兩種固定材料在前交叉韌帶止點撕脫骨折關節鏡手術中的應用效果

葉 挺,張勝龍,張 虎

(新鄉市第二人民醫院運動醫學科,河南 新鄉 453000)

前交叉韌帶止點撕脫骨折(Knee anterior cruciate ligament avulsion fracture,KACLAF)屬脛骨髁間嵴骨折類型之一,多是因日常生活傷、運動傷及交通傷造成,臨床主要表現為以膝關節不穩、活動受限、劇烈疼痛等,嚴重影響患者身體健康[1-3]。促進膝關節功能恢復關鍵是解剖復位及穩定內固定,目前,在眾多內固定方案中,關節鏡手術憑借并發癥少、創傷小、恢復快等優勢,現已成為臨床治療KACLAF主流術式,且臨床治療效果已獲得臨床一度認可[4-5]。目前在關節鏡手術治療KACLAF患者中,常用內固定材料有空心螺釘、雙排錨釘交叉縫線,但應用哪種內固定材料治療效果更佳,臨床報道甚少。為此,本研究選取我院106例KACLAF患者,旨在對比上述2種內固定材料在關節鏡手術中的應用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫學倫理會批準,選取我院106例KACLAF患者(2021年9月至2022年9月),隨機分成A組(n=53)、B組(n=53)。2組基線資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 2組基線資料對比

納入標準:(1)經影像學檢查(CT、MRI等)證實為KACLAF;(2)骨骺線閉合;(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并脛骨平臺骨折、軟骨損傷、病理性骨折、半月板撕裂;(2)依從性差;(3)血管及神經損傷;(4)凝血障礙;(5)過敏體質;(6)既往手術治療史。

1.2 方法

1.2.1 B組行關節鏡下空心螺釘內固定 平臥位,硬膜外麻醉,置入關節鏡后清理關節,修復半月板損傷,以拉鉤將前交叉韌帶及骨折塊拉至骨床,顯露骨折區域并復位,屈曲膝關節90°,取輔助切口于髕骨下極髕韌帶內緣,解剖復位撕脫骨折塊(以前交叉韌帶瞄準器實施),滿意后臨時固定,置入導針(沿套管實施),沿導針置入空心螺釘(以X線機輔助進行),明確螺釘尾帽與骨緊密貼合后,伸屈膝關節,調整空心螺釘位置,滿意后撤出關節鏡,沖洗關節腔,關閉創口,術后積極抗感染。

1.2.2 A組行關節鏡下雙排錨釘交叉縫線內固定 手術體位、麻醉方式、關節鏡置入、關節清理、半月板損傷修復等操作同B組,骨折塊、前交叉韌帶以抓鉗或探鉤拉向骨床并復位,調節膝關節方向,縫線以Kessler縫合法穿過穿線器(自前交叉韌帶止點位置后方實施),以鉆頭自前交叉韌帶走行方向內側半月板及延長線前方聯合前方骨面垂直脛骨內緣平臺位置鉆孔,線尾引出至關節外,穿過錨釘縫線帶線環,穿過肌腱韌帶固定錨釘外鞘釘尖端孔,并自肌腱韌帶、縫線處固定錨釘,鉆瞄準器置于關節腔,插入手柄,牽拉縫線,固定骨折塊(脛骨髁間位置),屈曲膝關節,脛骨髁間骨折塊位置滿意后,下壓插入器手柄,旋轉旋鈕(順時針方向實施),自縫線錨釘緩慢脫離插入器,沖洗關節腔,關閉創口,術后積極抗感染。

1.3 觀察指標(1)2組圍術期指標,包括手術耗時、骨折愈合時間、術中失血量,其中骨折斷端無壓痛感、骨折部位無畸形、無骨擦音、無異?；顒?骨折斷端骨痂形成,經CT、X線等影像學檢查證實骨折線模糊,且存在連續性骨痂通過骨折線,患者可負重活動即判定為骨折愈合。(2)2組術前、術后3個月、6個月視覺模擬評分法(Visual analogue scales,VAS)及國際膝關節評分委員會(International knee documentation committee,IKDC)評分,其中VAS總分為10分,分值越低,疼痛感越輕,IKDC總分為100分,分值越低,膝關節功能越差。(3)2組術前、術后3個月、6個月膝關節活動度,肌肉無Lokomat系統動力支持,且完全松弛狀態下,經皮尺、量角器進行膝關節活動度測量,根據外力使關節活動弧度評估關節活動度。(4)2組術前、術后3個月、6個月骨代謝(iPTH、OC、β-CTX)水平,取靜脈血3 mL,3 500 r/min離心10 min(r=8 cm),采用Cobas E-601全自動電化學發光免疫分析儀檢測血清iPTH、OC、β-CTX水平。(5)2組術前、術后1d、3d創傷應激因子(IL-1、IL-10、CRP)水平,取靜脈血3 mL,3 500 r/min離心10 min(r=8 cm),采用北京普天新橋PT-3502PC酶標儀檢測血清IL-1、IL-10、CRP水平。

1.4 統計學分析應用SPSS 22.0進行數據分析;計數資料以例數描述,采用卡方檢驗;計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗,均確認具備方差齊性且近似服從正態布,以“平均數±標準差”描述,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內對比采用配對t檢驗;不同時間、組間、交互作用下計量資料采用重復測量方差分析,等級資料采用秩和檢驗;P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標2組手術耗時、術中失血量相比無顯著差異(P>0.05),但A組骨折愈合時間較B組短(P<0.05),見表2。

表2 2組圍術期指標對比

2.2 VAS、IKDC評分術后3個月、6個月2組VAS評分均較術前降低,IKDC評分均較術前升高,且與B組相比,A組VAS評分更低,IKDC評分更高(P<0.05),見表3。

表3 2組VAS、IKDC評分對比分)

2.3 膝關節活動度術后3個月、6個月2組膝關節活動度均較術前升高,且與B組相比,A組膝關節活動度更高(P<0.05),見表4。

表4 2組膝關節活動度對比

2.4 骨代謝水平術后3個月、6個月2組血清iPTH、β-CTX水平均較術前降低,血清OC水平均較術前升高,且與B組相比,A組血清OC水平更高,iPTH、β-CTX水平更低(P<0.05),見表5。

表5 2組骨代謝指標對比

2.5 創傷應激因子術后3個月、6個月2組血清IL-1、IL-10、CRP水平均較術前降低,但與B組相比,A組血清IL-1、IL-10、CRP水平更低(P<0.05),見表6。

表6 2組創傷應激因子對比

3 討論

近年來,隨交通運輸業不斷發展,交通事故增多,KACLAF發生率呈逐年攀升趨勢,若不及時治療,易導致骨折端血腫機化,嚴重者可造成關節功能障礙[6-7]。

針對KACLAF,目前臨床主要以關節鏡手術治療,固定材料多選擇空心螺釘與雙排錨釘交叉縫線,其中前者為松質骨螺釘,可經螺紋斜面與骨結合面加壓發揮固定作用,手術操作便捷,成功率高,但用力過度易引發骨碎裂,因此不適用于骨質疏松患者及小骨塊固定,一般要求骨塊超出1.5 cm×1.5 cm,且該固定材料需經二次手術取出,取釘過程中,需對部分前交叉韌帶至露出螺帽射頻清理,易致使前交叉韌帶損傷。研究指出,理想骨折內固定物應具備可規避骺板、生物相容性高、固定牢靠、操作便捷、避免金屬物件等特點,且無需二次取出[8]。而與空心螺釘相比,雙排錨釘交叉縫線固定材料主要優勢在于其為可吸收錨釘,無需經二次手術取出,繼而不會對患者機體造成二次損傷,另外,錨釘是在骨折塊內外側分布,主要通過多股縫線對骨折塊固定,使其受力均勻,有助于增加錨釘、骨折塊間接觸面積,避免因應力過大出現骨碎裂情況發生,因此可適用于骨質疏松患者及小骨塊中,應用空間范圍更廣。本研究數據中,術后VAS評分較B組低,IKDC評分及膝關節活動度較B組高(P<0.05),說明在KACLAF患者關節鏡手術中應用雙排錨釘交叉縫線固定材料更有助于改善膝關節活動度及膝關節功能,減輕疼痛感。分析原因在于,在關節鏡手術中,應用空心螺釘固定材料,需取輔助切口,建立骨髓道,易破壞前交叉韌帶完整性,且需二次手術取出,因此對組織產生損傷更大,不利于組織修復及患者術后恢復;而應用雙排錨釘交叉縫線固定材料無需建立骨髓道,能避免與關節內組織撞擊,對機體產生創傷更小,且該材料無需二次取出,因此能最大限度保留前交叉韌帶完整性,更利于患者術后組織修復,有效改善膝關節活動度及膝關節功能

研究指出,骨折愈合過程為骨代謝重建過程,其中成骨及破骨細胞可發揮至關重要作用。血清iPTH、β-CTX、OC為臨床評估機體骨代謝水平常用指標,檢測其水平可掌握機體骨代謝狀態[9-11]。本研究數據中,術后A組骨折愈合時間較B組短,血清OC水平更高,iPTH、β-CTX水平更低(P<0.05),由此證實,在KACLAF患者關節鏡手術中應用雙排錨釘交叉縫線固定材料更有助于促進患者術后骨折愈合。這可能在于,該固定材料為多點固定,其抗移位、抗旋轉效果上遠優于空心螺釘固定材料,且能通過多股縫線固定骨折塊,具有較強固定強度,因此可為機體骨折愈合提供優良條件。另有研究指出,手術對機體帶來的組織創傷,不僅包含皮膚創面,還包含對機體內環境穩態造成的應激刺激,可于短時間內加重機體應激狀態[12-13]。TNF-α、IL-1、IL-10、CRP均屬炎性應激因子,其表達與機體炎性應激程度呈正相關[14-15]。本研究數據中,術后A組血清IL-1、IL-10、CRP水平較B組低(P<0.05),提示,在KACLAF患者關節鏡手術中應用雙排錨釘交叉縫線固定材料對機體產生創傷應激更小。筆者認為,這可能在于其生物相容性高、無需建立骨髓道、對前交叉韌帶損傷更小、能避免與關節內組織撞擊有關。

綜上所述,在KACLAF患者關節鏡手術中,相較于空心螺釘固定材料,應用雙排錨釘交叉縫線于促進患者術后骨折愈合、改善膝關節活動度及膝關節功能、輕疼痛感方面更具優勢,且對機體創傷應激影響更小。