立體定向顱內病變活檢術病理診斷率及術后出血的影響因素分析

錢民偉，任思穎，王麗琨，伍國鋒

顱內占位性疾病復雜多樣，病理組織學診斷仍是定性診斷的金標準。立體定向顱內病變活檢術是創傷最小的獲取顱內病變病理組織的最佳方法[1]。本研究通過回顧性分析立體定向顱內病變活檢術共110 例患者的臨床資料、術后病理結果及術后不良事件，分析立體定向顱內病變活檢術病理診斷及術后出血的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州醫科大學附屬醫院急診神經科2016 年1 月1 日至2022 年12 月31 日行立體定向顱內病變活檢術的110例患者的臨床資料。本研究經貴州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批同意（批件號：2023論審第335號）。

納入標準：①入組患者活檢前接受過顱腦CT/MRI檢查，確定顱內有占位性病變；②不能確定占位性質，需行活檢明確診斷；③患者及家屬知情同意；④臨床資料完整。排除標準：①不能耐受手術的患者；②術中未取活檢組織行病理組織學檢查的患者；③臨床資料不完整。

110 例行立體定向顱內病變活檢術的患者中男性67 例，女性43 例；平均年齡（48.64±16.66）歲。根據術后病理是否明確診斷分為病理診斷組92例，未診斷組18例；將術后復查頭顱影像學檢查的98例患者根據是否有出血征象分為術后出血組40 例及術后未出血組58例。

1.2 方法

1.2.1 手術設備器械 手術器械使用VS-6006S 高精度腦立體定向儀（陜西威盛醫療器械有限公司），配件包括定位掃描框架、弓形定位系統以及Sedan 側方開口活檢針；YL-1 型鉆頭（北京萬特?？萍加邢挢熑喂荆?、微型電鉆等設備。

1.2.2 病理診斷的定義 病理診斷的定義是指特定病變的腦活檢病理結果足以作出診斷并指導治療或修改治療方案[2]。腦組織活檢的病理結果可分為3類：①特異性病變；②非特異性病變；③正常腦組織[2]。其中特異性病變可以明確診斷；部分非特異性病變結合病史、查體及輔助檢查對疾病最終診斷有幫助，這一類非特異性病變被歸入診斷組；對疾病診斷沒有幫助的非特異性病變及正常腦組織則被歸入未診斷組。

1.2.3 術后并發癥的定義 腦活檢相關的并發癥被定義為術后30天內的不良事件[3]。本研究選用的是法國PSL腦組織活檢研究中心發布的顱內手術不良事件嚴重程度分級量表[3]，具體評分標準見表1。

表1 顱內手術不良事件嚴重程度分級量表

1.2.4 手術方法 立體定向顱內病變活檢術是一種通過影像學定位和定向儀引導，將活檢穿刺針置入顱內特定病灶靶點并留取組織標本，結合病理組織學來診斷各種中樞神經系統疾病的方法[4]。具體手術過程如下：①頭皮螺釘安裝處局麻后安裝Leksell-G立體定向框架（圖1A）；②陪同患者行CT或MRI定位掃描；③根據術前定位影像資料確定活檢靶點，根據定位靶點計算X、Y 和Z 軸數值（圖1B）；④常規消毒鋪巾，安裝立體定向儀弓形架載持器（圖1C），根據靶點X、Y和Z軸的數值確定入顱點及穿刺軌跡，并計算出穿刺角度和入顱深度；⑤局麻后顱骨鉆孔，鉆開顱骨及硬腦膜后將活檢針置于弓形架載持器上，根據靶點坐標將Sedan側方開口活檢針（圖1D）緩慢置入靶點，注射器負壓抽吸，從靶點抽吸出腦組織塊后送檢（圖1E、F），必要時可多部位多靶點取腦組織送檢；⑥術后送返病房，密觀意識及生命體征變化。

圖1 立體定向顱內病變活檢術手術過程

1.2.5 資料收集 收集患者的年齡、性別、主要臨床表現、生命體征、既往病史、個人史、部分血液生化指標、病灶部位、病灶數目、靶點的數目、取材部位、取材的路徑、手術記錄、術前及術后影像學資料、術后病理組織學結果和術后不良事件等。

1.3 統計學處理

本研究采用回顧性分析，采用SPSS 26.0軟件處理數據。分類變量以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；不符合正態分布的計量資料，用中位數[M(QR)]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；多因素分析用Logistic回歸分析，將獨立危險因素納入ROC曲線評估該因素對立體定向顱內病變活檢術后出血的預測價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

110例患者中，術后病理結果能明確診斷92例，病理診斷率為83.6%，其中腦病3例、脫髓鞘病變2例、囊腫1例、炎癥及結核8例、梗死灶4例、腦出血5例、腦膿腫3 例、生殖細胞瘤4 例、轉移瘤9 例、淋巴瘤10 例、交界性腫瘤1 例、低級別膠質瘤21 例、高級別膠質瘤21例；術后病理結果不能明確診斷18 例，其中正常腦組織6例、膠質細胞增生12例。術后復查影像學檢查98例，影像學提示有出血征象40例，無出血征象58例。

2.1 病理診斷組與未診斷組

根據術后病理結果是否明確診斷分為病理診斷組92例，病理未診斷組18例。將2組資料進行單因素分析發現術前定位方式是立體定向顱內病變活檢術病理診斷的影響因素，病理診斷組中術前采用MRI定位方式的患者占比明顯高于病理未診斷組（P=0.015），見表2。

表2 病理診斷組與病理未診斷組比較

2.2 術后出血組與術后未出血組

術后98 例患者復查頭顱CT，根據術后有無出血征象分為術后出血組40例，術后未出血組58例。將2組資料進行單因素分析提示凝血酶原時間（P=0.009）、國際標準化比值（P=0.002）、高級別膠質瘤病理類型（P=0.001）是術后出血的影響因素，見表3。

表3 術后出血組與術后未出血組比較

2.3 術后出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

以凝血酶原時間、國際標準化比值、高級別膠質瘤為自變量，術后出血為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，高級別膠質瘤是立體定向顱內病變活檢術后出血的獨立危險因素（OR=5.502，P=0.005），見表4。

表4 立體定向顱內病變活檢術后出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 高級別膠質瘤對術后出血的預測價值分析

繪制ROC 曲線評估高級別膠質瘤對術后出血的預測價值，敏感度為0.35，特異性為0.914，陽性預測值為0.737，陰性預測值0.671，約登指數為0.264，對應的曲線下面積為0.632（P=0.027)，見圖2。

圖2 高級別膠質瘤預測立體定向顱內病變活檢術后出血的ROC曲線

3 討論

許多顱內占位病變僅通過影像學檢查不能定性診斷，尤其是顱內腫瘤，精準治療需要通過免疫組化和分子生物學的結果來選擇，這使得腦活檢成為顱內腫瘤定性診斷的金標準[5]。本研究中，110例患者中有92例病理診斷明確，診斷率為83.6%，這與Dammers 等[6]的薈萃分析結果相符?？紤]到腫瘤、腦外傷、炎癥、缺氧等多種疾病均可出現膠質細胞增生的病理表現，因此本研究未將膠質細胞增生納入病理診斷組。本研究發現術前定位方式是病理診斷的影響因素，術前MRI定位比CT 更有優勢，原因可能是CT 在定位中更容易受到立體定向框架偽影的干擾，影像學成像不清晰，導致手術靶點定位不準確；其次是因為CT對病灶及其周圍水腫區域的分界不清，靶點選擇可能出現在病灶周圍水腫區域，從而得到陰性結果。

既往研究表明，術中冰凍切片活檢及涂片有助于提高病理診斷率[6,7]，但在本研究中所有患者均未行上述術中檢查，這也可能是導致本研究病理診斷率相對較低的原因之一。除了術中病理組織學檢查，5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）和熒光素鈉引導的術中熒光也被應用于立體定向顱內病變活檢術。Widhalm 等[8]在研究中發現有39 例顱內腫瘤病灶患者呈現出強5-ALA 熒光，這些患者的術后病理診斷率可達100%。Xu 等[9]的研究發現術中熒光素鈉引導可以顯著增加立體定向活檢病理診斷率，并且可以減少術中取樣數量，這些新興技術的應用被證實可以提高診斷率。

立體定向顱內病變活檢術的術后不良事件有出血、癲癇發作、顱內感染、腦水腫、神經功能障礙及死亡等，其中出血是最常見的術后并發癥。既往文獻報道術后出血發生率為7.0%～59.8%[10]，其中大部分研究未將術后無癥狀出血納入不良事件的統計。在一些將無癥狀出血納入統計的研究中，術后出血的發生率可達27.0%～59.8%[10-12]，這與本研究相符合。對比術后出血組與未出血組，凝血酶原時間、國際標準化比值、高級別膠質瘤是術后出血的危險因素，其中高級別膠質瘤是術后出血的獨立危險因素并具有預測價值。術后出血組的凝血酶原時間和國際標準化比值低，可能與術后出血組高級別膠質瘤占比高的原因有關。一項關于神經膠質瘤與外周凝血功能指標的研究發現，神經膠質瘤的級別越高，凝血酶原時間越短，國際標準化比值也低[13]。高級別膠質瘤的患者凝血纖溶功能異常，血液處于高凝狀態，這就使得出血組患者的凝血酶原時間降低。此外，高級別膠質瘤惡性程度高、分化程度低、血運豐富，腦活檢破壞了腫瘤的完整性可以導致更多的出血率。

綜上所述，與頭顱CT定位相比，術前采用MRI定位有助于提高立體定向顱內病變活檢術病理診斷率。凝血酶原時間、國際標準化比值和高級別膠質瘤與術后出血相關，其中高級別膠質瘤是影響術后出血的獨立危險因素且具有預測價值。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。首先，這是一項單中心研究，臨床樣本量相對較小。其次，部分患者術后未行影像學檢查被排除在術后不良事件的統計中，但均為無癥狀患者，排除的這部分患者對最終的統計結果也有影響。將來還需要進行改進及不斷創新，術前采用MRI定位，增加術中活檢，提高立體定向顱內病變活檢術的診斷率。