炎、重癥腹瀉脫水、瘧疾、肺炎和先天性疾病(多發畸形)。84例為早產兒，死因依次為呼吸窘迫綜合征、敗血癥、重癥腹瀉脫水、重度窒息、先天性疾病(其中1 例多發畸形，2 例先天性大皰表皮松解癥)、瘧疾、破傷風和肺炎。足月兒首位死因是重度窒息，早產兒首位死因是呼吸窘迫綜合征；敗血癥是足月兒與早產兒的第二大死亡原因，見表1。死亡新生兒中，78例為早期兒(0～7 d)，前3 位死因依次為呼吸窘迫綜合征、重度窒息、敗血癥。41 例為晚期兒(＞7 d)，前3 位死因依次為重癥腹瀉脫水、敗血癥、重度窒息和破傷風，見表2。

表1 早產兒與足月兒死因構成比Table 1 Proportion of death causes between premature and full-term infants

表2 早期與晚期新生兒死因構成比Table 2 Proportion of death causes between early neonates and late neonates

2.3 住院新生兒可避免死亡情況62 例屬于可避免死亡，包括敗血癥、重癥腹瀉脫水、瘧疾、破傷風、肺炎、腦膜炎，可避免死亡率為52.10% (62/119)。57 例屬于不可避免死亡，包括呼吸窘迫綜合征、重度窒息、先天性疾病，不可避免死亡率為47.90%(57/119)。

2.4 住院新生兒死亡病例相關構成比死亡日齡0～3 d 者共43 例, 占36.13% (43/119)；死亡日齡4～6 d 者共31 例,占26.05%(31/119)；死亡日齡＞7 d 者45 例，占37.82% (45/119)。7 d 內死亡的新生兒中以0～3 d 居多，占71.6%(53/119)。早期新生兒死亡總數明顯多于晚期新生兒，且以日齡0～3 d為主。此外，呼吸窘迫綜合征、敗血癥、重癥腹瀉脫水和重度窒息均為2021—2022年四大死因，見表3。其中，足月兒死亡率為3.33%(33/990)，早產兒死亡率為18.24%(79/432)，超早產兒死亡率高達100%(7/7)。統計分析顯示不同胎齡新生兒死亡率比較，胎齡越小死亡率越高，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表4。其次，不同出生體質量新生兒死亡率比較，出生體質量越小死亡率越高，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表5。2021—2022年住院新生兒以妊娠方式統計，雙胎妊娠83例，死亡7 例，死亡率為8.43%；單胎妊娠1 346 例，死亡112 例，死亡率為8.32%，兩組死亡率比較差異無統計學意義(χ2=0.001，P＞0.05)。119 例死亡新生兒中剖宮產分娩者19 例(15.97%)，順產分娩者100例(84.03%)母親胎膜早破者10例(8.40%)；羊水胎糞污染者7例(5.88%)。

表3 不同年份新生兒死因構成比Table 3 Proportion of death causes between 2021 and 2022

表4 不同出生胎齡新生兒的死亡率比較Table 4 Comparison of neonatal mortality at different gestational ages

表5 不同出生體質量新生兒的死亡率比較Table 5 Comparison of neonatal mortality at different birth weights

3 討論

2011—2019 年間，赤道幾內亞每萬人口擁有醫生4人，護士5人，分別遠遠低于我國的19.8人和26.6人，以及全球平均值17.5 人和39.0 人[12]；該地區存在高生育率、高早產率和高嬰兒死亡率的現象。據統計，該國2013 年人口出生率為3.54%(非洲地區3.71%，全球平均1.95%，我國1.33%)，死亡率為1.15%(非洲地區1.01%，全球平均0.78%，我國0.72%)[1]。由于新生兒死亡大部分為疾病所致，統計病死率可反映死亡率。巴塔總醫院為該國最大的公立醫院，承擔了這個國家大部分的醫療任務，患者來源及資料具有代表性。該院2022 住院新生兒死亡率較2021 年下降與近年來該院重視圍產醫學學科建設及建立NICU 工作模式有關，該地區新生兒生存率得到改善[9]。

本研究提示近2年呼吸窘迫綜合征死亡全部發生在胎齡37 周以下及早期新生兒。新生兒呼吸窘迫綜合征主要是由于胎兒肺發育不成熟導致肺表面活性物質缺乏所致。當出現早產傾向時，及時給予孕婦使用地塞米松可促進胎肺成熟，預防發生新生兒呼吸窘迫綜合征。本地區孕婦孕期保健意識不足，來院時往往已經臨產或在家中分娩后送新生兒來新生兒科，孕婦產前應用地塞米松可能性小。當地無法提供肺表面活性物質，該院也沒有有創呼吸機，故本地區早產兒發生呼吸窘迫綜合征無法得到有效的治療措施，死亡難以避免。

感染是孕婦胎膜早破的主要原因之一[10]。赤道幾內亞胎膜早破發病率高，是導致該地區早產率高、新生兒存活率較低、嬰兒死亡率高的主要原因之一[11]。當地普遍為大家庭模式，家庭人口眾多，室內擁擠簡陋，戶外環境衛生處理能力不足，醫院缺少實驗檢查設施，缺醫少藥，新生兒科使用的抗生素主要有氨芐青霉素、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星和慶大霉素5 種，嚴重影響臨床診斷和治療。本研究有10 例母親胎膜早破，1 例臍部蜂窩織炎和1 例關節膿腫導致的敗血癥，3 例肺炎，2 例腦膜炎。改善衛生條件，增加醫療資源投入，以上感染性疾病可避免死亡。

未經及時、有效干預的宮內窘迫往往繼發新生兒窒息。關注孕期保健，及時發現并干預宮內窘迫,且按照最新版的復蘇指南對產兒科醫護人員進行復蘇培訓是降低新生兒窒息發生率的有效手段[12]。本組資料足月兒重度窒息均為胎糞吸入綜合征。加強產時監護，提高復蘇技能，可減少出生時重度窒息及相關并發癥的發生，可降低新生兒病死率。

據統計，赤道幾內亞2013 年5 歲以下兒童死亡原因中，瘧疾、早產及急性呼吸道感染疾病排首位，為15%，出生相關并發癥為11%，腹瀉病為8%，AIDS 為7%，敗血癥為6%[1]；2018 年瘧疾患病率為23.71%，非洲地區為22.52%，遠遠高于全球患病率(5.68%)[2]。WHO全球行動綱領的內容之一是通過預防和治療瘧疾以減少兒童發病率和減少死亡率[13]。該國所屬地理位置為熱帶雨林氣候，當地瘧疾確診病例絕大部分為感染惡性瘧原蟲[14]。與間日瘧、三日瘧和卵型瘧不同，惡性瘧的臨床表現復雜而多樣化，熱型多不規則[15]，新生兒往往因癥狀不典型延誤就診。WHO在瘧疾防控方面的指導主要包括經過防蚊處理的蚊帳、殺蟲劑、快速瘧疾診斷、復合青蒿素片的大量投入等。改善衛生條件，對群眾宣教、推廣使用蚊帳，可避免因感染瘧疾而死亡。

若母體有破傷風抗體IgG，妊娠32～36 周時新生兒可通過胎盤獲得對破傷風的有效免疫力[16]。大約80%的母體抗體可存在于新生兒體內，這種被動免疫保護作用可延續到新生兒出生后三月齡首次破傷風疫苗免疫接種時[17-18]。據統計，該國一歲以下嬰兒白百破三聯疫苗接種率由2013 年的3%上升到2019 年的53%[12]，但孕婦中仍有相當一部分人沒有接種過破傷風疫苗。出生后一月內予女嬰打耳洞是當地風俗，消毒不合格且沒有母體抗體保護時可能出現新生兒破傷風。加強孕產期及新生兒隨訪宣教，可避免新生兒破傷風及新生兒死亡。

預防和治療腹瀉病以減少兒童發病率和減少死亡率也是WHO全球行動綱領的內容之一[13]。傷寒是當地常見病，通常因攝入被傷寒患者或無癥狀帶菌者的排泄物污染的食物或水而感染，臨床表現輕重不一，部分成人患者長期帶菌、排菌而無癥狀或癥狀輕微，而年齡較小的兒童常出現腹瀉。本研究中重癥腹瀉脫水新生兒肥達試驗全部陽性。對6 月齡以下嬰兒，目前沒有接種傷寒疫苗主動免疫的指南[18-19]。合格衛生的飲用水供應，母親及嬰兒照護者養成良好的衛生習慣(包括應用肥皂洗手)被認為是預防新生兒發生腹瀉病行之有效的手段[20-22]。

本組患者中還包括2例多發畸形，2例先天性大皰表皮松解癥。當地孕婦沒有產檢意識，產檢設施缺乏，孕期很難發現胎兒多發畸形，出生后亦得不到多學科醫療技術支持，死亡不可避免。大皰表皮松解癥患者需要使用昂貴的非粘連性合成敷料和無菌紗布覆蓋創面，應用廣譜抗生素軟膏防治感染以及營養支持，當地不具備護理此類皮膚缺陷病患的條件，死亡難以避免。

通過對該院住院新生兒死因進行分析，提示胎齡小、體質量輕與早期新生兒死亡率高度相關，加強當地醫療資源投入，是降低這部分新生兒死亡的必要條件。作為援非醫療工作者，要根據當地的實際情況，積極進行孕前宣傳教育和咨詢，加強產兒科合作，開展新生兒急危重癥適宜救治技術傳、幫、帶，新生兒隨訪過程中不斷強調家屬養成日常良好生活習慣的重要性，減少地方性傳染病的發生，降低新生兒死亡率，以提高人口質量。

志謝：感謝Lázaro Jesús Pérez Navarro(especialista de Neonatología en primer grado,Bata General hospital del Republic de Guinea Equatorial)對本研究項目的設計、分析等支持性貢獻。