不同內固定螺釘進釘方向治療踝關節骨折的效果比較

朱志娟， 王久清， 馬航

（河南大學第一附屬醫院急診創傷外科， 河南 開封 475000）

踝關節骨折是一種常見的骨折類型， 如不能及時將踝關節骨折患者的關節位置恢復正常， 將嚴重影響患者生活質量［1］。目前臨床上治療踝關節骨折的手術方法通常采用螺釘內固定術， 其中大多數患者采用后外側入路； 但內固定術的療效存在明顯差異， 部分患者可能會出現骨折愈合緩慢或愈合畸形的情況［2］。 因此， 優化手術治療方案具有重要的臨床價值。 相關研究［3］表明， 后外側入路線路骨折塊后， 螺釘的進釘方向可分為前向后固定和后向前固定兩種， 不同進釘方向可能會影響骨折的固定和愈合效果。 基于此， 本研究旨在探討不同內固定螺釘進釘方向治療踝關節骨折的效果， 從而為臨床治療挑選最佳螺釘進釘的方向提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021 年3 月至2023 年3 月行螺釘內固定的踝關節骨折患者82 例。 納入標準： ①外傷后踝關節新鮮骨折， X 檢查顯示骨折處骨皮質不連續性改變， 踝關節間隙改變； ②主要臨床癥狀為骨折移位明顯； ③閉合性骨折， 無血管神經損傷。 排除標準： ①保守治療， 兒童或青少年骨折； ②病理性骨折， 骨質疏松或骨代謝相關的系統性疾??； ③踝關節骨折病史， 陳舊性踝關節骨折。 按照進釘方向分為兩組各41例。 對照組男28 例， 女13 例； 平均年齡 （45.10 ± 9.33） 歲，平均病程 （16.62 ± 4.38） h。 研究組男24 例， 女17 例； 平均年齡 （44.63 ± 10.05） 歲， 平均病程 （15.71 ± 4.82） h。 兩組一般資料比較差異無統計學意義 （P ＞0.05）。 本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者手術過程中采用腰硬聯合麻醉方法，保持健側臥位， 患肢在上， 并在患肢大腿根部使用氣囊止血帶。 然后于腓骨后緣與跟腱中點之間作一約12 cm 后外側縱形切口。 將切口前緣拉向前外側， 依次分離皮下組織和筋膜。 顯露出外踝骨折后， 實施骨折斷端復位， 并努力達到解剖復位。采用螺釘加壓固定或克氏針臨時固定來固定骨折部位。 之后采取撬撥、 推擠等操作復位后踝骨折塊， 并采用1 ～3 枚4.0 mm長度的空心螺釘固定。 其中對照組由前向后固定， 而研究組則由后向前予以固定。 當復位達到滿意效果后， 患者轉為仰臥位， 在內踝內取1 個弧形切口 （具體長度約為3 cm）， 分離皮下組織， 將術野完全暴露， 解剖復位的骨折塊， 并使用克氏針臨時固定。 當透視結果顯示固定效果比較滿意后， 用空心螺釘予以相應的固定。 完成后踝骨折復位內固定后， 通過脛腓應力試驗以評估脛腓的穩定性。 如果出現不穩定情況， 可用螺釘由腓骨向脛骨方向行下脛腓3 層骨皮質固定。 最后沖洗相應切口， 逐層縫合。 待麻醉完全消失后， 鼓勵患者循序漸進地實施足趾、 踝關節相關的功能鍛煉。 術后3 d 采用踝關節正側位X線片予以復查。 術后12 周可以進行負重行走訓練， 負重前取出下脛腓螺釘。 術后隨訪6 個月， 評估患者的踝關節功能。

1.3 評價指標 ①手術相關指標。 手術時間、 術中出血量、 術后住院時間。 ②骨折愈合情況。 術后6 個月通過Lane-sandhu骨痂生長評分［4］評估愈合效果。 差： 骨痂生長＜25%， 骨折線未改變； 可： 骨痂生長25% ～50%， 骨折線改變較明顯； 中：骨痂生長51% ～75%， 部分可見骨折線； 良： 骨痂生長＞75%，骨折線基本消失； 優： 骨折完全愈合。 ③踝功能。 術后6 個月采用美國矯形外科足踝協會足功能評分系統 （AOFAS）［5］評估踝功能， 內容包括功能和自主活動、 地面步行、 疼痛、 最大的步行距離、 步態反常、 支撐情況、 踝-后足的穩定性、 后足的活動等。 滿分100 分， 分值越高則踝關節功能越好。 90 ～100 分為優， 75 ～89 分為良， 50 ～74 分為中， ＜50 分為差。優良率＝（優例數＋良例數） ／總例數× 100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0 統計軟件處理數據。 計量資料以表示， 采用t 檢驗； 計數資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗； P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標及骨折愈合情況 研究組術后住院時間及骨折愈合時間短于對照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術相關指標及骨折愈合情況比較 （）

表1 兩組的手術相關指標及骨折愈合情況比較 （）

組別n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后住院時間（d） 骨折愈合時間（周）研究組 41 88.28±16.11 238.76±50.20 10.49±1.3713.95±1.45對照組 41 90.32±15.07 241.51±43.05 11.25±1.5814.68±1.52 χ20.5920.2662.3272.225 P 0.5550.7910.0230.029

2.2 骨折愈合優良率 術后6 個月， 研究組骨折愈合優良率高于對照組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的骨折愈合優良率比較 ［n， n （%）］

2.3 踝功能優良率 術后6 個月， 研究組踝功能優良率為92.68% （優、 良、 中、 差分別為15、 23、 3、 0 例）， 高于對照組的73.17% （優、 良、 中、 差分別為14、 16、 10、 1 例）， 差異有統計學意義 （χ2＝5.513， P ＝0.019）。

3 討論

踝關節骨折會導致關節不穩定， 踝關節骨折后需要盡早進行骨折復位， 并采取堅強的固定措施， 以便開展功能鍛煉。 既往研究［6］認為， 后外側入路固定可以同時固定內外踝骨折以及后踝復位固定， 尤其適用于不能通過間接復位的方法處理的小碎塊后踝骨折， 具有良好的應用效果。

實施后外側入路暴露手術后， 螺釘固定方式分為前向后固定和后向前固定， 二者各有優缺點。 后向前固定具有直觀和固定牢靠的優點， 但其受切口影響較大， 可能導致部分骨折塊無法垂直固定， 從而影響固定效果。 前向后固定比較靈活， 可根據骨塊的方向和大小進行固定， 在受后外側切口限制時也不易受影響。 但對于較小的撕脫骨折塊， 固定效果可能不夠牢固，可能導致再次移位［7］。 本研究結果顯示， 研究組術后住院時間及骨折愈合時間短于對照組， 且骨折愈合優良率及踝功能優良率均高于對照組 （P ＜0.05）， 表明后向前固定具有更優的固定效果， 骨折愈合更快， 效果更好， 更加有助于踝關節功能的恢復。 此外， 相關研究［8-9］認為， 后往前固定生物力學上更占優勢、 更確切， 特別是空心螺釘加壓固定時， 而采用前向后固定可能會出現空心螺釘螺紋部分未能全部進入后踝骨折塊， 從而降低加壓效果。

綜上所述， 后外側入路固定治療踝關節骨折中， 螺釘采取后向前固定的進釘方向的臨床效果優于前向后固定， 骨折愈合快， 踝關節恢復功能更佳。