符德玉辨治痰瘀阻絡型胸痹經驗*

王一帆 桂明泰 符德玉

上海中醫藥大學(上海,201203)

符德玉,教授、主任醫師、博士研究生導師,上海市首屆中醫藥領軍人才,虹口區名中醫。從事醫、教、研工作30余年,先后跟隨國醫大師嚴世蕓、張琪學習,學驗俱豐。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是一種具有炎癥性質的心血管疾病[1]。由于脂質的沉積,纖維斑塊形成,動脈跨膜壓力增加,冠狀動脈反應降低,管腔狹窄、痙攣或阻塞,心肌缺血缺氧,進而表現為穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛或心源性猝死[2-3]。根據臨床表現可將其歸屬中醫學“胸痹”范疇[4]。符德玉善用經方治療胸痹,注重情志調攝,以期身心同調,現將其經驗總結如下。

病因病機

傳統醫學認為,諸邪乘虛僭越胸陽之位,使得胸陽不振,心脈阻塞,胸痹卒發。后代醫家多從瘀、郁、濕、痰、寒等認識此陰濁毒邪,在治療上常采用溫陽散寒、化濁清導、理氣解郁、益氣養陰、溫通心脈、補腎壯陽等,方選柴胡疏肝散、瓜蔞薤白半夏湯、當歸四逆湯、人參養榮湯等?，F代證素學通過多中心橫斷面研究發現,胸痹證候要素逐步向瘀滯側重偏移[5]。目前學界已對痰瘀證素在胸痹發病中突顯的作用達成共識。符德玉根據多年臨證經驗,將胸痹病機演變總結為起于氣機逆亂,漸至痰瘀阻絡,終至氣脈不通,并將理氣通脈、化痰祛瘀作為胸痹主要治療大法。

1.起于氣機逆亂

符德玉視氣機逆亂為胸痹發病之始。人體之“氣”出入升降,周游全身。腎中之元氣可滋脾土之精氣,借以心肺之氣布散周身,可灑陳、濡養、調和脈體?！兜は姆ā吩?“氣血沖和,百病不生,一有怫郁, 諸病生焉?！睔鈾C逆亂,氣血失和乃諸病之使,血之帥為氣,氣行血行, 氣郁則血滯;氣郁日久則生火化熱,熱迫血行,灼傷血絡;氣停則水飲不化,日久成濕成痰;氣機不達, 則脾胃壅滯,水谷不化,周身失濡[6],脈體失養受損,心血不充,心神衰疲。氣機逆亂導致心臟器質性病變,即炎癥反應加速冠脈粥樣硬化等心血管疾病的過程,具體可表現為炎癥復合體激活、下游炎癥因子釋放,相關炎癥細胞遷移、黏附、活化等,血管內皮功能受損,血小板聚集,斑塊形成[7]。

2.漸至痰瘀阻絡

胸痹的病理關鍵乃瘀血、痰濁阻塞心脈[8]。津血同源互化,氣郁使得津血運化失常,津液無以輸布生痰,血液運化失常而成瘀。胡鏡清等[9]調查11 383例人群,探討胸痹患者發病過程、證候特點與病變機理,證實胸痹最常見的證候是痰瘀同病,且由于當代人生活方式的改變,痰瘀互結證呈急速增長趨勢,占比已經超過50%[5]。痰濁與瘀血常相兼為病,兩者既是病理產物,又是致病因素,相互依存、互為因果。正如《靈樞·百病始生》云:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去而積成矣?！迸R床實踐表明,痰瘀共治法是治療胸痹的有效方法,單純治瘀或治痰都不能達到預期的治療效果。

3.終至氣脈不通

氣脈理論初載于《黃帝內經》?！鹅`樞·經脈第十》載:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流?！睔庑袆t精血行,氣脈暢通則血行無阻,流利通暢,絡氣足,經氣充,脈不濁。若氣行郁滯,痰濁瘀血阻滯脈道,可出現妄行、逆亂、不足等多種氣血失衡之證,心主血脈,故五臟中以心損為重[10]?！皻饷}不通”初期影響內環境穩態,此時冠脈粥樣硬化導致大動脈內氣血不達末梢微血管出現“慢血流”或“無復流”現象[11-12],此為CHD的無癥狀期,即亞臨床期。隨著病程遷延,長時間“氣脈不通”,痰凝血瘀,堵塞氣道,血脈不通,最終引起冠脈血管的病理改變[11-12]。符德玉發現,胸痹患者臨床常表現為氣機異常(胸膺不展、脘腹痞滿、肢體脹滿、黑蒙、耳閉或鳴)、體感異常(麻木腫脹、五心煩熱、四肢寒冷、上熱下寒);音感異常(對外界聲音及自體心臟血管波動音異常敏感);神志異常(易驚易恐、易怒易憂、郁郁寡歡、善忘恍神)等。

據機選方

1.審證求因,方以桃紅通絡湯

符德玉審證求因,取桃紅四物湯合丹參飲化裁而成桃紅通絡湯。桃紅四物湯始見于清代吳謙的《醫宗金鑒》,方以四物湯補血活血,加桃仁、紅花并入血分而逐瘀行血,全方養血而不滯血,活血而不破血,補中有行,破中有收,具有活血化瘀、養血補血的雙重功效;丹參飲出自《時方歌括》,方由丹參、檀香、砂仁組成,主治心痛、胃脘諸痛。桃紅四物湯側重活血行血,丹參飲偏于理氣化痰祛瘀,在臨證時辨證施以加減,緩和藥物峻烈之性,行通絡止痛之效,故稱之為桃紅通絡湯。該方治療痰瘀阻絡、氣脈不通型胸痹確有良效。

2.方藥剖析

方中桃仁性平味苦、質重沉降、善走下焦、逐瘀破血、通脈止痛、化臟腑瘀血而消癥瘕;紅花性溫味辛、質輕上浮、常走上焦、通經活血、善祛離經之血?！吨兴幩帉Υ笕酚涗浖t花配以桃仁,具有改善血液流變學和抑制血小板聚集作用[13],兩者相輔相成,濡潤行散,共為君藥。桂枝味辛性溫,首載于《神農本草經》[14],具有通陽和營、下氣利水、行瘀暢中功效;赤芍味酸性微寒,可除血痹、散惡血、逐賊血,現代藥理研究表明赤芍具有免疫調節、抗氧化和抗炎等功效[15]。桂枝、赤芍合用,寒溫互補、通經絡、開痹塞。地黃,性寒味甘,明代繆希雍《神農本草經疏》曰 “地黃能行血,故破惡血”。此三藥共為臣藥。砂仁氣味芳香,性溫通,長于行氣不破氣,與丹參配伍可活血止痛,攻伐而不傷正,共為佐助。檀香為理氣要藥[16],氣味芳香,行氣辟穢,安神除煩,檀香量小而效大,引藥達經為使,為全方點睛之筆。配以甘草清熱解毒,調和諸藥,緩急止痛。全方組方嚴謹, 配伍巧妙,諸藥相合共奏活血化瘀、通調氣脈之功,對于心脈痹阻具有改善作用。

3.隨癥加減

若兼有少陽不利癥見心煩易怒、口干口苦者,常配以解膽郁、清痰火之柴芩溫膽湯,“黃芩味苦性寒,治少陽寒熱往來,善清肝膽郁熱,兼可調氣,凡臟腑氣郁而生熱者,皆可通之”“柴胡性微寒輕清,有輕發疏泄之性,解郁條達肝氣,清少陽半表半里之邪”,與桃紅通絡湯相加減,氣血調暢并樞轉少陽、升降氣機、一氣周流。若伴見夜寐欠安,自汗盜汗者,常予百合、酸棗仁以補益心脾,養陰清熱;若見脾胃虛弱,氣血乏源,少氣懶言,神疲乏力者,常加谷芽、麥芽、黃芪、生曬參、白術以益氣補虛,消食導滯,使氣機調達,痰瘀得化;若見腹脹便溏、困倦浮腫等濕滯之癥,常配伍佩蘭、藿香醒脾化濕。若兼見患者心神不寧,驚恐不安,心悸心慌者,可施以重鎮安神之柴胡龍骨牡蠣湯加減。若見情緒不暢,郁郁寡歡者,常予佛手、香附、梅花、郁金等。

符德玉認為,蟲類藥善動不居,走竄溫通,可使諸藥直達病灶,推動氣血運行,使心脈暢通無阻[17]。相比草木類活血藥物,蜈蚣、全蝎、地龍等蟲類藥物善行走竄,搜剔經絡,解毒化瘀,通關散結,凡氣血凝聚之處皆能開之,故能改善心臟纖維化,增強全身血液循環,更為有效地緩解病情[18-19]?！杜R證指南醫案》曰:“蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通?！狈掠癯＜尤肴?、蜈蚣、地龍、土鱉蟲,可顯著改善患者胸痛、舌下脈絡迂曲、面色晦暗等瘀毒痹阻之象。蜈蚣性微溫味辛,《醫學衷中參西錄》載其“凡氣血凝聚之處,皆能開之”,全蝎性平味辛,功效之強可穿筋透骨,二者相須為用,其效相得益彰[20]。地龍可清熱定驚、通絡平喘?，F代藥理研究表明,地龍還具有擴血管、溶血栓的功效。土鱉蟲相比其他三藥,性偏中和, 可破而不峻,且年老體虛者也無禁忌[21]。草木類藥合用蟲類藥,能較好地緩解心絞痛,對冠狀動脈粥樣硬化斑塊有一定溶解作用,并可有效預防再狹窄[22]。

調氣舒脈,身心同調

現代研究表明,傳統運動功法能夠促進心肌中毛細血管增生,改善微循環,降低心臟的前后負荷,維持心臟正常的功能結構,對胸痹患者心臟康復有較好療效[23]。符德玉教授在臨床實踐中重視身心同調,注重對心神的調攝。神乃心之所主,心神失濡可見健忘恍惚、遇事易驚、精神萎靡、焦慮抑郁等,故心身兼治尤為重要。符德玉教授發現胸痹患者隨著病情進展,常兼見不同程度的情志郁結,氣脈不暢,故基于調氣舒脈理論,編創養生功法——恬淡理氣調息操。該操是以五禽戲鹿戲為基礎,包括起式調息、麋鹿伸腰、轉頸運閭、引氣歸元4式。主要通過肢體循經運動,刺激三陰三陽經,配合呼吸吐納,使郁結之氣隨呼吸運動舒展開來,使意念下行,身體放松。恬淡理氣調息操動作靈活輕盈,舒展大方,呼吸吐納與肢體運動相互配合,調暢氣血, 疏通經絡,練養兼顧,可調節人體疏泄功能,改善患者的精神狀態與認知功能,促進機體的恢復,配合藥物治療,動靜相宜,尤為適合心脈痹阻、氣機郁結之胸痹患者。

驗案舉隅

患者,男,63歲,2021月11月3日初診。主訴:胸悶胸痛1年余、加重2個月。2020年9月因勞累后或情緒激動后前胸悶痛至外院就診,冠脈造影提示左冠狀動脈前降支局限性狹窄70%～80%,右冠狀動脈中段彌漫性狹窄40%～50%,于同年9月、10月分別置入支架,術后規律服用拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、諾欣妥、倍他樂克。末次心臟彩超示左心室射血分數52%,附壁血栓15 mm×7 mm?？滔?胸悶痛反復,思慮后明顯,胃納欠佳,反酸噯氣,乏力,入睡困難,夜寐欠安,二便尚調,舌下脈絡迂曲,苔白微膩,脈細弦。西醫診斷:冠心病 PCI術后。中醫診斷:胸痹(血瘀氣滯證)。治法:活血化瘀,通絡止痛。處方:桃仁9 g,紅花6 g,丹參12 g,地黃12 g,桂枝6 g,檀香3 g,赤芍12 g,砂仁3 g,黨參12 g,白術15 g,當歸9 g,煅瓦楞15 g,酸棗仁20 g(顆粒),蜈蚣2 g(顆粒)。7劑,水煎服,每日1 劑,早、晚分服。酸棗仁顆粒晚1 次頓服。每日恬淡理氣調息操功法鍛煉。

二診(2021年11月11日):藥后諸癥改善,胸悶胸痛減輕,反酸噯氣未作,夜寐較前好轉,乏力仍作。舌暗,舌下脈絡迂曲,苔薄,脈細弦。前方去煅瓦楞,加山藥30 g。14劑,服法同前。功法鍛煉同前。

三診(2021年12月1日):胸痛發作頻率降低,復查心超提示左室附壁血栓由15 mm×7 mm減至11 mm×7 mm,乏力感緩解,夜寐較前好轉。舌紅,舌下脈絡迂曲減輕,苔薄白,脈細。同二診方14劑,效不更方。后患者門診隨訪半年,堅持功法鍛煉,癥情控制平穩。

按：患者耳順之年,胸悶胸痛反復發作,故中醫診斷為胸痹病?；颊叱Ｋ紤],多抑郁,又兼見舌下脈絡迂曲,故辨證為血瘀氣滯證。治療以桃紅通絡湯加減,輔以蜈蚣散瘀結,煅瓦楞制酸止痛,黨參、白術健脾補氣、緩解乏力,當歸養血活血,酸棗仁安神助眠。二診胃脘反酸噯氣已休,故去煅瓦楞,仍覺乏力,加用山藥健脾助運。三診諸癥大減,輔檢回報附壁血栓明顯縮小,繼續以活血化瘀、補氣行氣為主,為鞏固療效,繼用前方。配合養生功法,動靜結合,治病兼養。

符德玉教授在對胸痹病機的認識上未囿于粥樣斑塊形成、管腔狹窄等局部病變,結合臨床實踐及現代生活特點,將胸痹發病與氣郁不舒,痰瘀阻滯,血脈不通相關聯。在治療上,遵循“有其證而用其藥”,傳承國醫大師嚴世蕓經驗,結合現代藥理研究,創制“桃紅通絡湯”為基本方,配合中醫功法,臨床療效顯著,為胸痹的診療提供新思路。