心力衰竭中醫病證探析*

王瀅迪 何竹青 李小茜 何建成

上海中醫藥大學(上海,201203)

近年來的研究表明,中醫藥治療心力衰竭獲效滿意,不僅能明顯改善心力衰竭的臨床癥狀,而且可明顯改善氨基末端腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)、左心室射血分數(LVEF)、6 min步行實驗等指標,還可增加患者生活質量,降低心力衰竭病死率[2]。中醫學強調辨證論治,但歷來也很重視辨病論治。病證結合是中醫治療的特色和優勢。清代徐靈胎在《蘭臺軌范·序》中認為辨病及辨證同等重要,“欲治病者,必先識病之名,能識病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又當辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考慮其治之法,一病必有主方,一病必有主藥”。

心力衰竭主要臨床表現是呼吸困難、水腫、心率加快等。中醫學中雖無心力衰竭病名,但在數千年的歷史發展中不乏與心力衰竭相似的描述。因此深入挖掘中醫古代文獻,對于臨床提高心力衰竭的診治具有重要意義。

我們基于古代文獻,從中醫證候、治療方法等方面,對與心力衰竭有關的內容進行了梳理、總結,取得的初步的研究結果?，F對“心痹”“心脹”“心水”“心咳”“心死”“心衰”等相關內容進行論述。

心 水

1.心水證候

“心水”病名首見于《金匱要略·水氣病脈證并治》:“其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫?！薄安≌呷羲?面目身體四肢皆腫,小便不利,師脈之不言水,反言胸中痛,氣上沖咽,狀如炙肉,當微咳喘?！庇缮峡烧沓觥懊婺克闹[、咳喘不能平臥、陰腫、少尿或無尿、胸痛”這些癥狀描述,其與西醫學中因心力衰竭引起的肺循環淤血及心排量不足的典型癥狀符合,被后世認為是中醫古籍中最接近心力衰竭的論述[3]。張仲景對于心水的記載,不僅所述證候如心痛、咳喘、水腫等與慢性心力衰竭接近,并且其所認為的水停病機與慢性心力衰竭早期的心-腎機制學說也被后世認同[4]。

2.心水治療

在治療方法上,《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出“腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗”的治療準則,與現代西醫主要治療原則相吻合。此外,亦有提及使用葶藶丸、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、枳實白術湯治療心水。除了以上方劑外,《傷寒論》中治心水方劑如桂枝甘草湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等沿用至今,仍是中醫臨床治療心力衰竭的常用方劑[5]。

研究表明,附子苷能改善心功能,使心力衰竭大鼠死亡率顯著下降,附子苷的強心機制可能與激活鈣調磷酸酶有關[6]。學者張秋使用中藥復方真武湯聯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療老年慢性心力衰竭,可以改善患者臨床癥狀,提高生存質量,值得臨床推廣應用[7]。

“心水”其病位定位在“心”,而“水”是心衰病理中的重要環節,亦是心力衰竭的病理基礎,充分體現心力衰竭的過程及病理狀態,突出了心力衰竭的病因病機[8]。中醫治療心水的大法為溫通心腎、平喘利水,與西醫強心、利尿的理論相同。

裝飾者模式屬于結構型模式，它可以動態地給一個對象增加一些額外的職責[5]。裝飾者模式是繼承方式的替代手段之一，它使得需要裝飾的類和用于裝飾的類均可獨立變化，增加新的構建類和具體裝飾者類都非常方便，較好地遵循面向對象設計的開閉原則[4]。

心 痹

1.心痹證候

心痹見于《素問·痹論》,曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干,善噫,厥氣上則恐?！薄端貑枴に臅r刺逆從論》曰:“陽明有余,病脈痹,身時熱,不足病心痹?！薄端貑枴の迮K生成》曰:“赤脈之至也,喘而堅,診之有積氣在中,時害于食,名曰心痹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“心脈急甚者為瘛疭,微急為心痛引背,食不下,緩甚為狂笑,微緩為伏梁,在心下,上下行,時唾血。大甚為喉吤,微大為心痹引背,善淚出?！薄吨T病源候論》曰:“思慮煩多則損心,心虛故邪乘之,邪積而不去,則時害飲食,心里愊愊如滿,蘊蘊而痛,是之謂心痹。診其脈,沉而弦者,心痹之候?！庇梢陨闲谋怨盼目梢哉沓觥盁┰?、心下悸動、喘促、胸悶、不欲飲食、噯氣、咽干、瀕死感、心痛引后背”等癥狀。結合《素問·痹論》對心痹的病因病機、癥狀等論述,推測可能與現代醫學風濕性心臟病合并心力衰竭相關,因自身免疫失調造成以不同程度的心慌氣短、乏力、咳嗽、呼吸困難伴有瀕死感為主的表現。

2.心痹治療

治療方藥首見于《肘后備急方·治卒心痛方》, “以蜀椒一兩(熬令黃)。末之,以狗心血丸之”。到了宋代,《太平圣惠方·治心痹諸方》有用木香散治療“心中愊塞而痛,不能下食”,赤茯苓湯“治心痹,胸中滿塞,心中微痛,煩悶不能食”,前胡散“治心痹,滿急刺痛,不可俯仰,氣促,咳唾不利”,枳實散“治心痹,胸中氣堅急,心微痛,氣短促,咳唾亦痛”,青橘皮丸“治心氣虛損,邪冷所乘,胸膈痞塞,心中痹痛,食飲不得”?！短绞セ莘健分兄涡谋灾T方皆為行氣止痛、溫陽強心之劑?！妒備洝ば谋浴穭t是用茯神湯“治心痹神思昏塞,四肢不利,胸中煩悶,時復恐悸”,秦艽湯“治心痹邪氣乘虛,恍惚不樂,身體強直,面目變色”,紫石英散“治心痹憂思恍惚,惕惕然驚畏”,犀角散“治心痹精神恍惚,恐畏悶亂,不得睡臥,志氣不定,言語錯誤”。除了犀角散為清心安神定志的方劑外,其余三方皆養心利水之劑。到了明代,《普濟方·心痹》在以上兩本書的基礎上又有石脂丸(溫振心陽)、戎鹽湯(溫陽利水)的記載。明代《癥因脈治·心痹》則提出黃連安神丸、天王補心丹、導赤各半湯、栝蔞薤白半夏湯等?，F代醫學證實,栝蔞薤白半夏湯配合西藥治療慢性心力衰竭能有效改善心功能[9]。到了清代,《校注醫醇剩義·痹》則再提出使用通陽抑陰煎治療心痹。

古人對于“心痹”的治療方法較“心水”多,因“心痹”為風寒濕三氣入侵久而成痹,心痹早期多以身體僵直為主,后期侵犯心臟,出現心痛、神昏、喘促不安等,故心痹的治療大法以益氣活血、標本兼施為總則[10]。對于心痹以神昏伴有身體僵直或四肢不利為主的癥狀,以茯神湯及秦艽湯祛風通絡、寧心安神為主。當伴有嚴重神昏譫語及驚悸,則用紫石英散、犀角散以開竅醒神,鎮靜安神。當心痹以胸中痞塞、滿悶不能食、心中微痛為主時,以青橘丸、木香散、石脂丸、栝蔞散、栝蔞薤白半夏湯等行氣止痛。當患者出現滿急刺痛、不可俯仰、氣促、咳唾不利等用前胡散、枳實散以降氣平喘或赤茯苓丸、戎鹽湯以行氣化水。當心火盛者以導赤各半湯清心降火;心神失守者用安神丸、歸脾湯、通陽抑陰煎以寧心安神;虛火旺者以天王補心丹滋陰降火。自《黃帝內經》之后,宋代嚴用和在《濟生方》一書中明確提出“風心痛”,以此代替“心痹”,因而后世多位醫家認為,中醫之“心痹”可能與現代醫學的“風濕性心臟病”相關[11-12]。

心 脹

1.心脹證候

“心脹”出自《靈樞·脹論》:“夫心脹者,煩心短氣,臥不安?！币孕臒?、短氣、不能平臥為主癥,《黃帝內經》提出心脹的病名和主要癥狀,勾勒出心脹基本的框架。另外一部著作《華氏中藏經·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四》曰:“心脹則心煩短氣,夜臥不寧,心腹痛,懊,腫氣來往,上下行痛,有時休作?！睂π拿浝碚摽蚣艿耐晟破鸬搅搜a充作用,增加心腹痛、水腫、懊、上下行痛等癥狀,而《華佗神方·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》中亦有類似記載。醫家韓麗華結合中醫文獻及現代研究,認為“心脹”中的心煩、氣短、不能平臥等癥狀,可能為現代醫學擴張性心肌病(DCM)[13]。DCM 是一種以左心室或左右心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病,可致左心室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室速和室上性心律失常、傳導阻滯、血栓栓塞和猝死[14]。

2.心脹治療

《靈樞·脹論》未對心脹提出明確治療方案,直到《校注醫醇剩義·脹》提出“寒邪來犯,陰陽相戰……離照湯主之”。因機體的氣機失衡,逆氣在下,使營衛之氣循行受阻留滯,寒邪入侵而上,與正氣相互斗爭導致脹病的發生[15],在此基礎上提出離照湯(琥珀、丹參、朱砂、茯神、柏仁、沉香、廣皮、青皮、郁金、燈心、姜皮)發揚神明,以安心臟。后世《丁甘仁醫案·腫脹案》也在離照湯基礎上提出心脹的治療需調補心腎。董耀榮教授在治療擴張性心肌病時,提倡無論早中晚期,養血活血均應貫穿始終,并重視心腎同調,與古人不謀而合[16]。

心咳、心死、心衰

心咳首載于《素問·咳論》:“心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹?！蔽覀兺茰y,心咳以咳嗽兼心病為特征,可能與現代醫學中的心源性咳嗽、肺源性心臟病等相應[17]。心死首見于《素問·平人氣象論》:“死心脈來,前曲后居,如操帶鉤,曰心死?！睔v代醫家對于心死的描述皆在此句,主要探討心死為脈象,指“洪大而不滑利”?！靶乃ァ弊钤绯霈F在《脈經·脾胃部第三》:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉?！薄睹}經》中的“心衰”及“肝微”是對伏沉脈的描述。

“心死”為對脈象的探討,亦不能代表心力衰竭。中醫的“心衰”反映的是病機而非疾病?！靶目取睘樾幕鹕涎?肺氣上逆而咳,可能與心肺同病相關。綜上所述,探究古籍中有關論述與現今心力衰竭的相關性,以其病名、臨床癥狀、治療方藥及結合近代醫家觀點,“心痹”“心脹”“心水”可能反映的是古代對于心力衰竭癥狀的表述。本文希望通過對心力衰竭古代病名的梳理和鑒別,認識古代醫家對于類似疾病的病證分析及診療,為心力衰竭的中西醫臨床探討盡一份力量。