《傷寒雜病論》治療心衰病的方藥規律探析*

徐朝輝,胡正軍,鐘逸航,史天云,楊佳慧,柳智瑞,劉永明△

(1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203;2.上海市嘉定區中醫醫院,上海 201800)

心衰病是一種以心悸、氣喘、肢體水腫為主證的病證,為多種慢性心系疾病反復發展,遷延不愈的最終歸宿[1]170。心衰病的相關癥狀早在《黃帝內經》就有記載,其曰“心脹者,煩心短氣,臥不安”“脈痹不已,復感于邪,內舍于心”以及“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”?！饵S帝內經》雖未記載“心衰”一詞,但根據癥狀可將其歸為以上范疇。而張仲景在《傷寒雜病論》中首創“痰飲”及“心水”病名,所描述的病因與癥狀與心衰病相合[2],如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇曰“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲”“水停心下,甚者則悸,微者短氣”?！端畾獠∶}證并治第十四》篇曰“其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”“水之為病,其脈沉小,屬少陰”?，F代臨床及基礎研究也證實了《傷寒雜病論》記載的經方在治療心衰病中的重要作用[3]。心衰病目前嚴重影響人們生活質量,已成為當代重大的公共衛生問題[4],經方治療心衰病歷經千年仍在臨床上屢獲奇效,被現代眾多國醫名師所推崇,價值之大不可言喻。

因此,本研究通過收集《傷寒雜病論》與心衰病相關的經方,以及借助中醫傳承輔助平臺挖掘其中的隱性知識,進一步展現《傷寒雜病論》治療心衰病的方藥規律,指導中醫藥治療心衰病的臨證應用。

1 資料與方法

1.1 經方納入標準

參考新世紀第四版《中醫內科學》關于心衰病的定義,根據心衰病的主證:心悸、氣喘、肢體水腫,將《傷寒雜病論》中“悸”“喘”“腫”病證相關的經方納入研究[1]170。為了確保納入經方的完整性,由兩人同時通過精讀《傷寒雜病論》進行治療心衰病的經方篩選。

1.2 經方治療心衰病的文獻檢索

進入中國知網(CNKI)選擇高級檢索,檢索詞為“心衰”和“中醫”,檢索項為“主題”,時間為建庫至2022年10月31日。

1.2.1 文獻納入標準 治療處方為《傷寒雜病論》所載經方或其加減方;經方治療心衰病的臨床試驗或名家醫案;經方服用方法為口服用藥。

1.2.2 文獻排除標準 綜述及動物實驗類文獻;處方中無具體用藥或藥物劑量不明的文獻;經方用法為外敷、注射等的文獻。

1.3 建立數據庫

通過將篩選《傷寒雜病論》治療心衰病的經方與文獻檢索得到的治療心衰病的經方進行綜合,將符合標準的經方用藥錄入Excel表格中,建立“治療心衰病的經方數據庫”。為了減少人為誤差,由兩人同時進行數據錄入及核對。

1.4 中藥藥名規范

參考并參照2020年版《中華人民共和國藥典》中的藥物名稱對所錄入經方的中藥名稱進行統一[5],如將“木防己”統一為“防己”,“炙甘草”統一為“甘草”,“芍藥”統一為“白芍”等。

1.5 數據分析

登錄中醫傳承輔助平臺V2.50,將整理的“治療心衰病的經方數據庫”錄入“方劑管理”板塊,再次核對中藥信息,以保證其完整性及準確性。建立數據庫后,再通過系統中“統計報表”與“方劑分析”兩個模塊,分析得出用藥頻次、四氣、五味、歸經、常用藥對、關聯規則分析及核心藥物組合、新方組合。

2 結果

2.1 《傷寒雜病論》治療心衰病的經方篩選

通過精讀及領悟《傷寒雜病論》中有關心衰病主證“悸”“喘”“腫”的經方,經過核對及確認,最后共納入25首經方,見表1。

表1 《傷寒雜病論》治療心衰病的經方及其證候特點

2.2 文獻篩選及數據庫建立

通過中國知網共檢索到中醫治療心衰病的文獻共3 813篇,以上述納入及排除標準對文獻進行篩選,最后得到符合標準的文獻334篇。文獻檢索及篩選流程見圖1。具體經方及其運用頻次見表2。將表1與表2的經方進行綜合,刪除重復經方,最終得到“治療心衰病的經方數據庫”,共得到31首治療心衰病的經方。

圖1 文獻篩選流程圖

表2 文獻檢索治療心衰病的經方運用頻次

2.3 用藥頻次

將數據庫中31首經方錄入“中醫傳承輔助平臺”中“方劑管理”系統中,使用平臺中“頻次統計”分析出共有中藥43味,累計藥物頻次145次。頻次由高向低排序,前10位的中藥分別為桂枝、甘草、茯苓、大棗、生姜、人參、附子、防己、白術、半夏,見表3。

表3 《傷寒雜病論》治療心衰病經方中用藥頻次前10位的中藥

2.4 中藥性味歸經

分析結果顯示:藥性以溫性藥物最多(95次);藥味以甘味(108次)、辛味(93次)為主;歸經以肺經為主,其次為脾、心、胃、腎、膀胱經,見表4、表5。

表4 《傷寒雜病論》治療心衰病經方中藥物性味情況

表5 《傷寒雜病論》治療心衰病經方中藥物歸經情況

2.5 用藥關聯規則分析

對納入的31首經方進行關聯規則分析,設置支持度為6(支持度表明藥物組合在所選處方中出現的頻次,本參數≤處方數,根據處方總數調整為6),置信度為0.6(當A藥物出現,B藥物出現的概率,根據調試最終設置為0.6),得到高頻藥對4對,每個藥對的頻次意味著含有該藥對的處方個數,而相對應的支持度=(支持度個數/總處方數量)×100 %,結果見表6。通過網絡拓撲圖展示以上用藥關聯規則,見圖2。再通過“規則分析”分析出現頻次在6次及以上常用藥對的關聯規則,即當→左側藥物出現時,→右側藥物出現的概率[6],結果見表7。

圖2 《傷寒雜病論》治療心衰病經方中常用藥物組合網絡圖

表6 《傷寒雜病論》治療心衰病經方中出現頻次≥6次的常用藥對

表7 《傷寒雜病論》治療心衰病經方中出現頻次≥6次的常用藥物組合間關聯度分析

2.6 基于熵聚類分析的方劑組方規律分析

根據本研究處方數多次調試后將相關度設置為9、懲罰度設置為2,基于熵聚類分析得到5首新方藥物組合,見表8,生成網絡圖見圖3。

圖3 基于熵聚類分析的《傷寒雜病論》治療心衰病的新方藥物網絡圖

表8 基于熵聚類分析的《傷寒雜病論》治療心衰病的新方藥物組合

3 討論

現代中醫大多認為心衰病的病機為本虛標實、虛實夾雜,本虛有氣虛、陰虛及陽虛;標實主要為痰、瘀、水飲[7]。心衰病的病變初期以氣虛為主,氣虛則血瘀;后因氣虛不復,瘀血日久,則氣虛及陰;最終氣虛及陽,或陰虛及陽,陽虛無以化氣,則水飲內停,飲瘀互結[1]171?！秱s病論》經方組方嚴謹,配伍巧妙,臨證有效,在心衰病的治療中發揮著重要作用[8]。國醫大師嚴世蕓以真武湯為基礎方化裁為強心飲治療慢性心衰,對提高心功能及改善生活質量具有很好的療效[9]。國醫大師唐祖宣根據病情將心衰患者辨證為心陽虛初證、心陽虛輕證、心陽虛重證、心陽虛危證等,分別以經方之苓桂術甘湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、真武湯及茯苓四逆湯等為基礎方加減化裁,臨床療效顯著[10]。

本研究通過心衰病主證“悸”“喘”“腫”進行條文篩選得到25首經方,而通過文獻檢索“經方治療心衰病”得到24首經方,其中文獻檢索所得的己椒藶黃丸、瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯、黃芪桂枝五物湯、半夏瀉心湯并未出現在條文篩選庫中,上述經方均為“經方新用”。原文記載己椒藶黃丸“腹滿,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”,敘證簡要,局限于“腸間有水氣”,但似未能盡張仲景之意?！澳c間”應為腸外間隙之三焦,水飲內停以致氣機停滯,則腹滿二便不利;而水飲停滯不化,津液不能上承,以致口舌干燥,故己椒藶黃丸用于水飲內停三焦之證[11]。瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯具有通陽散結之功,用于胸陽不振、痰瘀交阻之胸痹證,而心衰病標實有痰濁血瘀交阻之病機。黃芪桂枝五物湯原文中為治療血痹之方,用于營衛不和、氣血痹阻之證,而心衰病為本虛標實,本于虛損,用黃芪配伍桂枝益氣溫陽,標實為痰瘀痹阻心脈,白芍配伍桂枝及大棗和血通脈[12]。原文中記載半夏瀉心湯“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”,具有清上溫下、苦降辛開之功效,用于治療氣機升降不利、中焦痞塞所致痞證,而心衰病存在氣滯血瘀、痰阻水停、阻塞中焦,故脾氣不升、胃氣不降,則心下痞[13]。綜上,《傷寒雜病論》治療心衰病的總原則不僅僅只是針對“悸”“喘”“腫”三個主證,重要的是抓住心衰病病機,辨證論治,體現“法無定法,貴在得法”的原則。

本研究通過對《傷寒雜病論》經方治療心衰病的文獻檢索,共涉及24首經方。運用頻次第一位為真武湯,頻次為131次,第二位為苓桂術甘湯,頻次為38次,第三位為五苓散,頻次為35次。三者均為溫陽化氣之劑,在用藥上均以甘溫之品配伍淡滲之品,水飲運行代謝的過程雖然需要諸多臟腑參與,但水飲代謝形式單一,即為水轉化為氣,這一過程被稱為“氣化”,“氣化”必須依靠體內的陽氣溫煦蒸騰,若陽氣不足,則氣化無力,水不能轉化為氣,停留在身體內成為飲邪[14]。三方中均有茯苓、白術,二者配伍能夠燥土行水,以復運化水液之功。但臨證之時又有所不同,真武湯以苓術配伍附子、生姜溫陽扶火,主治太陽病誤汗或素體陽虛導致的少陰里虛,溫化水液失司,痰飲水濕之邪無所制約,泛溢體內之證。苓桂術甘湯以苓術配伍桂枝、甘草平沖降逆,主治傷寒邪解而飲發之證,飲停于中則滿,逆于上則氣沖而頭眩,入于經則身振振而動搖[15]。五苓散以苓術配伍桂枝通陽化氣,主治太陽表邪未解內傳膀胱經腑,膀胱氣化不利,水飲之邪停蓄下焦之證。此外,葶藶大棗瀉肺湯運用頻次為35次,功以瀉肺利水、行氣平喘;木防己湯運用頻次為12次,功以行水散結,補虛清熱[16-17]。茯苓四逆湯運用頻次為12次,四逆湯運用頻次為11次,均具有回陽救逆的功效[18]。綜上,《傷寒雜病論》治療心衰病的方藥規律符合心衰病的病機特點,體現了“標本兼顧”。

本研究對“治療心衰病的經方數據庫”納入的31首經方的遣方用藥進行系統性歸納,藥物頻次在9次及以上的中藥有5位,分別為桂枝、甘草、茯苓、大棗、生姜。第一位為桂枝,頻次17次,桂枝作用有六“和營、通陽、利水、下氣、行瘀、補中”,其能起少陰之氣,得甘草化陰為陽;得生姜引陰陽相合;得附子引微陽而布滿上下內外,助氣血之流通;得白術引土氣而金而水而木而火,實使五行之運化也[19]10。第二位為甘草,頻次16次,《傷寒雜病論》用甘草方為120方,張仲景用甘草一為緩和桂姜附峻烈,如四逆湯中干姜、附子藥性峻烈,和之以甘草,使之成為“有制之師”;二為取其補益之功,如苓桂術甘湯用甘草配伍白術健脾以崇土制水[20]192。第三位為茯苓,頻次10次,《神農本草經》記載茯苓功效為“主胸脅逆氣,憂恚,驚邪恐悸,心下結痛,寒熱煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便”,其為淡滲之品,可化太陽之氣,行太陰之濕,得桂術宣化膀胱,上開胃口,漚瀆之壅塞可行,內通而外達;得姜附使中下溫暖,而臟腑調和[21]。第四位為大棗,頻次9次,《神農本草經》記載大棗功效為“主心腹邪氣,安中養脾,助十二經,平胃氣,通九竅,補少氣,少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥”,縱觀治療心衰病之經方,可見大棗的功效以補與和居多,炙甘草湯用大棗三十枚重在補之,越婢湯用大棗十五枚重在和之,防己黃芪湯用大棗一枚則補和兼施,而在葶藶大棗瀉肺湯及十棗湯中大棗則發揮培土制水及緩和峻烈之功[22]。第五位為生姜,頻次9次,其通心脾,使火土相運;助火生土,土燥而濕流,濕降而膀胱之氣化乃宣;得桂附水火協和,上下相應;得甘草保衛脾土,引火歸土,開闔氣機;得白術中宮乃固,四旁可安,得人參益精氣而化源充足[19]3。同時,研究發現用藥情況中藥性以溫為主,包括辛溫之桂枝、生姜,甘溫之甘草、大棗、人參,苦溫之半夏、白術;藥味以辛甘為主。溫以復陽,通血脈,散陰邪,化飲邪且不躁熱傷陰;而辛甘者發散為陽,溫通陽氣。通過對用藥情況的總結,發現《傷寒雜病論》治療心衰病以溫陽化飲、健脾利水為主,同樣體現了“標本兼顧”。

本研究的歸納結果發現藥物歸經以肺、脾、心、胃、腎、膀胱、肝經為主。雖然心衰病的病位在心,但水飲、瘀血作為心衰病的重要病理產物,其形成與肺、脾、胃、腎、膀胱、肝等臟腑密切相關。肺氣虧虛,宣發肅降失調,不能行水,導致水飲積聚;脾胃為后天之本,脾胃虧虛,不能運化水液,痰飲內聚;腎為先天之本,腎陽為一身陽氣之根本,腎陽不足,則不能主水,無法氣化水液,水飲內停;膀胱氣化無力,則小便不利,蓄水成飲;肝失疏泄,則氣機不暢,經脈不利,以致瘀血。因此,治療心衰病應兼顧多臟腑,體現“整體觀”,治以行氣利水化瘀,通調全身水道,對于改善心衰病至關重要。

通過藥物關聯規則分析則可挖掘《傷寒雜病論》經方治療心衰病常用的藥對組合。藥對為經方組成的最基本結構,體現了藥物之間相輔、相佐、增效、減毒等關系[23]。使用頻次第一位的藥對為甘草-桂枝,頻次9次,甘草與桂枝配伍,辛甘化陽,溫通陽氣,陽氣得復,則氣化有力;且甘草可緩和桂枝峻烈之性,二者既相須為用,又相畏制約,為張仲景溫通陽氣常用藥對[20]193。第二位為桂枝-茯苓,頻次7次,桂枝溫陽化氣,茯苓淡以利水滲濕,甘以健脾培土,其利而不猛,補而不峻,治生濕之源,因水濕為陰翳之邪,賴以陽氣溫煦氣化,故茯苓助桂枝氣化,桂枝助茯苓行水,二者相須為用,為張仲景溫陽化飲常用藥對[24]。第三位為生姜-大棗,頻次6次,大棗甘溫補益,得生姜之辛通,可防其甘緩之過;生姜辛溫溫通,得大棗之甘守,可緩和其辛散之性;二者相須為用,一氣一血,一散一補,可行溫經通脈之力[25]。第四位為生姜-桂枝,頻次6次,張仲景多用生姜配伍桂枝以行辛散溫通之力,桂枝辛溫入心助陽,生姜辛溫宣散,走而不守,兩藥配伍有相輔相成之妙。通過網絡圖展示,發現常用藥物組合為桂枝、茯苓、生姜、大棗、甘草。諸藥合用,共奏溫陽化飲、健脾利水之功。

通過無監督熵聚類分析的組方規律分析,得到5首新方藥物組合。無監督熵聚類算法是一種模式發現算法,適用于具有離散性、多維性特點的中醫藥數據,這種算法可反映數據的情況,聚算得到的組合內元素的相關性大,為最優組合,這些組合為新處方的篩選奠定了基礎[26]。因此,中醫傳承輔助平臺可有效利用方藥規律挖掘新處方,具有重要的臨床價值[27]。處方1為附子-桂枝-生地黃-干姜;處方2為干姜-白術-麻黃-人參;處方3為茯苓-白術-大棗-附子;處方4為黃芪-白芍-防己-牡蠣以行補氣活血之功;處方5為茯苓-白術-麻黃-石膏。通過對新處方的治療功效總結,5首新處方總體治則為溫陽、補氣、滋陰以治本,化飲、行氣、活血以治標,符合心衰病的本虛標實,虛實夾雜的病機特點。

本文通過篩選及文獻檢索建立《傷寒雜病論》治療心衰病的經方數據庫,歸納文獻檢索中經方運用頻次,同時借助“中醫傳承輔助平臺”統計軟件進行分析,探析經方治療心衰病的常用藥物、藥物屬性特點及常用藥對,最終展現出《傷寒雜病論》治療心衰病的方藥規律符合心衰病的病機特點,體現了“法無定法,貴在得法”“標本兼顧”及“整體觀”,可作為中醫藥治療心衰病的重要指導思想。再通過無監督熵聚類的組方規律分析得出5首新處方,提煉具有代表性的處方,可更好地指導臨床用藥及為新藥開發提供一定的依據,但心衰病的具體用藥仍需臨床辨證。