CBCT 測量不同骨面型患者下頜骨結構特征和磨牙后間隙的影響因素

孫蕓蕓, 姚玉光, 張 晗, 黎涵懿, 朱憲春

（1. 吉林大學口腔醫院正畸科， 吉林 長春 130021； 2. 河北省唐山市曹妃甸區醫院口腔科，河北 唐山 063299）

近年來，隨著微種植體支抗在正畸矯治中的廣泛應用和無托槽隱形矯治技術的普及，磨牙遠移作為一種非拔牙治療方法受到越來越多正畸醫生和患者的青睞。對于一些牙列輕、中度擁擠或拒絕接受正頜手術的輕度骨骼畸形患者，可以通過磨牙遠移獲得間隙排齊牙齒，協調尖磨牙關系，實現功能性咬合［1］。然而，磨牙的遠移量有限，超過限度的正畸牙齒移動幾乎無法實現，甚至會導致牙根吸收和牙槽骨破壞［2］。研究［3-4］顯示：上頜骨的上頜結節和下頜骨的升支前緣是磨牙遠移的后方止點。KIM 等［5］發現：下頜骨舌側內層骨皮質是下頜磨牙遠移的解剖界限，而非下頜升支前緣。因此，在進行牙齒矯治前應明確下頜磨牙后間隙的界限［6-7］。研究［8-9］顯示：下頜骨結構會因患者骨面型不同而產生差異。下頜磨牙后間隙作為下頜骨的一部分，其大小對下頜骨受骨面型的影響尚未完全闡明。本研究采用錐形束計算機斷層掃描技術（cone-beam computed tomography，CBCT）測量不同骨面型患者的下頜骨結構特征及下頜磨牙后間隙，探討下頜磨牙后間隙的影響因素，分析下頜骨結構特征和下頜磨牙后間隙與顱面部結構的相關性，旨在為制訂下頜磨牙遠移的矯治方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年—2022 年于吉林大學口腔醫院正畸科就診且接受正畸治療的成年患者200 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②全口恒牙列，除第三磨牙外下頜牙列完整；③下頜第一和第二磨牙無明顯錯位；④下牙列擁擠量<5 mm；⑤牙周狀況良好，未見明顯的牙槽骨吸收和根尖周病變；⑥無頜骨相關病變，面部左右基本對稱；⑦下頜骨無外傷及治療史；⑧無正畸和正頜治療史；⑨CBCT 影像完整且清晰。排除標準：①下頜牙列缺失或有乳牙滯留者；②有唇腭裂病史者；③有頜面畸形及頜骨病變占位者；④有影響下頜骨骼及肌肉發育的疾病史者。根據上下齒槽座角（AB plane angle，ANB）、下頜平面角（skull base anterior-mandibular plane angle，SN-MP）和面高指數（facial height index，FHI） 將符合納入標準的200 例患者分為骨性Ⅰ類低角組（0°≤ANB≤5°，SN-MP<27.3°，FHI>68%）、骨性Ⅰ類均角組（0°≤ANB≤5°，27.3°≤SN-MP≤37.7°，62%≤FHI≤68%）、骨性Ⅰ類高角組（0°≤ANB≤5°，SN-MP>37.7°，FHI<62%）、骨性Ⅱ類均角組（ANB>5°，27.3°≤SN-MP≤37.7°，62%≤FHI≤68%） 和骨性Ⅲ類均角組（ANB<0°，27.3°≤SN-MP≤ 37.7°，62%≤FHI≤68%），每組40 例。

1.2 測量方法采用CBCT（美國Carestream 公司）對受試者進行顱頜面部掃描。受試者端坐位，身體自然放松，使眶耳平面平行于地平面，調整定位線對齊患者的正中矢狀面，保持牙尖交錯位咬合。掃描后獲取Dicom 格式數據，導入Dolphin Imaging 11.9 三維軟件（美國Partterson 公司） 生成頭顱側位片，測量各組患者的蝶竇A 點角（sella nasion A point angle，SNA）、蝶竇B 點角（sella nasion B point angle， SNB）、 ANB、 SN-MP、FHI、下頜升支長度（Go-Co） 和下頜體長度（Go-Gn）。Dicom 格式數據導入SmartVPro 分析軟件中進行圖像三維重建，連接下中切牙近中切角和下頜第一磨牙頰尖，確定下頜平面為水平參考平面。選取右側下頜，連接第一和第二磨牙頰尖作為牙尖線（即POL 線）。下頜平面作為初始平面，于水平面上測量初始平面和初始平面向根方2 mm的平面上平行于牙尖線的下頜第二磨牙牙冠至下頜升支前緣的最短距離，記為C0 和C2。測量平行于初始平面釉牙骨質界根方2、4、6、8 和10 mm 的平面上其牙根至下頜骨舌側內層骨皮質的最短距離，分別記為R2、R4、R6、R8 和R10［5，10］。所有數據由同一名檢查者測量，間隔2 周測量2 次并取平均值。見圖1~3。

圖1 冠方測量平面圖Fig. 1 Plane graph of crown square measurement

圖2 各測量點平面圖Fig. 2 Plane graph of various measurement points

圖3 根方測量平面圖Fig. 3 Plane graph of root square measurement

1.3 統計學分析采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。不同垂直骨面型組和不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙、Go-Co 和Go-Gn 均符合正態分布，以±s表示，多組間樣本均數比較采用單因素方差分析，組間樣本均數兩兩比較采用Bonferroni 檢驗。各組患者年齡、ANB、SN-MP 和FHI 不符合正態分布，以M （P25，P75） 表示，多組間樣本均數比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，各組患者測量指標進行Spearman 相關性分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者一般資料與骨性Ⅰ類低角組比較，骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者SN-MP 均明顯增大（P<0.01）， FHI 均明顯減?。≒<0.01）。與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅰ類高角組患者SN-MP 明顯增大（P<0.01），FHI 明顯減?。≒<0.01）。骨性Ⅰ類低角組、骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者年齡及ANB 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同垂直骨面型組患者一般資料Tab.1 General data of patients in different vertical osteofacial types groups [n=40, M(P25, P75)]

與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅱ類均角組患者ANB 明顯增大（P<0.01），骨性Ⅲ類均角組患者ANB 明顯減?。≒<0.01）。與骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者ANB 明顯減?。≒<0.01）。骨性Ⅰ類均角組、骨性Ⅱ類均角組和骨性Ⅲ類均角組患者年齡、SN-MP 及FHI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同矢狀骨面型組患者一般資料Tab.2 General data of patients in different sagittal osteofaical types groups [n=40, M(P25, P75)]

2.2 不同垂直骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構在C2、R2、R4、R6、R8、R10 平面下和Go-Co 及Go-Gn 中，與骨性Ⅰ類低角組比較，骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01）；與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅰ類高角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01）。在C0 平面下，與骨性Ⅰ類低角組和骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅰ類高角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01）；骨性Ⅰ類低角組和骨性Ⅰ類均角組患者下頜磨牙后間隙比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 不同垂直骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構Tab. 3 Posterior mandibular retromolar spaces and related structures of mandible of patients in different vertical osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

表3 不同垂直骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構Tab. 3 Posterior mandibular retromolar spaces and related structures of mandible of patients in different vertical osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

*P<0.01 vs class Ⅰ hypodivergent group； △P<0.01 vs class Ⅰ normodivergent group.

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2.3 不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構在C0、R2、R4、R6、R8 和R10平面下，與骨性Ⅰ類均角組比較，骨性Ⅱ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯減?。≒<0.01），骨性Ⅲ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯增大（P<0.01）；與骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯增大（P<0.01）。在C2平面下和Go-Co 及Go-Gn 中，與骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者下頜磨牙后間隙明顯增大（P<0.01）；骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅱ類均角組患者下頜磨牙后間隙比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構Tab. 4 Posterior mandibular retromolar spaces and associated structures of mandible of patients in different sagittal osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

表4 不同矢狀骨面型組患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構Tab. 4 Posterior mandibular retromolar spaces and associated structures of mandible of patients in different sagittal osteofacial types groups(n=40，±s，l/mm）

*P<0.01 vs class Ⅰ normodivergent group； △P<0.01 vs class Ⅱnormodivergent group.

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2.4 下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構與顱面部結構相關性骨性Ⅰ類低角組、骨性Ⅰ類均角組和骨性Ⅰ類高角組患者在各平面下頜磨牙后間隙及Go-Co 和Go-Gn與SNB和FHI均呈正相關關系（P<0.01），與SN-MP 呈負相關關系（P<0.01）。各平面下頜磨牙后間隙與Go-Co 呈正相關關系（P<0.01）。除C2 平面，其余各平面下頜磨牙后間隙與Go-Gn 呈正相關關系（P<0.01）。Go-Co 與Go-Gn呈正相關關系（P<0.01）。Go-Gn 與ANB 呈負相關關系（P<0.01）。見表5。

表5 垂直骨面型患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構與顱面部結構的相關性Tab. 5 Correlations between posterior mandibular retromolar spaces and mandibular related structures and craniofacial structures of patients with vertical osteofacial type (n=120）

骨性Ⅰ類均角組、骨性Ⅱ類均角組和骨性Ⅲ類均角組患者在各平面下頜磨牙后間隙及Go-Co 和Go-Gn 與SNB 均呈正相關關系（P<0.01），與ANB 均呈負相關系（P<0.01）。各平面下頜磨牙后間隙大小與Go-Co和Go-Gn均呈正相關關系（P<0.01）； Go-Co 與Go-Gn 呈正相關關系（P<0.01）；Go-Co 與FHI 呈正相關關系（P<0.01）。見表6。

表6 矢狀骨面型患者下頜磨牙后間隙和下頜骨相關結構與顱面部結構的相關性Tab. 6 Correlations between posterior mandibular retromolar spaces and associated mandibular structures and craniofacial structures of patients with sagittal osteofacial type(n=120）

3 討 論

磨牙遠移是除拔牙、鄰面去釉和擴弓外常用的增加牙弓間隙的方法［11］。磨牙遠移具有可最大限度地保留牙齒、不破壞牙體結構、受年齡限制相對小和更易被患者接受等優點。磨牙遠移的成功一方面取決于醫生對整體矯治方案的把控，尤其是微種植體支抗技術的應用；另一方面受患者下頜磨牙后間隙等自身解剖條件的限制。

研究［6］顯示：同一患者的左右側磨牙后間隙差異無統計學意義，性別對磨牙后間隙也無影響。KIM 等［5］發現：第三磨牙對下頜磨牙后間隙無明顯影響。對不同年齡患者磨牙后間隙的研究［12］顯示：與青少年比較，成年人的磨牙后間隙大小更穩定。喬峰等［13］對不同矢狀骨面型患者的下頜磨牙后間隙和Go-Gn 進行測量分析，但僅局限于二維層面。隨著CBCT 的廣泛應用，目前下頜磨牙遠移的解剖界限已由下頜骨舌側內層骨皮質代替了下頜升支前緣［5］。因此，本研究以成年患者作為研究對象，采用CBCT 進行測量，以排除骨性因素以外其他因素對結果的影響。

本研究分別于垂直和矢狀骨面型患者的冠部層面C0 和C2，根部層面R2、R4、R6、R8 和R10 測量平行于牙尖線的下頜右側第二磨牙遠中至升支前緣或下頜舌側內層骨皮質的最短距離，以分析骨性因素對下頜磨牙后間隙的影響。牙尖線是下頜第一和第二磨牙頰尖的連線，可作為參考線。臨床中為了得到較好的咬合關系，正畸醫生通常會設計磨牙沿牙尖線進行遠移，符合正常的牙弓形態。研究［14］顯示：同一平面上，矢狀參考線與牙尖線上磨牙后間隙有顯著相關性，牙尖線可作為穩定參考線。

本研究結果顯示：骨性Ⅰ類高角組患者各平面的下頜磨牙后間隙明顯小于骨性Ⅰ類低角組，骨性Ⅰ類均角組介于二者之間，其根部趨勢與KIM 等［15］和HUI 等［16］的研究結果一致。本研究中下頜磨牙后間隙與Go-Co 和Go-Gn 趨勢基本一致，均為骨性Ⅰ類高角組最小，骨性Ⅰ類低角組最大；可能是由于咀嚼肌引起的咬合力或咀嚼功能影響下頜的形狀和結構［17-18］。高角患者下頜角大，咀嚼肌相對薄，咬合力弱，骨負荷小，導致下頜骨的結構與低角患者相比更?。?9-20］。本研究結果顯示：各平面下頜磨牙后間隙均與Go-Co 和Go-Gn 呈正相關關系，提示磨牙后間隙隨著Go-Co 和Go-Gn 的增大而增大，為垂直骨面型影響下頜磨牙后間隙研究提供了數據支持。

本研究結果顯示：與骨性Ⅱ類均角組比較，骨性Ⅲ類均角組患者各平面磨牙后間隙明顯增大，其牙根平面結果與FAN 等［7］的研究結果一致。CHOI 等［14］研究顯示：骨性Ⅲ類患者在根分叉平面上有較大的磨牙后間隙。不同矢狀骨面型下Go-Co 和Go-Gn 與下頜磨牙后間隙具有相似差異，骨性Ⅲ類均角組較大，骨性Ⅱ類均角組較??；可能與骨性Ⅲ類患者的下頜骨整體長度較長和下頜磨牙的頰舌向傾斜度有關。研究［21］顯示：骨性Ⅲ類錯畸形患者下頜磨牙頰向傾斜度與骨性Ⅰ和Ⅱ類患者相比較小，表明其下頜磨牙牙根更偏向頰側，根部與舌側骨皮質的距離更大，因此磨牙后間隙更大。本研究結果顯示：下頜磨牙后間隙、Go-Co 和Go-Gn 均與SNB 呈正相關關系，并且下頜磨牙后間隙與Go-Co 和Go-Gn 呈正相關關系，進一步證實骨面型可影響下頜骨大小，進而影響下頜磨牙后間隙的大小。

綜上所述，骨面型是影響下頜磨牙后間隙的重要因素，在正畸制訂磨牙遠移方案時，應參考患者的骨面型，采用CBCT 評估下頜磨牙遠移的可用空間。對于下頜磨牙后間隙較小的高角患者，在進行磨牙遠移時可能會出現牙冠遠中傾斜和后牙升高等情況，導致下頜順時針旋轉，加重此類患者的錯畸形。因此，在設計下頜磨牙遠移方案時，還應注意其后牙垂直方向的把控，必要時可應用種植體技術，高效遠移牙齒并加強支抗控制，力求達到滿意的治療效果。