中國老年髖關節置換術后譫妄危險因素的Meta分析

徐嘉靈，徐東娥，徐佳圓，岳卉云

譫妄是老年人術后常見并發癥，是一種急性的、波動性的、可逆的精神狀態的改變，主要表現為認知功能障礙、意識水平紊亂、注意力不集中和睡眠-覺醒周期障礙，多發生在術后1 周內，總發病率在12%[1]。髖關節置換術后譫妄發生率可高達40.5%～55.9%[2]。隨著人口老齡化不斷加劇，患有髖部疾病的老年患者急劇增加[3]。關節置換術作為治療髖部疾病的主要手段之一，可有效重建髖關節的活動功能[4]。若術后譫妄一旦發生，則會導致患者術后恢復時間延長、并發癥發生風險增加、住院時間延長、醫療費用增加、病死率升高等一系列問題，嚴重影響患者術后康復。目前，我國學者已經開展老年髖關節置換術后譫妄危險因素的相關研究，但各研究結果之間存在差異，缺乏防治老年髖關節置換術后譫妄的證據支持。因此，本研究通過Meta 分析對老年髖關節置換術后譫妄的危險因素進行整合，以期為老年髖關節置換術后譫妄的早期識別、預防和干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索Pub Med、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫中老年髖關節置換術后譫妄的危險因素的相關研究，檢索時限從建庫至2023 年4 月。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式進行。中文檢索詞為“髖關節置換/髖關節假體植入/髖置換關節成形術”“譫妄”“影響因素/危險因素”等；英文檢索詞為“Arthroplasty， Replacement， Hip/Hip Prosthesis Implantation/Hip Replacement，Total/Replacement，Total Hip”“Delirium”“Risk Factors/Health Correlates/Risk Score”等。

1.2 選取標準 納入標準：研究對象為行髖關節置換術的老年患者，年齡≥60 周歲；有明確的譫妄評估工具；研究探討譫妄的危險因素；研究類型：病例對照研究、橫斷面研究或隊列研究；中英文文獻。排除標準：會議、摘要、文獻綜述、個案報告等；重復發表或無法獲取全文的文獻；低質量文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若有分歧則尋求第三方意見。先采用NoteExpress 軟件剔除重復文獻，再閱讀文獻標題和摘要進行初篩，最后對剩余文獻進行全文閱讀，確定納入的文獻。資料提取內容包括：作者、年份、樣本量、研究類型、譫妄評估工具、危險因素。

1.4 文獻質量評價 由2 名研究者獨立完成評價，并交叉核對結果，若有分歧則尋求第三方意見。隊列研究和病例對照研究質量評價采用紐卡斯爾- 渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，包括3 個類目，0～3 分、4～6 分、≥7 分分別為為低、中、高質量；橫斷面研究質量評價采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)量表，包含了11 個條目，0～3 分、4～7 分、≥8 分分別為低、中、高質量[5]。1.5 統計學方法 采用Revman 5.4.1 軟件，以比值比(OR)和95%置信區間(95%CI)作為效應量。若P＞0.1，I2＜50%為研究間具有同質性，采用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%為研究間具有異質性，進一步分析異質性來源，采用隨機效應模型。采用轉換不同效應模型對異質性大的因素進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究最終納入24 篇文獻[6-29]，12 篇為病例對照研究[6，10-12，14-17，19-20，23，30]，12 篇為隊列研究[7-9，13，18，21-22，24-26，28-29]。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻特征及質量評價結果 納入的24 篇文獻質量均為中高等，共計6 095 例研究對象。若有2 篇及以上提到同一危險因素，則提取該因素，最終共納入21 個影響因素，見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價結果

2.3 Meta 分析結果 本研究對納入的24 篇文獻中可進行效應量合并的21 個因素進行Meta 分析，結果顯示：年齡≥75 歲、疾病類型為股骨頸骨折、腦卒中史、糖尿病史、夜間睡眠時間＜6 h、術前ASA 評分、術前焦慮、術前MMSE 評分、術前營養不良、術前白蛋白水平、血糖水平、總膽紅素水平、全身麻醉、術中失血量≥300 mL、手術時間≥90 min、麻醉時間≥2 h、術后疼痛、術后低氧血癥、術后C-反應蛋白水平、電解質紊亂是老年髖關節置換術后譫妄的危險因素，見表2。

表2 老年髖關節置換術后譫妄危險因素的Meta 分析結果

2.4 敏感性分析 采用固定效應模型和隨機效應模型的轉換對有統計學意義的危險因素進行敏感性分析，結果顯示各因素的結果基本穩定，提示本次Meta 分析結果可靠性較高，見表2。對異質性較大的危險因素(I2≥50%) 采用逐一剔除單個研究的方法探討異質性來源。結果顯示，文新平等[25]是術前營養不良、術前白蛋白水平的異質性來源，剔除該研究后I2=0%，OR=1.83，95%CI(1.38，2.42)，P＜0.001；I2=0%，OR=2.69，95%CI(2.38 3.05），P＜0.001。谷中亞等[17]是術后低氧血癥的異質性來源，剔除該研究后I2=0%，OR=10.45，95%CI(4.82，22.63)，P＜0.001。

2.5 發表偏倚 本研究單個影響因素納入的文獻均不足10 篇，故未進行漏斗圖分析。

3 討論

3.1 患者自身因素 本研究結果顯示，年齡是老年髖關節置換術后譫妄的危險因素，尤其是75 歲以上老人譫妄發生風險更高。老年人由于人體機能逐漸減退，中樞神經系統進行性萎縮，導致腦內缺血缺氧，對手術和麻醉的耐受性降低，增加譫妄的風險[11]。股骨頸骨折是髖部骨折中發病率高且較為嚴重的一類，易發生術后譫妄，與年齡大、基礎疾病多、手術應激等有關[31]。另外，本研究發現有腦卒中和糖尿病史也易誘發譫妄，尤其是有卒中病史者的術后譫妄發生風險可增加6.44 倍，這可能是由于腦功能受損后注意力和空間處理障礙所導致的[32]。由于以上危險因素均不可改變，建議此類高風險患者應在進入蘇醒室后立刻開始譫妄篩查直至術后5 d[33]，并正確使用譫妄篩查量表[34]，提高譫妄監測的準確性。

3.2 術前因素

3.2.1 術前ASA 評分 ASA 評分是對患者麻醉和手術風險的評估，該評分等級越高，表明患者的麻醉耐受性越低，手術風險越高，譫妄的風險也越高。ASA 評分目前已廣泛應用于臨床，醫護人員應學會正確使用此量表，加強對老年患者手術風險的評估。

3.2.2 術前MMSE 評分 MMSE 評分是目前應用最廣泛的認知功能評估工具。本研究結果表明患者主觀認知功能下降使老年髖關節置換術后譫妄發生風險增加，與Liu 等[35]研究結果一致，這可能與腦神經功能的減退有關。目前我國對老年認知障礙的識別率低、漏診率高[36]。因此，除了MMSE 評估外，還可以聯合其他量表和功能評估，及時做出臨床診斷，制定干預計劃。

3.2.3 術前焦慮 術前焦慮可能與患者因疾病、住院、麻醉、手術或其他原因的擔心導致睡眠質量下降及皮質醇水平升高有關，出現急性的認知和神經精神障礙[37]。因此，密切觀察患者的情緒，及時進行心理干預，并加強疾病及手術相關知識的宣教，減少因知識缺乏而引發的不良情緒。

3.2.4 術前營養不良和低蛋白血癥 低蛋白血癥是老年髖關節置換術后譫妄的危險因素，與以往研究結論一致[38]。白蛋白降低是營養不良的表現，患者易出現免疫低下、腦部缺血缺氧[39]，從而增加譫妄的發生率。建議入院后即刻對患者的營養狀況和體質指數進行評估，合理增加蛋白質和營養素的攝入。

3.3 術中因素 本研究結果顯示，全麻術后譫妄的發生是局麻患者的3.59 倍。丙泊酚等鎮靜麻醉藥物會導致術中出現低血壓、腦耗氧增加等情況；再加之全身麻醉用藥量多，老年人代謝功能減弱，麻醉藥物作用時間延長，使譫妄的風險增加[40]。手術或麻醉時間較長不僅增加了麻醉藥物的劑量，還會影響患者血流動力學的穩定，增加心腦血管意外事件的發生率。有研究表明[41]，局部麻醉相較于全身麻醉可以減少術中出血量、縮短手術時間和住院時間。術中失血量較多，也易導致腦缺血缺氧后功能受損而誘發譫妄。因此，熟練的術中配合是手術順利成功的關鍵[42]，醫生和護士之間應加強配合，在保證手術質量的同時，盡可能縮短手術時間，以降低譫妄的發生。

3.4 術后因素

3.4.1 術后低氧血癥 高齡患者在全麻術后低氧血癥的發生率較高[43]，大腦缺氧時會出現供血供氧不足，神經遞質紊亂，多巴胺分泌增加以及乙酰膽堿合成降低，從而引發譫妄[44]。因此，要充分做好患者呼吸道的管理，動態評估患者血氧飽和度，及時發現呼吸抑制的情況，尤其對患有呼吸系統疾病的老年患者需更加密切關注。另外，為患者提供保溫護理，可以有效改善腦氧供需平衡而降低譫妄發生[45]。

3.4.2 術后疼痛 術后疼痛是關節置換術后普遍存在的臨床問題，與患者個體疼痛耐受性、心理因素及手術因素有關[46]。疼痛時患者呼吸加快，耗氧增加，易產生負性情緒，引起皮質醇、兒茶酚胺等激素的釋放，使患者出現認知功能紊亂而引發譫妄。疼痛是患者抗拒早期活動的主要因素之一。因此，醫護人員需對疼痛的原因、時間、部位、性質進行評估，可采用藥物、心理護理、理療、中醫適宜技術等措施，盡可能地減輕患者的疼痛，促進術后康復。

3.4.3 術后C-反應蛋白水平 C-反應蛋白水平高提示機體存在炎癥，炎癥是譫妄的發病機制之一[47]。炎癥因子易破壞血腦屏障進入腦內，導致神經元功能障礙而誘發譫妄。因此，術后應積極監測體溫、炎癥生化指標，加強管路和傷口的護理，嚴格遵守無菌原則，正確應用抗生素來預防和控制感染的發生。

3.4.4 電解質紊亂 髖關節置換術后電解質紊亂一般以低鉀、低鈉、低鈣多見，可能與創傷產生應激反應有關，導致中樞神經系統受損，出現意識障礙和認知功能的下降。醫護人員要注意觀察電解質紊亂的初期表現，如頭暈、乏力、納差等，尤其是在術后1～3 d 內嚴密監測血清電解質變化、尿量及24 h 出入量，掌握正確的補液原理及輸液速度。

3.5 其他圍術期因素

3.5.1 總膽紅素水平 本研究發現，圍術期總膽紅素水平是老年髖關節置換術后譫妄的危險因素。在此之前，Nomi 等[48]研究發現，肝切除術是誘發術后譫妄的危險因素?？偰懠t素水平反映了肝臟的功能，肝臟不僅發揮各種活性物質合成、分泌和排泄的功能，也是藥物、營養等代謝的主要器官，肝功能與機體神經系統狀況密切相關[27]。

3.5.2 血糖水平 目前，血糖水平與術后譫妄之間的關系尚無確切的定論。已有多項研究已證實[49-50]，血糖水平的變化與心臟術后譫妄密切相關，尤其是高血糖水平更易誘發術后譫妄。本研究也表明，較高的血糖水平是老年髖關節置換術后譫妄的危險因素。因此，醫護人員需嚴格控制圍術期的血糖水平，并進一步探討如何有效控制血糖。

3.5.3 夜間睡眠時間＜6 h 夜間睡眠不足可能與老年人體內褪黑素分泌減少、疼痛、不良情緒、鎮靜催眠藥物等因素有關[51]，患者睡眠模式發生改變，從而加重認知功能障礙。因此，為促進高質量的睡眠，首先需為患者提供安靜舒適的睡眠環境，盡可能減少噪音和光線，醫療及護理操作集中進行，必要時可采取些非藥物措施來促進高質量的睡眠。另外，早期活動可以有效促進睡眠及認知功能的恢復，降低譫妄的發生[45]。

3.6 本研究的局限性 本研究納入分析的部分危險因素僅涉及兩項研究，可能存在發表偏倚；研究中發現還有其他危險因素，但因涉及文獻數量較少，無法進行整合分析；部分文獻樣本量較小，可能存在偏倚風險。

4 小結

綜上所述，年齡≥75 歲、疾病類型為股骨頸骨折、腦卒中史、糖尿病史、術前ASA 評分、術前焦慮、術前MMSE 評分、術前營養不良、術前白蛋白水平、血糖水平、總膽紅素水平、全身麻醉、術中失血量≥300 mL、手術時間≥90 min、麻醉時間≥2 h、術后疼痛、術后低氧血癥、術后C-反應蛋白水平、夜間睡眠時間＜6 h、電解質紊亂是我國老年髖關節置換術后譫妄的危險因素。其中手術時間、術中失血量、術前白蛋白水平、術后C-反應蛋白水平、術前MMSE 評分與先前的研究報道結果不一致，日后還有待進一步驗證。臨床醫護人員可參照上述結果，通過正確的譫妄評估和篩查，精準識別患者可能存在的危險因素，及早干預以降低譫妄發生率，改善患者的預后。