止痛生肌散聯合手術治療下肢靜脈曲張性潰瘍的效果及其對下肢血流灌注的影響△

張 凱，武云哲，張 鶴

1 石家莊市中醫院脈管二科，河北 石家莊 050051

2 石家莊市人民醫院超聲科，河北 石家莊 050000

下肢靜脈曲張是臨床上常見的周圍血管性疾病，多由下肢靜脈瓣膜功能不全所引起，久坐不動、長期站立、下肢創傷、動靜脈分流等均為其危險因素，常表現為下肢靜脈擴張迂曲、色素沉著、濕疹、皮膚脂質硬化萎縮及靜脈潰瘍等[1]。靜脈潰瘍作為下肢靜脈曲張常見的并發癥之一，其在人群中的發病率可達2%～5%，占所有下肢潰瘍性疾病的70%，常合并感染、疼痛、睡眠障礙等癥狀，嚴重降低了患者的生活質量[2]。下肢靜脈曲張性潰瘍在中醫學中屬于“臁瘡”的范疇，是在濕、熱、瘀、虛共同作用下形成的疾病，主要病理機制為瘀血阻絡，下肢可見深淺且大小不一的局限性潰瘍，多遷延不愈，易反復發作[3]。目前，治療下肢靜脈曲張的方法較多，其中，西醫手術治療療效顯著，但創傷性明顯。研究表明，中西醫結合治療下肢靜脈曲張性潰瘍可進一步增加療效，促進預后[4]。中醫藥治療下肢靜脈曲張性潰瘍一般以活血化瘀類藥物為主，生肌散是臨床上常用于治療瘡瘍的外科方劑，可活血祛瘀生新，有效促進創面修復[5]。疼痛是下肢靜脈曲張性潰瘍的普遍現象之一[6]，因此，本研究根據患者的病情，遵循“去腐止痛”原則對方劑進行加減，旨在探討止痛生肌散聯合手術治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月于石家莊市中醫院脈就診的下肢靜脈曲張性潰瘍患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《中醫外科學》[7]中下肢靜脈曲張性潰瘍的診斷標準，且符合《中醫病證診斷療效標準》[8]中“濕熱瘀阻”分型，并伴隨下肢靜脈擴張、迂曲、局部潰破等臨床表現；（2）臨床表現-病因學-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C6級。排除標準：（1）合并糖尿??；（2）合并嚴重心、肝、腎疾??；（3）合并自身免疫性疾??；（4）合并精神類疾病及交流障礙。根據納入與排除標準，最終共納入115例下肢靜脈曲張性潰瘍患者，按照治療方法的不同將其分為對照組（n=52，采用手術治療）和治療組（n=63，在對照組基礎上聯合止痛生肌散治療）。治療組中，男性35例，女性28例；年齡49～71歲，平均（60.05±3.29）歲；靜脈曲張病程2～26年，平均（16.79±3.98）年；潰瘍病程1～51個月，平均（16.39±4.88）個月；潰瘍面積5～15 cm2，平均面積（11.72±2.56）cm2。對照組中，男性28例，女性24例；年齡51～72歲，平均（60.78±3.81）歲；靜脈曲張病程2～29年，平均（17.04±3.59）年；潰瘍病程1～56個月，平均（16.75±4.28）個月；潰瘍面積5～16 cm2，平均面積（12.35±2.77）cm2。兩組患者性別、年齡、靜脈曲張病程等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取手術治療措施，全身麻醉后潰瘍部位使用無菌敷貼，于股動脈內側做一個2 cm切口，游離大隱靜脈及其分支，并將其主要分支結扎切斷，于隱股靜脈交匯處離斷大隱靜脈主干后在其遠端插入靜脈剝脫器，固定后引出剝脫器，由上向下剝脫大隱靜脈主干。于患足內踝前使用18 G套管穿刺針穿刺大隱靜脈主干，將激光光纖置入大隱靜脈斷端并結扎。對下肢大隱靜脈及其主要分支進行激光腔內閉合，其他毛細血管進行泡沫硬化劑注射，之后縫合切口、潰瘍清創，由下向上適當加壓包扎。

治療組在對照組的基礎上聯合止痛生肌散治療，止痛生肌散藥物組成：血竭、乳香、沒藥、兒茶、赤石脂、龍骨各30 g，冰片10 g，除冰片外，其他藥物研磨成細粉，再添加冰片過篩，制成淺灰色粉末。清除潰瘍處壞死組織后，將止痛生肌散用棉簽均勻敷在創口，充分引流，外層使用無菌紗布覆蓋。換藥時先使用生理鹽水將傷口沖洗干凈，揭去邊緣結痂處的痂皮，并清除壞死組織和殘留生肌散。每日換藥1次，滲出液較多者每日換藥2次，連續用藥14 d。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者治療前后的潰瘍面積、中醫證候積分、下肢血流灌注情況，分析患者的臨床效果。中醫證候積分參照《中醫病證診斷療效標準》[8]，包括疼痛、潰瘍表面色澤和創面滲液量等癥狀積分，其中，潰瘍表面色澤：+為暗紫或蒼白色，++為暗紅色，+++為淡紅色，++++為紅潤。創面滲液量：+為很少量，傷口表面濕潤，但無法測量出滲液量，或沒有滲液；++為少量，傷口滲出液少，滲出液占濕敷料25%以下；+++為中量，滲出液占濕敷料的25%～75%；++++為大量，滲出液占濕敷料的75%～100%。+、++、+++、++++分別記0、1、2、3分，評分越高則癥狀越嚴重。下肢血流灌注情況使用彩色多普勒超聲檢測患肢血流速度和靜脈血流峰速度。臨床效果依據《中醫病證診斷療效標準》[8]進行評估，治愈：潰瘍完全愈合，各臨床癥狀和體征消失或基本消失，中醫證候積分減少≥95%；顯效：潰瘍面積縮?。?5%，各臨床癥狀和體征明顯改善，70%≤中醫證候積分減少＜95%；有效：潰瘍面積縮小25%～75%，各臨床癥狀和體征均有好轉，30%＜中醫證候積分減少＜70%；無效：潰瘍面積未縮小或縮小面積＜25%，各臨床癥狀和體征無改善甚至加重，中醫證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 潰瘍面積的比較

治療前，兩組患者潰瘍面積比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者潰瘍面積均明顯小于本組治療前，且治療組患者潰瘍面積明顯小于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1、圖1）

圖1 治療組患者下肢靜脈曲張性潰瘍治療前后潰瘍面積典型例圖

表1 治療前后兩組患者潰瘍面積的比較（cm2，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

時間治療組（n=63）對照組（n=52）t值P值治療前 11.72±2.56 12.35±2.771.2660.208治療后 3.15±0.53* 5.14±1.07*12.968＜0.01

2.2 中醫證候積分的比較

治療前，兩組患者疼痛、潰瘍表面色澤、創面滲液量積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者疼痛、潰瘍表面色澤、創面滲液量積分均低于本組治療前，且治療組患者上述評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者中醫證候積分的比較（）

表2 治療前后兩組患者中醫證候積分的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標時間治療組（n=63）對照組（n=52）t值P值疼痛治療前2.35±0.622.41±0.680.4940.622治療后1.03±0.28*1.57±0.46*7.744＜0.05潰瘍表面色澤治療前2.48±0.592.36±0.611.0690.287治療后1.36±0.34*1.83±0.46*6.292＜0.05創面滲液量治療前1.92±0.482.01±0.411.0680.288治療后0.86±0.23*1.24±0.30*7.685＜0.05

2.3 下肢血流灌注情況的比較

治療前，兩組患者血流速度、靜脈血流峰速度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血流速度、靜脈血流峰速度均明顯高于本組治療前，且治療組患者上述指標均明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3、圖2）

圖2 兩組患者治療前后下肢血流灌注情況典型例圖

表3 治療前后兩組患者下肢血流灌注情況的比較（cm/s，）

表3 治療前后兩組患者下肢血流灌注情況的比較（cm/s，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

指標時間治療組（n=63）對照組（n=52）t值P值血流速度治療前14.43±4.7614.83±5.010.4380.662治療后 20.55±3.16* 17.47±3.71*4.808＜0.01靜脈血流峰速度治療前16.07±4.0916.37±4.220.3860.700治療后 21.71±3.43* 19.22±3.78*3.700＜0.01

2.4 臨床療效的比較

治療組患者治療總有效率為100%（63/63），高于對照組患者的90.38%（47/52），差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]*

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍主要由下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等引起，常發生于小腿中下1/3的內側或外側，因該部分交通豐富，皮膚較薄，故多伴有周圍組織水腫和色素沉著，疾病初期多表現為瘙癢，繼而出現疼痛、皮膚發紅、糜爛，最終進展為潰瘍[9]。祖國醫學認為下肢靜脈曲張性潰瘍屬于“臁瘡”的范疇，其病理機制多為濕熱下注、氣虛血瘀[10]?！锻饪茦幸分性涊d：“臁瘡生于兩臁之間，初起赤腫，久而腐潰，或津淫搔癢，破而膿水淋漓?！薄动彲兘涷炄珪芬仓赋觯骸袄锿獐彲?，三里之旁，陰交之側生之者，因腎經寒氣攻于下焦，內因風邪之所攻，外有冷氣之所搏，或因撞傷所致，生此漸然潰爛，膿水不干……蓋因濕熱風毒相搏而致然也?！庇纱丝梢钥闯鰸駸嵯伦?、邪濁難化、氣機阻滯、熱盛肉腐、醞釀成瘡為本病的病理基礎[11]，故治以清熱解毒、活血化瘀、疏通脈絡。本研究結果顯示，治療前，治療組患者潰瘍面積小于對照組患者，疼痛、潰瘍表面色澤、創面滲液量積分均低于對照組患者，血流速度、靜脈血流峰速度均高于對照組患者，治療總有效率高于對照組患者，表明與單純手術治療下肢靜脈曲張性潰瘍相比，止痛生肌散聯合手術治療的療效更為確切，患者各臨床癥狀、下肢血流和瘡瘍面積改善更為明顯。

止痛生肌散主要由血竭、乳香、沒藥、兒茶、赤石脂、龍骨和冰片組成，其中，血竭具有活血止血化瘀、斂瘡生肌、止痛的功效，多用于瘡瘍不愈合、外傷出血等。乳香具有活血定痛、消腫生肌的功效，可用于瘡瘍癰腫、筋脈拘攣。沒藥具有散瘀定痛、消腫生肌的功效，常用于筋脈拘攣、跌打損傷、瘡瘍癰腫等。乳香、沒藥配伍可使活血散瘀、消腫止痛、去腐生肌功效更為顯著。兒茶可活血定痛、收濕生肌、止血斂瘡，多用于濕疹、潰瘍不收和外傷出血癥；赤石脂可止血、生肌斂瘡；龍骨收斂固澀。兒茶、赤石脂、龍骨三藥配伍收澀止血、生肌斂瘡力強。冰片外用消腫止痛、生肌斂瘡。研究表明，上述諸藥合用生肌斂瘡功效顯著[12-14]。藥理學研究顯示，血竭可抗炎、抗菌、鎮痛、止血[15]；乳香有較好的抗菌、抗炎作用，還可抑制細胞和體液免疫；沒藥可抗菌、抗炎鎮痛、抗腫瘤[16]；兒茶可抗炎、抗病毒、抗菌、抗腫瘤、清除自由基等[17]；赤石脂可止血、止瀉、抗炎、保護胃黏膜等[18]；龍骨可增強免疫、促進組織修復、鎮靜、抗驚厥[19]；冰片具有抗炎鎮靜和促透作用[20]。

綜上所述，止痛生肌散抗炎鎮靜、活血化瘀、生肌斂瘡作用顯著，聯合手術治療下肢靜脈曲張性潰瘍可有效改善患者的臨床癥狀，促進潰瘍愈合，改善下肢血流灌注，療效確切。