抑郁患者父母教養方式與功能失調性態度的關系：家庭功能的中介作用

聶昭雯，王薇，姚麗華，陳棉棉，周恩奇，劉忠純

抑郁障礙是一類以心境低落、興趣減退和快感缺失為核心癥狀，伴隨負性認知模式的情感障礙。抑郁障礙在青少年人群具有較高的發病率[1,2]，是10～24 歲人群疾病負擔的主要原因[3]。消極的父母教養方式[4]和不良的家庭功能[5]等不良的早年經歷是抑郁障礙發病的危險因素。貝克抑郁認知理論模型指出，在早年負性經歷的背景上，個體會逐漸形成一種功能不良性的思維模式—功能失調性態度[6,7]，這種歪曲的中間信念通常被認為是一種穩定的抑郁障礙的易感因素[8]。父母教養方式作為家庭養育環境的重要成分，對家庭功能的形成有著不可替代的作用[9]，能反映家庭環境是否健康[10]。研究顯示消極教養方式與家庭功能存在顯著相關[11]。同時，父母教養方式與功能失調性態度也顯著相關，積極父母教養方式，如溫暖、理解，能減少子女功能失調性態度[12]。

如上所述，家庭功能可能與功能失調性態度存在相關關系，并在父母教養方式與功能失調性態度之間起到某種程度的中介作用，但是目前少有研究直接檢驗這種相關關系及中介作用的存在。本研究嘗試通過建立父母教養方式、家庭功能及功能失調性態度三者之間的結構方程模型，分析三者間的相互關系，以強調接受積極的父母教養方式及成長在功能良好的家庭對心理健康的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過方便抽樣的方法，對2019年4月至11月期間就診于武漢大學人民醫院精神衛生中心的抑郁障礙患者680 例進行問卷調查。其中女509 例，男171 例；年齡18～52歲，平均（25.39±5.09）歲。入組標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）抑郁障礙診斷標準；②年齡18～55 歲；③初中及以上文化程度，可獨立完成問卷；④簽署知情同意書。排除標準：①伴有精神癥狀及其他精神病史；②酒精及精神活性物質依賴和濫用史；③嚴重軀體疾病及腦器質性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 父母教養方式評價量表（Egna Minnen av Barndoms Uppfostran，EMBU）評分 EMBU 為自評量表，要求受試回憶成長過程中父母對待自己的方式后，從從不、偶爾、經常、總是4 個層次分別評價父母的教養方式。有66個條目評估11個因子，分別是評估父親的F1（情感溫暖、理解）、F2（懲罰、嚴厲）、F3（過分干涉）、F4（偏愛被試）、F5（拒絕、否認）、F6（過度保護），評估母親的M1（情感溫暖、理解）、M2（過分干涉、保護）、M3（拒絕、否認）、M4（懲罰、嚴厲）、M5（偏愛被試）。因子分數越高代表被試認為父母越傾向使用該種教養方式對待自己。大部分研究對象的出生年代處在中國計劃生育階段，因此F4（偏愛被試）與M5（偏愛被試）不納入后續分析。由于父母消極與積極的教養方式對功能失調性態度的影響相反，所以本研究將F1（情感溫暖、理解）作為父親積極教養方式（paternal optimal parenting，POP），F2（懲罰、嚴厲）、F3（過分干涉）、F5（拒絕、否認）及F6（過度保護）4 個維度得分的算數平均數作為父親消極教養方式（paternal adverse parenting，PAP）；M1（情感溫暖、理解）作為母親積極教養方式（maternal optimal parenting，MOP），M2（過分干涉、保護）、M3（拒絕、否認）及M4（懲罰、嚴厲）3個維度得分的算數平均數作為母親消極教養方式（maternal adverse parenting，MAP）。該量表在本研究中的克朗巴哈系數（Cronbach’s α）為0.915，內部一致性極好。中文版由岳冬梅等[13]修訂，具有良好的信效度。

1.2.2 家庭功能評定量表（family assessment device，FAD）評分 FAD為自評量表[14]，從問題解決、溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制及總的功能7 個維度評價家庭功能。各條目得分越低說明該條目測評的家庭功能越好。該量表在本研究中的Cronbach’s α為0.931，內部一致性極好。

1.2.3 功能失調性態度量表（dysfunctional attitudes scales，DAS）評分 DAS 是用于評估功能失調性態度的自評量表[15]，具有較好的信度及效度。該量表包括脆弱性、吸引和排斥、完美化、強制性、尋求贊許、依賴性、自主性態度及認知哲學8個維度，得分越高表示認知歪曲程度越重。該量表在本研究中的Cronbach’s α為0.925，內部一致性極好。

1.2.4 漢密爾頓抑郁量表-17 項量表（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評分 HAMD-17 為他評量表，條目涵蓋了抑郁的核心癥狀，可全面評估抑郁患者臨床癥狀。得分越高，抑郁癥狀越重。該量表在本研究中Cronbach’s α為0.846，內部一致性非常好。

1.3 統計學處理

使用SPSS 25.0處理數據。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗數值變量的正態性，并發現均不服從正態分布（P＜0.05），因此用中位數及四分位數間距描述其特征；采用Spearman相關分析檢驗各量表之間的相關情況；使用逐步多元線性回歸檢驗父母教養方式類型和家庭功能對功能失調性態度的影響。使用Mplus 7.4 統計軟件構建結構方程模型（structural equation modeling，SEM），分析家庭功能在父母教養方式與功能失調性態度間的中介作用，用Bootstrap法（5000次）檢驗中介效應的顯著性。在SEM中，近似均方根誤差（RMSEA）＜0.08，比較擬合指數（CFI）和Tucker-Lewis指數（TLI）值＞0.90，模型擬合度較好[16]。

2 結果

2.1 一般人口學特征及主要量表得分

共納入抑郁障礙患者680 例，其中女509 例（74.85%），男171例（25.15%），符合女性患病率高于男性的特點[17]。研究對象年齡中位數為24（23～26）歲，發病年齡中位數為19（17～21）歲；受教育程度高中及以下31例（4.56%），本科572例（84.12%），本科以上77例（11.32%），本科占比最高?；颊咧饕勘淼梅忠姳?。

表1 入組患者量表得分[分,中位數(P25,P75)]

2.2 功能失調性態度與父母教養方式、家庭功能的相關分析結果

Spearman相關分析顯示，DAS 總分及8 個維度得分與父母親消極教養方式正相關（r=0.089～0.242，P＜0.01），與家庭功能得分正相關（r=0.136～0.272，P＜0.01），吸引和排斥、完美化及認知哲學得分與POP 存在負相關（r=－0.172～－0.082，P＜0.01），脆弱性、吸引和排斥、完美化及認知哲學得分與MOP 負相關（r=－0.219～－0.087，P＜0.01），這4個維度被納入隨后的回歸分析。強制性、尋求贊許、依賴性及自主性態度得分與積極教養方式相關不顯著，不納入后續分析。家庭功能評分與父母消極教養方式正相關（r=0.293～0.355，P＜0.01），與父母積極教養方式負相關（r=－0.659～－0.650，P＜0.01），見表2。

表2 功能失調性態度與家庭功能、父母教養方式的Spearman相關分析結果

2.3 功能失調性態度與家庭功能、父母教養方式的回歸分析結果

納入DAS 總分及4 個維度分（脆弱性、吸引和排斥、完美化及認知哲學）作為結果變量，納入父母消極和積極教養方式及家庭功能（FAD）作為預測變量，計算逐步多元線性回歸模型，得到5 個擬合良好的回歸模型, 詳見表3。結果顯示FAD 及MAP 都是DAS 總分、脆弱性、吸引和排斥、完美化及認知哲學的主要影響因素。FAD、MAP和POP得分對功能失調性態度的預測模型的擬合程度最好（R2=0.090，P＜0.01），且共線性診斷VIF＜10，因此選取此模型的3個預測變量作為建立中介效應模型的變量。

表3 功能失調性態度與家庭功能及父母教養方式關系的逐步多元線性回歸分析

2.4 家庭功能在父母教養方式與功能失調性態度間的中介效應

使用SEM 對中介效應進行檢驗。父母教養方式和功能失調性認知屬于潛變量，需按量表的維度歸屬模式建立模型，MAP因子分和POP因子分構成父母教養方式，脆弱性、吸引和排斥、完美化及認知哲學4 個維度得分構成功能失調性態度。使用方差極大似然法對SEM各參數進行估計[18]，結果顯示本模型擬合良好：χ2=49.609，自由度=11，χ2/df=4.510，P＜0.01，RMSEA=0.072，CFI=0.972，TLI=0.946，見圖1。使用Bootstrap方法（5000 次）檢驗中介效應的顯著性[19]。在本模型中，中介效應的置信區間內不包含0，說明中介效應顯著。父母教養方式通過家庭功能影響功能失調性態度的中介效應ab=總效應c－直接效應c＆apos;=－1.236*0.204（P＜0.01），中介效應占總效應的比例為89.4%。

圖1 家庭功能的中介效應模型

3 討論

本研究發現，功能失調性態度與父母消極教養方式存在顯著正相關，且回歸分析結果說明，MAP 和POP 能顯著影響DAS總分，上述結果與既往對中國抑郁障礙人群的研究報道一致[12,20]，抑郁障礙患者常同時存在較重的不良父母教養方式和功能失調性態度[21,22]。為了更加深入地了解父母教養方式影響功能失調性態度的過程及機制，厘清家庭功能在此過程中的作用，本研究通過構建結構方程模型，發現父母教養方式不僅能直接影響功能失調性態度，而且通過家庭功能的中介作用影響功能失調性態度，此中介作用在總效應的占比極大（89.4%）。在抑郁障礙患者的原生家庭中，消極的父母教養方式更容易使家庭功能受損，進而導致功能失調性態度的加重。

消極的教養方式是導致抑郁障礙患者功能失調性態度發生的重要因素[23,24]。情感溫暖、理解的教養方式鼓勵子女獨立探索世界、發現和解決問題；相反，過度保護、拒絕和缺少情感溫暖的父母會使個體容易懷疑自我的能力，過分依賴他人，形成情感脆弱、心理幼稚、片面偏激的特征，最終產生歪曲的功能失調性態度[23]。父母教養方式也是家庭功能的主要決定因素[25]。在父母給予積極教養方式的家庭中，父母的溫暖和關愛能讓子女感受到家庭的理解和接納，家庭功能得到健康的發展。相反，拒絕的教養方式會營造拒絕和冷漠的家庭環境，從而影響家庭發揮其功能[11]。家庭作為個人能接觸到的第一個進行社會化的場所，是個人社會支持和精神支持的源頭。家庭功能的系統模式理論提出，家庭功能的發揮與家庭關系相關[26]，和諧的家庭關系有助于兒童同父母建立安全的依戀關系。不良的家庭功能將導致親子互動質量降低，讓兒童安全感缺失、親子的親密感下降，進而形成不安全的依戀[27,28]。根據Bowlby 的依戀理論[29,30]，安全型依戀的個體能建立一種自我模式，認為自己能幫助自己，并且在遇到困難時值得他人的幫助。反之，未能建立安全型依戀的個體會形成一種無助和無價值的自我模式，這種無助感和無價值感是易致抑郁障礙的自我圖式中的兩大核心信念[31]，與功能失調性態度相關[32]。

Beck 的抑郁認知模型認為早期不良事件有助于建立潛在的功能失調性態度，功能失調性態度，尤其是負面的自我參照圖式在抑郁的認知模型中起著核心作用[33]。對抑郁癥患者的靜息態和任務態功能磁共振的研究報道，杏仁核、內側前額葉皮質及前扣帶回的過度激活預示著患者更容易對外部刺激進行自我歸因化處理[33]。父母教養方式及家庭的情緒氛圍同樣會影響杏仁核及前扣帶回的結構和活動[34-36]。杏仁核和前扣帶回均是與情緒調節相關的腦區[37,38]，這提示著功能失調性態度及父母教養方式可能都影響情緒調節[39,40]。父母教養方式可能是通過對下丘腦-垂體-腎上腺軸的慢性激活影響大腦的發育進程[41]，異常的大腦激活與功能失調性態度相關[33]。

本研究的不足有以下幾點。第一，本研究為橫斷面研究，雖探討了不同父母教養方式和家庭功能對功能失調性態度可能存在的影響，但無法確認三個變量間的因果關系。因此，未來的研究有必要設計縱向研究以揭示它們之間的因果關系。第二，除HAMD-17外，其余量表均是通過患者自評完成，報告的主觀性可能影響結果。第三，研究沒有將患者藥物及心理治療情況納入分析，考慮到干預對患者抑郁嚴重程度及其心境變化對量表結果的影響，在今后的研究中應將藥物及心理治療的療效納入分析。最后，本研究未設置非抑郁障礙人群作為對照，使研究較為局限，在未來的研究中會繼續擴大研究范圍，完善研究。

綜上所述，功能失調性態度是一種深層的、歪曲的認知結構[31]，是抑郁障礙的一種穩定心理特征，它并不隨抑郁癥狀的緩解而變化[25]。它的存在與父母教養方式與家庭功能有關，消極的父母教養方式損害青少年健康心理[42]。在養育孩子的過程中，家長應給予情感溫暖、理解的教養，避免應用懲罰嚴厲、拒絕否認及過度保護等消極的教養方式，使家庭發揮良好功能，減少功能失調性態度的形成，降低抑郁障礙的患病風險。