系統性硬化癥并發骨質疏松患者的臨床特征及危險因素分析

陳洪尚, 陳澤娜, 陳啟云, 古潔若, 溫義權△

1中山大學附屬第三醫院粵東醫院風濕免疫科(廣東梅州 514700); 2中山大學附屬第三醫院風濕免疫科、廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心(廣東廣州 510630)

系統性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種結締組織異常增生的自身免疫性疾病,其突出特點是血管功能障礙,皮膚和內臟進行性纖維化[1]。骨質疏松是自身免疫性疾病常見共患病。類風濕關節炎、強直性脊柱炎等疾病已經被證明是骨質疏松的危險因素。也有一些研究報道SSc也是骨質疏松的危險因素。目前文獻報道SSc患者中發生骨質疏松的比例為17%～42%[2-4]。然而這些研究報告主要來自國外人群或者我國北方地區。骨質疏松患病率在我國的分布存在地域差異,廣東地區SSc相關骨質疏松的臨床特征及其可能的影響因素尚無相關報道。本研究對2021年1月至2022年4月在中山大學附屬第三醫院就診的SSc患者進行回顧性分析,了解SSc相關骨質疏松在廣東地區的發生情況、臨床特征以及可能的相關危險因素,以期對臨床工作者有一定指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一項回顧性橫斷面研究,納入2021年1月至2022年4月在中山大學附屬第三醫院風濕免疫科住院的SSc住院患者。

所有患者均符合以下納入條件:(1)年齡≥18歲;(2)符合2013年ACR/EULAR關于SSc的分類標準[5]或者1981年SSc診斷標準[6];(3)進行骨密度篩查。

本研究獲得中山大學附屬第三醫院醫學倫理委員會的批準([2022]02-007-01)。

1.2 方法 通過查閱電子病歷收集患者的性別、年齡、身高、體重、起病年齡和病程等一般資料,并記錄患者的骨密度檢查結果,包括腰椎、股骨頸、髖部的骨密度值及T值或Z值;然后記錄患者臨床資料,包括有無雷諾現象、關節痛/關節炎、肌痛、手指硬化、指端潰瘍/壞死、面具臉、咳嗽/氣促、吞咽困難等臨床癥狀和體征,采集實驗室指標如血紅蛋白、肝腎功能、血沉、C反應蛋白等,采集患者既往用藥史包括糖皮質激素、免疫抑制劑、質子泵抑制劑、鈣劑、維生素D、抗骨質疏松藥物等的使用情況?？构琴|疏松藥物包括雙膦酸鹽如唑來膦酸、阿侖膦酸鈉,RANKL抑制劑如地舒單抗,甲狀旁腺素類似物如特立帕肽,其他如降鈣素等。

根據世界衛生組織(WHO)骨質疏松的雙能X線(DXA)診斷標準,將絕經后女性和50歲以上男性骨密度T值≤-2.5 SD定義為骨質疏松,-2.5 SD< T值<-1.0 SD為低骨量,T值 ≥-1.0 SD為正常。絕經前女性和50歲以下男性的骨密度Z值≤-2.0 SD定義為低骨量。DXA測量骨密度的部位包括腰椎、股骨頸及全髖,骨密度最低的部位確定為患者最終的骨密度評估結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用Shapiro-Wilk test 進行正態性檢驗, 正態分布資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗或方差分析對不同組間的計量資料進行分析。非正態分布資料以中位數及四分位間距M(P25,P75)表示, 采用 Mann-WhitneyU秩和檢驗或 Kruskal-WallisH檢驗進行不同組間的比較。計數資料采用頻數進行表示,并采用2檢驗進行組間比較。危險因素采用二元logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入對象特征 共納入48例SSc患者,其中男7例(14.58%)和女41例(85.42%),平均年齡為(51.21±11.14)歲。病程中位時間為4.5年,平均體質指數(BMI)為(21.79±3.19)kg/m2。從患者臨床表現上看(表1),雷諾現象和手指皮膚硬化是最常見癥狀,43例(89.6%)患者有雷諾現象,45例(93.8%)患者有手指皮膚硬化,面具臉、肌痛或關節痛也是常見癥狀或體征。22例(45.8%)患者出現活動后氣促,13例(27.1%)患者有吞咽困難表現。根據DXA測量骨密度值判斷,16例(33.3%)患者存在骨質疏松,17例(35.4%)患者存在骨量減少。男性患者腰椎、股骨頸及髖部骨密度值高于女性患者,股骨頸及髖部骨密度值在男女患者之間差異有統計學意義(P<0.05)。雖然男性患者骨質疏松、骨量減少的比例低于女性,但其差異尚無統計學意義(P>0.05)。糖皮質激素是最常使用的藥物,37例(77.1%)患者曾接受或正在接受糖皮質激素治療,22例(52.1%)患者曾經使用免疫抑制劑治療。曾補充鈣劑或維生素D的患者分別為32例(66.7%)和33例(68.8%)。男性與女性患者在疾病臨床表現及既往用藥分布上差異無統計學意義。

2.2 SSc患者骨質疏松部位分布 單純從骨密度值上比較,骨密度平均值由高到低分別為腰椎(0.862±0.147)g/m2、髖部(0.777±0.136)g/m2和股骨頸(0.663±0.130)g/m2。進一步分析這3個部位骨密度達到骨量減少或骨質疏松的情況。結果發現,SSc患者腰椎、股骨頸及髖部存在骨量減少或骨質疏松的比例分別為60.41%,64.58%和56.25%,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 骨質疏松相關危險因素 進一步比較骨質疏松、骨量減少和骨量正常3組患者的一般信息及臨床表現(表2),其中骨質疏松患者年齡明顯大于骨量減少或骨質正?；颊?P<0.001)。在骨密度方面,骨質疏松患者腰部、股骨頸及髖部3個部位的骨密度顯著低于骨量減少及骨質正常的患者,且其中差異有統計學意義(P<0.001)。骨質疏松及骨量減少的SSc患者的BMI低于骨質正常的SSc患者,但差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者在雷諾現象、皮膚硬化及吞咽困難、活動后氣促等表現差異無統計學意義(P>0.05)。骨質疏松患者曾使用糖皮質激素、鈣劑、維生素D及質子泵抑制劑、免疫抑制劑的比例稍高于骨質減少及骨量正?；颊呓M,但3組間的差異無統計學意義(P>0.05)。經過logistic回歸分析,僅有年齡是骨質疏松的獨立影響因素。

3 討論

SSc是一種慢性自身免疫性疾病,其骨密度降低發生率明顯高于普通人群。一項主要包含白種人群的Meta分析報道,SSc患者并發骨量減少和骨質疏松的比例分別為27%～53.3%和3%～51.1%[7]。泰國一項研究提示SSc患者并發骨質疏松的比例為29.3%[8]。在本研究中,超過2/3的患者存在骨密度降低,包括33.3%的SSc患者存在骨質疏松,35.4%的患者存在骨量減少,提示SSc患者骨質量丟失情況嚴重。因此,SSc診治過程中不僅關注疾病本身,也需要重視骨質疏松等并發癥。SSc疾病本身與骨質量丟失的關系尚不清楚,但SSc患者存在多種可能導致骨密度降低的危險因素,如BMI偏低、胃腸道受累影響營養吸收、激素治療等[2]。與普通人群相似,不管是腰椎、股骨頸及髖部骨密度值,男性患者高于女性患者,且在股骨頸及髖部男女性骨密度值存在統計學差異。女性患者發生骨質疏松、骨量減少的比例高于男性患者,但在本研究中其差異無統計學意義,不排除與男性患者人數較少有關。

表1 SSc患者臨床特征

表2 不同骨密度分組患者臨床特征比較

與既往研究一致,SSc患者不同部位骨密度值由高到低分別為腰椎、髖部和股骨頸。但3個部位出現骨質疏松或骨量減少的比例不盡相同。泰國一項研究發現不管在男性還是女性SSc患者中,腰椎骨質疏松的比例高于股骨頸[8]。本研究發現股骨頸發生骨量減少或骨質疏松的比例略高于腰椎,但差異無統計學意義。

骨質疏松的危險因素是眾多的,年齡和性別是2個不可調節的影響因素。人體骨密度達到青壯年期高峰后開始逐漸降低。絕經后女性骨密度降低的速度遠遠快于同年齡男性[9]。在SSc患者中,我們同樣發現高齡是SSc患者骨質疏松的危險因素。糖皮質激素也是骨質疏松的危險因素,但在SSc患者中絕大多數患者都接受糖皮質激素治療,因此在本研究人群中尚未發現骨質疏松與否,在兩組患者間糖皮質激素使用上存在差異。有一點需要注意的是,本研究發現骨質疏松患者高達33.3%,而接受抗骨質疏松藥物治療的僅有10.4%,提示SSc患者骨質疏松的防治率與發生率之間還有很大距離。

綜上所述,骨質疏松是SSc常見的并發癥,其發生率高達33.3%。高齡是SSc并發骨質疏松的獨立危險因素。但目前SSc患者接受抗骨質疏松藥物治療比例不高,提示SSc并發骨質疏松情況需要我們進一步關注,進而提高患者健康狀態。

利益相關聲明:所有作者均聲明本研究不存在利益沖突。

作者貢獻說明:數據分析、論文初稿書寫為陳洪尚、陳澤娜、溫義權;數據收集為陳澤娜;課題設計及指導為陳啟云、古潔若;論文修訂及確認為所有作者。