全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的影響因素△

梁珊珊，楊 露，孟 雨，金傳名，董訓忠

1 亳州市人民醫院麻醉科，安徽 亳州 236800

2 亳州市人民醫院血管外科，安徽 亳州 236800

腹腔鏡手術雖然屬于一種入侵式操作，但與傳統手術相比，它的優勢明顯，是婦科常用的手術方法[1]。由于手術過程中需建立人工氣腹，會導致下肢深靜脈回流阻力增加，靜脈壓力升高，從而引起下肢血流淤滯[2]?；颊咝g后常需臥床休養、下肢制動等，這也提高了術后下肢深靜脈血栓的發生率[3-4]。全身麻醉復合腹橫肌平面阻滯是腹腔鏡下全子宮切除術較為常用的麻醉方法。腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡全子宮切除術中能保證手術的順利完成，有利于患者早期下床活動，預防靜脈血流淤滯[5]。本研究探討全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年5月至2022年6月于亳州市人民醫院進行腹腔鏡下全子宮切除術的患者的臨床資料。納入標準：（1）進行了腹腔鏡下全子宮切除術；（2）無藥物過敏史及禁忌證；（3）病情穩定，能夠正常溝通與交流。排除標準：（1）伴有精神異常；（2）伴有凝血功能障礙；（3）中途中轉開腹手術或手術失??；（4）中途放棄治療或中轉上一級醫院。根據納入和排除標準，最終共納入198例進行腹腔鏡下全子宮切除術的患者，根據術后下肢深靜脈血栓的發生情況將患者分為發生組（n=10）和未發生組（n=188）。發生組中，年齡42～64歲，平均（52.80±5.92）歲；體重指數（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（22.19±3.24）kg/m2；疾病類型：子宮平滑肌瘤8例，子宮腺肌病1例，異常子宮出血1例。未發生組中，年齡43～70歲，平均（53.52±4.29）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（22.53±3.32）kg/m2；疾病類型：子宮平滑肌瘤92例，子宮腺肌病25例，異常子宮出血30例，宮頸上皮內瘤變19例，子宮內膜病變15例，子宮脫垂5例，子宮腺肌瘤2例。

1.2 麻醉方法

術前禁食、禁飲8 h，監測心率、心電圖、平均動脈壓、末梢血氧飽和度、腦電雙頻譜指數、呼吸末二氧化碳分壓。全身麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖注射液0.02～0.04 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液2.0～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。全身麻醉誘導后進行氣管插管。術中采用全身麻醉或全身麻醉復合超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯。超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯的具體方法如下：充分消毒腹部后將無菌探頭套套在超聲探頭上，于腋中線肋緣下與髂嵴之間的側腹壁區域進行掃描，使用“平面內”進針法穿刺，保證針頭位于腹橫肌平面內。靜脈緩慢推注生理鹽水2 ml，觀察溶液擴散情況和穿刺針位置；回抽無血、無氣后注入0.33%鹽酸羅哌卡因注射液15 ml，超聲影像可清晰呈現低回聲、梭形聲影[6]。術中持續吸入七氟烷1%～3%，持續泵入丙泊酚乳狀注射液2.5～3.5 mg（/kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼2 μg/kg，按需追加羅庫溴銨和枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.3 數據收集及觀察指標

根據術后下肢超聲檢查結果評估是否發生下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的診斷標準如下：（1）患肢伴有不同程度的腫脹、疼痛，且活動狀態下病情加重；（2）患側部位按壓時疼痛明顯加劇，皮膚呈青紫色，皮膚溫度降低或出現靜脈性壞疽[7-8]；（3）存在下肢深靜脈血栓的影響因素[9]。收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、BMI、吸煙史、手術史、糖尿病情況、D-二聚體水平、高血壓情況、血小板計數、是否進行腹橫肌平面阻滯、手術時間、失血量、術后物理抗凝治療情況及術后臥床時間等。分析全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以n（%）表示，組間比較χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者的年齡、手術史、吸煙史、高血壓情況、手術時間、失血量、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。發生組患者的糖尿病比例、未進行術后物理抗凝治療的比例、未進行腹橫肌平面阻滯的比例、D-二聚體水平、血小板計數均高于未發生組患者，術后臥床時間長于未發生組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

2.2 腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計意義的因素（糖尿病、術后物理抗凝治療、腹橫肌平面阻滯、D-二聚體水平、血小板計數、術后臥床時間）作為自變量，將腹腔鏡下全子宮切除術患者術后下肢深靜脈血栓的發生情況（未發生=0，發生=1）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，結果顯示，D-二聚體水平高、血小板計數高、合并糖尿病、未進行術后物理抗凝治療、術后臥床時間長、未進行腹橫肌平面阻滯均為腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術患者術后下肢深靜脈血栓的發生率較高，容易造成靜脈瓣功能異常，甚至會導致術后肺栓塞的發生率升高，不僅影響治療效果，還提高了患者的病死率[10]。本研究中，腹腔鏡下全子宮切除術后下肢深靜脈血栓的發生率為5.05%（10/198），略高于既往研究[11]，分析原因可能與本研究納入的樣本量較少及所有患者均進行腹腔鏡下子宮全切除術有關，因此，分析腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的影響因素有利于及時制定針對性干預措施，鞏固手術效果[12]。

陳利亞等[13]的研究證實，腹腔鏡下全子宮切除術患者術后下肢深靜脈血栓的發生與年齡、肥胖、輸血史及糖尿病等密切關聯。本研究發現，D-二聚體水平高、血小板計數高、合并糖尿病、未進行術后物理抗凝治療、術后臥床時間長、未進行腹橫肌平面阻滯均為腹腔鏡下全子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，表明腹腔鏡下全子宮切除術患者術后下肢深靜脈血栓的發生受多種因素的影響，且不同的影響因素之間存在相關性，具體如下：（1）D-二聚體水平、血小板計數。D-二聚體水平可反映患者體內繼發性纖溶狀態，臨床常用于評估下肢深靜脈血栓的發生情況[14]；血小板在凝血過程中發揮重要作用，它與血液狀態存在明顯相關性[15]。（2）合并糖尿?。簩τ谔悄虿』颊?，長期高血糖會對紅細胞的變形造成嚴重的影響，導致它無法進行有效的集聚和解聚，造成血液難以在血管內流動，并對靜脈血管壁造成不同程度的損傷，提高術后并發癥的發生率[16]]。（3）術后物理抗凝治療、術后臥床時間：術后抗凝治療能促進局部血液循環，保證下肢血流通暢，有助于降低深靜脈血栓的發生率；術后臥床時間是子宮切除術患者術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素，長期臥床休息能引起血流速度減緩，血管彈性降低，造成血小板計數升高及凝血活性增加，易導致血栓形成[17]]。（4）腹橫肌平面阻滯：腹橫肌平面阻滯能減輕患者切口疼痛感和圍手術期應激反應。研究表明，在腹腔鏡全子宮切除術中實施腹橫肌平面阻滯可以縮短術后臥床時間、導尿管拔除時間、術后住院時間[18]。腹橫肌平面阻滯能降低患者術后血栓形成、肺栓塞的發生率，舒張下肢血管，增加下肢靜脈血流量，降低血小板活化程度，減輕應激反應對凝血的促進具有重要的意義[19]。因此，腹腔鏡下全子宮切除術患者若無腹橫肌平面阻滯禁忌證，建議實施腹橫肌平面阻滯；術后應加強監測D-二聚體水平和血小板計數，尤其是對于合并糖尿病的患者，應強化術后物理抗凝治療，盡可能縮短患者術后臥床時間，鞏固手術效果，降低術后并發癥的發生率。同時，術后可通過調整患者體位和進行間歇性充氣加壓裝置干預降低靜脈壓，緩解下肢靜脈血栓淤滯情況，從而改善患者的纖溶功能和凝血功能，降低血栓的發生率。通過間歇性充氣加壓裝置周期性加壓和減壓的機械作用，使血流通過遠端肢體深靜脈系統，預防凝血因子聚集和黏附于血管，改善患者凝血功能，降低纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子水平，增強組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性和血液纖溶系統的活性，改善患者的凝血功能。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術患者下肢深靜脈血栓的發生率較高，影響因素較多，包括D-二聚體水平、血小板計數、合并糖尿病情況、術后物理抗凝治療情況、術后臥床時間、腹橫肌平面阻滯情況。全身麻醉復合腹橫肌平面阻滯可降低腹腔鏡下全子宮切除術患者術后下肢深靜脈血栓的發生率，促進患者術后康復。