游離組織瓣修復頜面部缺損后血管蒂骨化的發生率及影響因素的系統評價

胡 娟

（合肥市第二人民醫院口腔科，合肥 230000）

游離組織瓣已成為頜面部組織缺損最常用的修復方式之一[1]。盡管游離皮瓣重建修復缺損的成功率很高，但仍存在許多并發癥，包括骨不連、骨段外露、慢性炎癥、受區血管蒂異位骨化等，其中血管蒂異位骨化并不為人熟知。關于血管蒂異位骨化的報道最早是在1997 年，Deschler 等[2]應用游離腓骨瓣修復下頜骨后，患者頸部受區出現骨性硬塊。之后，應用游離組織瓣修復頜面部缺損后出現受區血管蒂骨化的病例陸續被報道[3-4]，但各個報道的發生率并不一致。本文通過文獻檢索的方式，綜合評估血管蒂異位骨化的發生率，并對其發生的影響因素進行綜合分析。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、中國知網數據庫(CNKI)，收集國內外公開發表的關于血管蒂異位骨化的研究報道。檢索詞為“pedicle ossification”“free flap”“maxillofacial”，檢索時間為2000 年1 月1 日至2021 年12 月1 日。納入有關游離皮瓣血管蒂異位骨化的文獻，提取病例的相關信息，包括性別、修復部位、皮瓣類型、是否接受過放療等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①重建方式為游離組織瓣；②重建部位為頜面部；③文獻提供血管蒂異位骨化的發生率或可通過數據進行計算；④文獻提供不同因素對血管蒂異位骨化的影響，如性別、放療、組織瓣類型等。排除標準：①重復文獻；②個案報道；③沒有足夠的病例信息。

1.3 資料提取與質量評價

根據納入與排除標準對文獻進行獨立篩選并提取資料，對于缺乏的資料盡可能與原作者聯系予以補充。提取內容包括文章題目、作者、發表年份、病例數、血管蒂骨化發生例數、影響因素。采用病例對照研究偏倚風險評估量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對納入資料進行方法學質量評估。NOS 評分主要從3 個方面進行評價：對象選擇、組間可比性和結果測量，最高得分為9 分，大于6 分視為高質量研究。

1.4 統計學分析

采用RevMan 5.4 軟件合并計算血管蒂異位骨化的發生率。關于血管蒂異位骨化影響因素的評價，我們采用合并OR值及其95%CI的方式進行計算。采用卡方檢驗進行異質性檢驗。若P≥0.1 且I2≤50%，說明各研究結果間存在同質性，采用固定效應模型進行 meta 分析；若P<0.1 且I2<50%，說明異質性在可接受范圍內，采用固定效應模型進行meta 分析；若P<0.1 且I2>50%，說明異質性較大，進一步對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，可謹慎采用隨機效應模型進行meta 分析；若異質性過大，則進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索出相關文獻20 篇，去除重復文獻4 篇，剩余16 篇。通過閱讀文章題目及摘要，剔除6 篇，剩余10 篇。仔細閱讀全文，5 篇因沒有足夠的數據而被排除。經逐層篩選后，最終納入5 篇文獻[3-7]，均為回顧性研究報道，共計納入病例829 例（圖1）。納入研究的基本特征和方法學質量評價見表1。

圖1 文獻檢索流程Figure 1 Flow chart of literature retrieval

2.2 血管蒂異位骨化的發生率

我們對納入文獻中血管蒂異位骨化的發生率（影像學判斷）做了合并分析，5 篇文獻中共計829 例患者的異位骨化發生率為11%（95%CI：0.09～0.13，P<0.01）（圖2A）。同時我們對有臨床癥狀的血管蒂異位骨化發生率進行合并分析，有3 篇納入文獻，共計653 例患者，出現臨床癥狀的有13 例，合并發生率為2%（95%CI：0.01～0.04，P<0.01）（圖2B）。

圖2 游離組織瓣修復頜面部缺損術后血管蒂骨化的發生率Figure 2 The incidence of vascular pedicle ossification after the repair of maxillofacial defects by free flap

2.3 血管蒂異位骨化的影響因素

4 篇納入文獻報道了血管蒂異位骨化與性別的關系，共計667 例，其中男性458 例，發生異位骨化78 例，女性209 例，發生異位骨化27 例，合并OR值為1.63（95%CI：1.00～2.67，P=0.05）（圖3A）。

圖3 血管蒂異位骨化與患者臨床特征的相關性Figure 3 Relationship between heterotopic ossification of vascular pedicle and clinicopathological features of patients

4 篇納入文獻報道了血管蒂異位骨化與患者是否接受放療的關系，共計667 例，接受過放療的368 例中發生血管蒂骨化51 例，未接受過放療的299 例中發生異位骨化54 例，合并OR值為0.79（95%CI：0.52～1.22，P>0.05）（圖3B）。

3 篇納入文獻報道了血管蒂異位骨化與重建部位的關系，共計450 例，行上頜骨缺損修復的81 例中，發生血管蒂異位骨化14 例，行下頜骨缺損修復的369 例中，發生血管蒂異位骨化70 例，合并OR值為0.90（95%CI：0.46～1.74，P>0.05）（圖3C）。

3 篇納入文獻報道了血管蒂骨化與組織瓣類型的關系，共計594 例，行游離腓骨瓣修復的431 例中，發生血管蒂骨化84 例，應用其他組織瓣修復的163 例中，發生血管蒂骨化1 例，合并OR值為14.01（95%CI：3.58～54.85，P<0.001）（圖3D）。

3 討論

血管蒂異位骨化是血管化游離組織瓣修復頜面部缺損的并發癥之一，但其發生率尚不明確，各文獻報道差異較大，有文獻報道血管蒂異位骨化發生率約為4%～28%[4-5]，可能與樣本量限制有關。本文通過文獻檢索，合并分析游離組織瓣修復頜骨缺損患者的血管蒂異位骨化的發生率,初步探討其影響因素。

在納入的5 篇文獻中，每篇文獻的作者均回顧分析了血管化游離組織瓣修復頜面部缺損患者的影像學資料，確定發生血管蒂異位骨化的病例并計算發生率，最低的為9.26%（15/162），最高的為28.43%（29/102），合并分析得出綜合發生率為11%（P<0.01）。雖然發生率相對較高，但多是在隨訪過程中通過影像學檢查發現的，有臨床癥狀的發生率可能更低。在有相關報道的3 篇納入文獻中，共計653 例患者，出現臨床癥狀的有13 例，發生率為2%（P<0.01）。

發生血管蒂異位骨化的影響因素尚不完全明確。造成頜骨缺損的原因涉及惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、外傷等。相關研究[6]顯示，不同原因造成的頜骨缺損進行修復之后，發生血管蒂異位骨化的比例無顯著差異。

本研究綜合分析了幾個相關因素，發現血管蒂異位骨化的發生與性別（OR=1.63，95%CI：1.00～2.67，P=0.05）、是否接受放療（OR=0.79，95%CI：0.52～1.22，P>0.05）以及重 建部位（OR=0.90，95%CI：0.46～1.74，P>0.05）均無顯著相關性，但其與游離組織瓣的類型有顯著的相關性（OR=14.01，95%CI：3.58～54.85，P<0.001）。血管蒂異位骨化大多出現在游離腓骨瓣修復頜骨缺損的患者中，也有一小部分出現在應用游離髂骨瓣和肩胛骨瓣修復頜骨缺損的患者中。此外，在單純游離軟組織皮瓣修復頜面部缺損的患者中也報道了血管蒂異位骨化的發生[8]。

血管蒂異位骨化常見的臨床表現包括張口受限[9-10]、頜下區腫塊[11]、頰部腫塊[12-13]、頸部硬塊/流膿[14]、頦下區腫塊[15]、咀嚼吞咽不適[16]等。如果癥狀較明顯（圖4）且影響日常生活，可以考慮手術切除異位骨化的血管蒂。由于骨化增長是緩慢和相當穩定的，且有研究[17]表明骨化過程可能在一段時間后停止，許多學者[4，9]建議二次手術干預應該主要為癥狀驅動，無須預防性切除?；仡櫸墨I[10，15]報道，血管蒂異位骨化出現臨床癥狀時間最早的為術后1 個月，最長的為術后108 個月，平均發病時間為術后（11.05±22.54）個月，此時皮瓣的側支循環已建立，手術對游離皮瓣的存活影響不大。有文獻[9]報道頜面部游離組織瓣修復術后第4 個月發現血管蒂異位骨化，手術將血管蒂及骨化組織一并切除，術后恢復良好，皮瓣組織未受影響。

血管蒂異位骨化的發生機制目前尚未完全清楚，普遍受到認同的是骨膜成骨理論[18]。該理論認為在制取腓骨瓣的時候，為了獲取更長的血管蒂，通常需要從腓骨近心端的骨面剝離，這就導致骨膜殘留于血管蒂表面，形成血管化的骨膜，而血管化骨膜的成骨潛能已在動物實驗中得到證實，且骨膜被認為是骨形態發生蛋白的直接作用靶點[19]。但是該理論似乎并不能完全解釋血管蒂異位骨化現象，因為有文獻報道[20]在應用上臂外側皮瓣修復頜面部軟組織缺損的病例中也發現了血管蒂異位骨化。除了骨膜成骨理論，血流灌注理論認為面頸部比腿部具有更好的靜脈毛細血管灌注條件，可能增強成骨反應；骨折修復理論認為截骨斷端的間充質干細胞可沿血管蒂分化為骨祖細胞，進一步分化成骨；機械刺激理論認為面部的肌肉及張、閉口等動作對血管蒂有持續的機械刺激，這種應力刺激可促進骨形態發生蛋白信號從而促進成骨[7]。

為了預防血管蒂異位骨化的形成，有學者[21]提出改良腓骨瓣的制取方法并做了對照研究，發現按傳統方法從骨膜下剝離血管蒂的41 例患者中有17%出現了血管蒂異位骨化，而從骨膜上剝離血管蒂的20 例患者均未出現該現象，不過仍需大樣本的對照研究來證實這一結果。此外，與減少血管蒂異位骨化產生的獲益相比，改良術式手術時間及產生的相應風險是否有所增加，仍需要進一步探討。

綜上所述，本研究發現游離組織瓣修復頜骨缺損術后，影像學上可見的血管蒂骨化發生率約為11%，但臨床上出現癥狀的概率在2%左右，而且血管蒂異位骨化的發生與性別、重建部位、是否放療無顯著相關性，但與組織瓣的類型顯著相關，主要發生于游離腓骨瓣修復頜骨缺損的患者身上。