標準化管理模式對腦卒中重癥手術患者重癥監護室住院期間下肢深靜脈血栓的預防價值△

李 星，汪明燈，程靜娟，陸小良，陸玉長

1 南京大學醫學院附屬蘇州醫院重癥醫學科，江蘇 蘇州 215010

2 南京大學醫學院附屬蘇州醫院介入血管外科，江蘇 蘇州 215010

腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，常導致患者肢體殘疾甚至死亡[1]。據報道，2019年，中國居民腦血管病粗病死率為149.56/100 000，占總死亡人數的22.17%。在所有死亡原因中，腦血管病位列死因順位的第3位[2]。腦卒中可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，以后者為主[3]。部分患者經過藥物保守治療或血管內介入治療即可達到穩定或改善病情的目的，改善了預后[4]，但也有部分患者由于出血或缺血的部位關鍵、出血量大、缺血腦組織范圍廣、腦水腫嚴重而危及生命，需要進行手術治療，且術后均需住重癥監護室（intensive care unit，ICU）繼續觀察[5]，這些患者常合并不同程度的意識障礙、肢體偏癱，ICU住院期間常發生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[6]。下肢DVT是重癥患者住院期間常見的并發癥之一，發生率為8.43%～56.47%[7]，可導致患者局部軟組織腫脹、疼痛，甚至存在繼發肺栓塞的風險[8]，一旦發生肺栓塞，可進一步加重病情，甚至導致急性肺動脈高壓、右心衰竭、呼吸衰竭和猝死[9]，因此，臨床中對下肢DVT發生的風險預測和預防均較為重視。血液淤滯、存在凝血傾向和內皮損傷是靜脈血栓形成的主要機制。目前，下肢DVT的預防策略包括藥物性預防和物理性預防[10-11]。各種預防措施僅針對靜脈血栓形成的單一機制，而下肢DVT形成是一個綜合作用、逐漸連續的過程。本研究通過一系列標準化管理措施對下肢DVT進行系統、連續的預防，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019—2022年于南京大學醫學院附屬蘇州醫院收治的腦卒中重癥手術患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）首次發生腦卒中；（3）在入住ICU之前未發生下肢DVT；（4）ICU住院時間≥24 h；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并下肢創傷；（4）住院前3個月內接受過下肢手術；（5）合并自身免疫性疾病。根據納入、排除標準，最終共納入137例腦卒中重癥手術患者，按照是否接受了標準化管理模式將患者分為標準化組（n=72）和對照組（n=65）。兩組患者的年齡、性別、吸煙史等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者在術后入住ICU后，由主管醫師的醫護團隊根據患者的病情制定診療、照護方案，主要的診療照護措施包括監測患者的生命體征變化、抗感染、輔助呼吸、減輕腦水腫、定時翻身拍背、抬高雙下肢，部分患者接受低分子肝素抗凝治療、穿彈力襪等干預。標準化組患者入住ICU時均通過Caprini血栓風險評估模型評估靜脈血栓形成風險，并評估潛在出血風險，根據評估結果給予多種方式聯合的預防措施，包括皮下注射低分子肝素（每日1次，每次5 000 U）、穿彈力襪、抬高雙下肢、按摩雙下肢等干預措施。

1.3 下肢DVT的診斷

所有患者在轉出ICU時均檢測D-二聚體水平，若D-二聚體水平升高（＞500 μg/L），則進行下肢深靜脈超聲檢查，觀察是否有下肢DVT的影像學表現[12]。部分患者住ICU期間若出現下肢腫脹的癥狀，則隨時檢測D-二聚體。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的主要病情、治療措施、ICU住院期間并發癥（下肢DVT、感染、出血）的發生情況及死亡情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要病情及治療措施的比較

標準化組患者的靜脈血栓形成風險均為中危以上。兩組患者的腦卒中類型、Glasgow評分、手術方式及呼吸機使用情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。標準化組患者皮下注射低分子肝素、穿彈力襪的比例均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者主要病情及治療措施的比較

2.2 住院結局的比較

在ICU住院期間，標準化組共2例患者發生下肢DVT，其中1例患者由于右下肢腫脹而檢測出下肢DVT；對照組共9例患者發生下肢DVT，其中2例患者因左下肢腫脹而檢測出下肢DVT。標準化組患者下肢DVT的發生率為2.8%（2/72），低于對照組患者的13.8%（9/65），差異有統計學意義（P＜0.05）。在ICU住院期間，標準化組患者感染、出血、死亡的發生率分別為15.3%（11/72）、12.5%（9/72）、6.9%（5/72），對照組患者分別為18.5%（12/65）、7.7%（5/65）、13.8%（9/65），兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未發生肺栓塞。（表3）

表3 兩組患者住院結局的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中重癥手術患者在ICU住院期間基本為絕對臥床狀態，導致下肢靜脈血液相對淤滯，容易形成下肢DVT，從而導致病情進一步惡化、復雜化，需要積極預防。本研究中，標準化組患者接受了標準化管理模式，有效降低了下肢DVT的發生風險，同時沒有增加感染、出血等并發癥及住院病死的風險。

重癥腦卒中患者容易發生下肢DVT。沈曉芳等[13]的研究共納入了488例腦卒中急性期（發病14 d內）患者，其中，15.8%（77/488）的患者發生下肢DVT。李巍等[14]的研究觀察了老年住院患者腦卒中后下肢DVT形成的發生情況，下肢DVT的發生率為10%（20/200）。張立等[15]的研究收集了172例急性腦卒中重度癱瘓患者的臨床資料，其中，入住神經科重癥監護病房后下肢深靜脈血栓形成的發生率達34.9%（60/172）。雖然不同研究中腦卒中患者下肢DVT的發生率不同，但均提示下肢DVT并不少見。既往的研究觀察了多種策略對腦卒中患者發生下肢DVT的預防價值。周立紅等[16]的研究與間歇性充氣擠壓泵中的小腿-大腿靜脈模式相比，間歇性充氣擠壓泵中的小腿-足底靜脈模式能夠更有效地改善腦卒中患者下肢血液循環及高凝狀態，有效預防下肢DVT的發生，并延長下肢DVT的發生時間，減少皮膚并發癥的發生。朱娥和楊瑩[17]的研究觀察了通竅活血湯加味方定向透藥療法配合循經推拿對腦卒中患者下肢DVT的預防效果，結果顯示，觀察組患者下肢DVT的發生率為2.2%（1/45），低于對照組患者的11.1%（5/45），差異有統計學意義（P＜0.05）。王煥煥和楊延慶[18]的研究觀察了疏血通注射液對神經危重癥缺血性腦卒中患者肢體DVT形成的預防作用，結果顯示，研究組患者的下肢DVT發生率為16.2%（11/68），低于對照組患者的42.6%（29/68），差異有統計學意義。本研究采用標準化管理模式，此模式不局限于單一針對下肢DVT的預防措施，而是在患者入住ICU時通過Caprini評分先了解患者發生DVT的風險，根據風險優先考慮使用低分子肝素進行抗凝治療，若患者存在較大的出血風險，則不使用低分子肝素，而是強化其他預防措施，包括穿彈力襪、抬高下肢、按摩下肢等。另外，即使患者使用低分子肝素進行治療，也積極使用穿彈力襪等物理措施，并且所采取的這些措施會貫穿ICU住院期間的全程。間歇性氣壓治療每天實際治療的時間有限，在治療時可能有明顯效果，但每天沒有治療的時間更長[19-20]。標準化管理模式則是以風險評估為前提，以低分子肝素治療為主，輔以其他物理治療措施。低分子肝素已被明確證明對下肢DVT具有良好的預防作用，每日1次的劑量基本可達到維持1 d的抗凝效果，對大部分患者具有安全性和方便性[21]?；颊呖砷L時間穿彈力襪，基本沒有明顯并發癥，但可能因影響個別患者建立輸液通道而不適用；按摩和抬高下肢均可在一定程度上促進下肢靜脈血液回流。標準化管理模式既可以對下肢DVT達到最大程度的預防作用，又不會增加相關并發癥。

綜上所述，標準化管理模式可以較大程度地降低腦卒中重癥手術患者ICU住院期間下肢DVT的發生風險，并具有較高的安全性，值得臨床推廣。