左肺缺如患者的心臟起搏器植入二例

牟延光 宗同巖 張洋

例1 患者女性,80歲。臨床診斷:左肺發育不全伴感染、冠心病、冠狀動脈支架植入術后、高血壓病、三度房室傳導阻滯、貧血、右側股骨頭置換術后。胸部CT 檢查:左肺發育不全。在心臟起搏器植入手術過程中穿刺左側鎖骨下靜脈,回血通暢,但J形導絲無法前送,更換超滑導絲,仍無法順利前送,靜脈造影顯示血管顯著迂曲,多處成角(圖1A 箭頭所示)。穿刺右側鎖骨下靜脈,但J形導絲難以到達下腔靜脈。經鞘管送入起搏導線,在推送導線尋找起搏位置的過程中,導線到達心影右側下端且無室性早搏(簡稱室早),考慮導線進入下腔靜脈,X 線影像顯示下腔靜脈與右房連接處明顯成角(圖1B箭頭所示)。再經該鞘管送入J形導絲至心影左側,心電監護出現室早、短陣室性心動過速(簡稱室速),回撤導絲室早、室速消失,考慮導絲進入右室。將Abbott公司2088TC-52 cm 導線植入右心耳,2088TC-58 cm 導線植入右室心尖部。圖1C、圖1D 分別展示了起搏器植入完成后前后位(AP)和左前斜(LAO)45°體位的X 線影像。

圖1 例1起搏器植入術中X 線影像

例2 患者男性,69歲。臨床診斷:竇房結功能障礙、左肺癌根治術后(左側全肺切除術)。在心臟起搏器植入手術過程中穿刺左側鎖骨下靜脈,回血通暢,但J形導絲無法前送(圖2A),靜脈造影顯示血管顯著迂曲,多處成角(圖2B箭頭所示)。穿刺右側鎖骨下靜脈,但J形導絲難以到達下腔靜脈(圖3C)。經鞘管送入起搏導線,在推送導線尋找起搏位置的過程中,導線到達心影右側下端且無室早,考慮導線進入下腔靜脈,再經該鞘管送入心室導線至心影左側,心電監護出現室早,回撤導絲室早消失,考慮導絲進入右室。將Biotronik公司Solia S53導線植入右心耳,Solia S60導線植入右室心尖部,完成心臟起搏器植入術(圖2D、E)。

討論左肺部分切除術、左肺全肺切除術或左肺發育不全可造成左肺部分或完全性缺如。肺發育不全是胚胎期支氣管和肺的發生或發育障礙引起的先天性缺陷,單側肺缺如時左側明顯多于右側[1],常并發其他發育缺陷,如氣管、支氣管和肺動脈的發育不全和缺如,脊椎發育異常,以及腹內臟器經過胸腹膜疝入胸膜腔[2]。臨床表現因病變范圍及有無并發癥而不同,可無癥狀,輕者出現間歇性氣短,嚴重者有呼吸功能障礙及肺活量不足的表現,易并發呼吸道感染,并導致生長發育遲緩、營養不良及貧血等。肺部分切除術或一側全肺切除術是肺部腫瘤、支氣管擴張、肺膿腫等疾病的治療手段。左肺部分或完全性缺如時,縱膈和心臟位置向左上移位[3],導致與心臟相連的大血管顯著迂曲,增加了心臟起搏器手術植入的難度。具體手術要領:①左肺部分或完全性缺如者,通過左側靜脈穿刺入路進行手術時,導絲難以送入,改為穿刺右側鎖骨下靜脈,但要注意一旦穿刺損傷胸膜,造成右側氣胸,將是致命的,應以穿刺腋靜脈為首選。②穿刺靜脈血管后,導絲能推送至膈肌影以下,這是判斷導絲進入下腔靜脈的傳統方法。導絲進入下腔靜脈是判斷導絲在右心系統的標志,肺切除后血管角度變化,導絲無法順利進入下腔靜脈,可通過下面兩點判斷導絲位于右心系統,左前斜體位下導絲位于脊柱前方,右前斜或正位下導絲順利到達心影右側下端且無室早,如果在左心系統的話,在心影上方三分之一處要么進入降主動脈,導絲位于脊柱后方,要么頂在主動脈竇無法下行或進入左室,會出現室早。③靜脈穿刺后,由于導絲不能順利前送,首先要排除是鎖骨下靜脈還是鎖骨下動脈,可行血管造影鑒別,靜脈血向心性回流,動脈血離心性流出,根據血流方向便可確認。再根據血流進入心臟位置判斷是進入右房還是左房。左前斜45度可分辯出是左房還是右房影像,還可進行抽血做血氣分析,根據血氣性質做出判斷,壓力測試也可做出佐證[4]。血管造影還可顯示出迂曲走行的鎖骨下靜脈和上腔靜脈和心臟的位置,可以作為起搏導線植入時的影像依據。心臟位置改變后,難以依據傳統體位的X 線影像進行間隔、游離壁等部位的準確判斷,因此術中力求導線穩定植入、參數理想、張力適度,避免導線術后脫位或穿孔。