全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用

(山東醫學高等?？茖W校附屬醫院,山東 臨沂 276000)

目前,甲狀腺患者對術后切口美觀性的要求越來越高。傳統開放性甲狀腺手術切口多取于頸前,切口長且易于暴露,特別對于瘢痕體質者,術后切口瘢痕明顯,極易帶來長期心理壓力,更有甚者無法接受暴露于頸前的切口瘢痕而拒絕手術。Hüscher等最早于1997年報道胸壁入路腔鏡甲狀腺切除術[1],隨后腔鏡技術在甲狀腺手術中得到快速推廣應用。本研究回顧性總結了近年來兩種術式在手術安全性、治療效果及美容效果等方面的情況,為臨床手術方案的選擇提供依據。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性收集本院2019年1月—2021年6月收治的113例甲狀腺腫瘤患者臨床資料。納入標準:術前彩超示腫瘤位于單側葉,且腫瘤直徑≤3 cm;具手術指征;術前甲功正常。排除標準:頸部淋巴結轉移;食管、氣管及神經血管等相鄰組織器官浸潤;合并甲狀腺炎、胸骨后甲狀腺腫;既往甲狀腺射頻消融史、放療史或其他頸部手術史。根據手術方式不同將納入患者分為觀察組和對照組,兩組一般資料見表1。

表1 兩組相關指標比較

1.2方法 兩組手術均由高年資副主任醫師及以上完成,患者均為氣管插管全麻,體位取墊肩仰臥位。對照組:采用傳統開放式入路,頸前弧形切口(Kocher切口),取胸骨切跡上方1～2 cm沿皮紋行弧形切口,長度約5～6 cm;先行患側葉全切,術中快速病理,惡性腫瘤者追加峽部切除并患側中央區淋巴結清掃;術末嚴密止血,創腔放置引流管接負壓引流球,引流管自切口中央處引出,3-0可吸收線間斷縫合頸白線后間斷內翻縫合頸闊肌和皮下組織,最后連續皮內縫合頸部皮膚,外留線尾,術后1周拆線。觀察組:采用腔鏡全乳暈入路,患者雙腿分開60°,術者站于患者兩腿之間,助手站于患者右側扶鏡;先取右乳暈邊緣內側(3點位置)長約1 cm切口,后置入10 mm Trocar作為觀察孔,再分別于左右乳暈(11點位置)取長約0.5 cm切口,后置入5 mm Trocar作為操作孔,術中氣壓維持在6～8 mmHg;切除范圍同對照組,3-0可吸收線連續縫合頸白線,創腔引流管自右乳暈5 mm Trocar孔處引出,乳暈切口均予3-0可吸收線間斷縫合皮下后予連續皮內縫合乳暈皮膚,外留線尾,術后1周拆線。術后胸帶加壓包扎。

1.3指標評定 圍術期指標:包括術中出血量、手術時間、術后住院時間、術后1d引流量、總引流量、引流管留置時間、住院費用。并發癥:包括聲音嘶啞、喝水嗆咳、手足及口唇麻木、切口感染等。術后疼痛:術后1d及術后1個月采用視覺模擬量表(VAS)評定,總分10分,分數越高疼痛感越重。切口美容滿意度:采用Kiyak滿意度評分,1～5分依次表示非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意。隨訪:術后3個月、6個月、1年、2年門診隨診并行彩超復查。

2 結果

2.1兩組相關指標比較 兩組體重指數、腫瘤大小及性質、術中出血量等比較差異無統計學意義,其他指標比較均有統計學意義。兩組術中快速病理與術后常規病理結果均一致,惡性腫瘤性質包括乳頭狀癌與濾泡性癌兩種類型。見表1。

2.2并發癥情況 觀察組:52例患者中,發生聲音嘶啞、喝水嗆咳各1例,手足及口唇麻木3例,并發癥發生率為9.62%(5/52);對照組:61例患者中,發生聲音嘶啞、喝水嗆咳各2例,手足及口唇麻木3例,并發癥發生率為11.48%(7/61)。兩組比較無統計學意義(χ2=0.10,P=0.749)。兩組并發癥均為暫時性,予激素、營養神經及鈣劑等對癥處理,術后1月隨訪癥狀均已消失,均無永久性喉返神經損傷及甲狀旁腺功能低下表現。術后隨訪彩超檢查兩組均未見腫瘤復發。

3 討論

目前,腔鏡甲狀腺常規入路包括經口、腋下、胸乳、全乳暈等,另有注氣和非注氣之分,每種手術方式在美容、微創性及手術安全性上各有優勢[2-3]。有學者認為,在對神經和甲狀旁腺的解剖暴露及保護上,腔鏡手術較傳統開放性手術在有效性和安全性方面更有優勢[4],主要考慮腔鏡下對視野具有放大功能,且高清腔鏡對細節展示更為清晰,利于術者精細觀察和解剖,同樣也更有效發現和增加淋巴結的檢出。本研究中,兩組腫瘤性質及大小均無顯著差異,術后隨診復查兩組患者均未見腫瘤復發,治療效果相同。安全性方面,常見甲狀腺術后并發癥多為聲音嘶啞、喝水嗆咳、手足及口唇麻木等,多與術中喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺的損傷相關。本研究中,兩組均出現上述表現,予激素、營養神經及鈣劑等對癥處理后多于術后2周左右癥狀改善,術后1月隨訪時,兩組均未出現神經及甲狀旁腺永久性損傷表現。說明兩種術式的安全性均較好。筆者認為:全乳暈和胸乳入路對甲狀腺上極的解剖更為方便直接,對避免喉上神經損傷具有優勢;超聲刀離斷甲狀腺下極后,順行背內側自下由上分離解剖喉返神經,因其對細節放大展現,較開放式手術也具有較大優勢。對于腔鏡其他入路,有學者認為經腋入路最為直觀尋找喉返神經,也更為便捷清掃中央區淋巴結[3]。但因手臂外展體位,存在臂叢神經損傷風險[5];在發現和保護甲狀旁腺上,經口入路更有優勢,也更有利于先在入喉處解剖喉返神經[6],但最難暴露上極[7]。

美容效果方面,本研究結果顯示,觀察組明顯優于對照組,這突出展現了腔鏡手術的微創性。術后的劇烈疼痛會增加患者應激性反應,延長恢復時間,進而影響整個手術效果和降低患者術后生活質量。因此,術后疼痛亦是一項評價手術效果的重要指標。全乳暈入路腔鏡手術切口選取利于避開第3～5肋間神經外側皮支的深支,并且切口長度短和隧道式穿刺分離皮瓣,未顯著影響肋間神經外側皮支的淺支及前皮支;胸頸部的淺深筋膜間為疏松結締組織,在此間隙內進行隧道式穿刺,易于推進和分離,出血少且創傷小[8]。對比傳統頸部長切口,全乳暈入路腔鏡手術切口小,術后疼痛輕,且位置隱匿,術后2～3周切口愈合基本達到無痕,極大減輕患者心理負擔[2],備受年輕女性患者認可。但筆者仍要強調,在建立全乳暈入路時,注意Trocar穿刺通道的解剖層次,避免過深增加出血,也避免過淺損傷表層皮膚。筆者建議:通過順行Trocar走形,在皮下淺深筋膜間注入2∶500 mL腎上腺素生理鹽水作為膨脹液后再予Trocar穿刺置入;同樣,在建立頸前腔隙時避免過于貼近表面皮膚,以免引起皮層灼傷或者缺血壞死。雖然全乳暈腔鏡術后引流量較多,并增加患者留置引流管時間和出院時間,主要考慮為Trocar穿刺通道長,增加了皮下與脂肪層創傷,引起患者術后短期不適,但術后注意通過胸帶加壓,對長期生活質量并無影響。

綜上所述,全乳暈腔鏡甲狀腺手術效果及安全性等同傳統開放手術,雖然手術、住院、引流留置時間稍長且總費用稍多,但因其術后疼痛小,切口美容性強,仍具有廣泛的臨床應用價值。