壞死性筋膜炎的臨床治療進展

陳昌鈺， 鄭凌艷

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔外科，上海交通大學口腔醫學院，國家口腔醫學中心，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海市口腔醫學研究所，上海 200011）

壞死性筋膜炎（NF）本質上是由病原菌侵入深部組織導致的感染，據統計，NF 在人群中的發病率僅為0.3～15/10 萬人，但其死亡率高達25%～35%[1]。NF 的死亡率如此之高的原因與該疾病的發展速度快及其早期癥狀不明顯有關，這種特征會增加診斷的困難性，影響后續干預。熟悉NF 的病因、臨床特征、診斷及治療思路，對于NF 的早期診斷和治療預后具有重要意義。

1 病因及易感因素

1.1 病因

NF 常見的致病菌包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌等[2]。多數常見的致病菌在生理情況下毒性較低，不會引起炎癥感染，但在各種危險因素的驅動下，一旦出現皮膚、消化道等組織因外界侵襲造成損傷，就會產生強毒性，引發嚴重的局部或全身感染[3]。

1.2 易感因素

目前發現的包括糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、肝腎等的慢性疾病，自身免疫類疾病及免疫抑制藥物（潑尼松龍等）、腫瘤、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、潰瘍、營養不良、肥胖、重大手術的創傷、燒傷、撕裂傷和皮膚活檢造成的創傷等，這些都是NF 發生的易感因素[4]。

1.2.1 DM DM在各類感染包括NF 的發展進程中起到促進作用。目前已發現的DM 促進NF 的發生機制包括周圍感覺神經病變導致對輕微創傷的易感性增加，及DM 導致的血管疾病和潛在的免疫缺陷引起的組織缺氧[5]。但即使有大量證據表明，DM 在NF 病因學中起到促進作用，但目前還尚未發現NF 的死亡率與 DM 之間有直接關系。

1.2.2 自身免疫類疾病 國外有病例報告稱潰瘍性結腸炎患者在結腸鏡探查1 周后出現左腿疼痛、發熱等膿毒癥表現，經組織病理學證實為NF[6]。在風濕性疾病患者中也報道了幾例NF，包括系統性硬化癥、類風濕性關節炎等。使用類固醇和其他免疫抑制劑治療可能會進一步影響這些患者對感染的易感性，但自身免疫病和免疫抑制劑對NF 的作用機制目前還不清楚[7]。

1.2.3 非甾體類抗炎藥 非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）的使用也被認為是發生NF 的危險因素，但這種觀點仍有爭議，有人認為非甾體類抗炎藥會抑制中性粒細胞功能，并增加腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的產生，而TNF-α正是感染性休克的關鍵介質。但也有研究者認為，非甾體類抗炎藥只是掩蓋了發生感染的跡象，從而延誤了對感染的診斷和治療[8]。

2 臨床特征及診斷

2.1 局部表現

NF 患者伴隨著皮溫升高、瘀斑、發熱和軟組織水腫，可能會經歷極度的壓痛或疼痛，最終可發展為血流動力學不穩定和組織壞死。臨床上，蜂窩組織炎與NF 通常難以辨別，因為兩者早期的臨床表現很難區分。同時，NF 的臨床表現可能會因使用NSAID（可掩蓋體征）更加難以辨別，例如發熱和NF 的經典癥狀（如逐漸增強的疼痛）。

在NF 中，由于局部感染的菌群和與重要器官位置的關系存在差異，損傷的部位會影響臨床表現的嚴重性。在早期階段，患者可基本無癥狀，或僅有輕微的局部體征和癥狀，此時患者癥狀較輕，活動度尚好，需要立即采取進一步治療[9]。

2.2 全身表現

NF 最典型的表現是淺表性紅斑、水腫、疼痛及皮溫升高等感染特征。感染處于晚期時會發生大皰和水皰等皮膚損傷，這一表現可以幫助臨床醫生將NF 與其他感染（例如蜂窩組織炎）區分開來[10]。盡管NF 的分類不同，病因在微生物學上也存在細微差別，但總體診斷和治療思路基本相同。

2.3 診斷

2.3.1 實驗室檢查 由于早期臨床表現的不典型性，NF 缺乏確定性的診斷方法，早期及時診斷NF可能有一定困難。Wong 等[11]開發了“NF 實驗室風險指標（laboratory risk indicator for NF，LRINEC）”，以幫助臨床醫生通過實驗室指標，包括血清白細胞總數、血紅蛋白、鈉、葡萄糖、肌酐和C 反應蛋白等來協助診斷NF。他們提出，實驗室檢查應包括完整的血細胞計數、完整的代謝指標、凝血曲線、肌酸激酶、C 反應蛋白等指標。臨床醫生可以通過LRINEC 來協助診斷NF。

2.3.2 影像學檢查 一旦懷疑診斷為NF，就需要進行進一步的影像學檢查。一方面，普通X 線片不能為NF 提供明確的影像學診斷；另一方面，盡管磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）相比于CT 可能會提供更好的結果，但CT 比MRI 更常用于急診的影像學檢查，CT 是目前首選的影像學檢查[12]。CT 的另一個好處是，非放射科的臨床醫生可以在正式的成像報告出來之前迅速評估CT。有學者[13]提出，床旁超聲也可以輔助診斷NF，但對于低風險的NF 患者，床旁超聲提供的診斷報告大多與NF 無關，相比于CT，其準確性更低。截至目前，手術探查仍是診斷NF 的金標準。

3 治療手段

圖1 是Wong 等[11]基于LRINEC 評分結果推薦的臨床治療原則，若評分≤5 分則優先選擇抗生素治療，通過血常規、血清電解質、C 反應蛋白的變化監測治療效果；若評分為6～7 分，則立即進行MRI、冷凍切片活檢或手指實驗（局麻下行2 cm 左右深達深筋膜的切口，若能輕易沿組織間隙將皮膚與筋膜分離，則為手指實驗陽性），若MRI 檢查、活檢、手指實驗均為陰性則優先選擇抗生素治療，密切監測血常規、血清電解質、C 反應蛋白的變化；若評分高于8 分，臨床選擇路徑與6～7 分相同或直接進行手術清創。

圖1 根據LRINEC 評分結果推薦的臨床選擇路徑[11]Figure 1 Recommended clinical selection path based on LRINEC score results [11]

3.1 抗菌藥物治療

通常情況下，多病原菌感染的傷口可培養出5種以上病原菌，因此在確定病原菌類型和抗生素敏感性前，經驗性的抗生素治療需要廣泛覆蓋需氧和厭氧菌，如哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類藥物（如美羅培南、亞胺培南等）[14]。

由于克林霉素對某些生物體（金黃色葡萄球菌等）釋放的毒素有影響，因此也被用于NF 的治療中。也有學者[15]建議使用青霉素與克林霉素聯合治療A 組鏈球菌壞死性的感染。

3.2 手術清創

外科手術是在懷疑或診斷為NF 后的黃金治療手段，對于受累及的組織，應當及時進行手術探查和清創。手術探查期間應獲取革蘭氏染色和培養標本，這對于確定感染的病因及指導經驗性治療至關重要。在初次大面積清創術后，應每天進行持續清創，直至確定已清除所有的壞死組織[16]。手術傷口通常會排出大量壞死的組織液，因此患者需要在手術后進行長期的體液置換。研究[17]表明，早期的手術干預可以提高生存率，手術干預越早，患者預后越好。

3.3 術后引流

除術中清創外，真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術對于感染患者術后創口的引流效果也有良好的表現。VSD 是一種新興的生物技術，可以通過外接的負壓吸力，使創口內外產生壓力差，促使創口內血流灌注，改善創口部位組織血管的氧氣供應，有利于新生細胞增殖，促進肉芽組織生長，進而縮短創口愈合時間[18]。Caniano 等[19]報道，相較于傳統換藥，VSD 可使創面愈合率提高61%，且術后治療成本也可大大減少。對于NF 的患者，術后采用負壓引流治療也可以大大減少感染并發癥的發生率，減輕患者痛苦，相較于傳統術后的每日換藥，VSD 對于患者的預后具有明顯的優勢。綜上所述，盡管近年來在NF 的發病機制、臨床表現、診斷和治療等方面均取得了進步，但NF 仍有著較高的截肢率和死亡率，其微生物學特征仍然很復雜，其分類可能隨著我們對壞死性軟組織感染了解的不斷增加而發展。雖然還未確定在手術探查前確切的診斷標準，但臨床癥狀和對NF 的高度警惕足以引起臨床醫生的重視，從而提高患者的預后質量。及時的診斷和支持療法（抗菌藥物和及時手術清創）對于改善患者的預后至關重要。