納布啡對行切痂植皮術燒傷患者氧化應激及全麻蘇醒期躁動的影響

程 南，鄭衛國，沈迎雁

燒傷指由某些外在因素作用于人體而引起的皮膚組織損傷。人體皮膚具有調節生理平衡、抵抗外界病原菌入侵等作用[1]。皮膚大面積燒傷使人體防御屏障被破壞，患者會出現高熱、機體代謝率及心肌耗氧量增加，甚至引起多器官功能障礙綜合征，危及生命[2]。相關研究顯示，我國每年燒傷人數高達千萬以上，其中因重度燒傷休克致死亡者較多[3]。切痂植皮術是治療重度燒傷中公認安全有效的治療方法，但手術存在缺陷，可能需要反復手術，這使手術麻醉工作面臨巨大挑戰[4]。目前切痂植皮術常使用氯胺酮等麻醉藥，但會引起神經系統興奮，患者麻醉蘇醒期躁動的風險較高。蘇醒期躁動是全麻手術術后常見并發癥，會影響血流動力學，增加患者發生心腦血管的風險，患者常出現肢體無意識動作，嚴重影響術后治療[5]。納布啡是阿片類受體鎮靜藥物，具有較強的鎮靜效果。本研究擬探究納布啡對燒傷患者行切痂植皮術后全麻蘇醒期躁動及氧化應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 確定樣本量 采用非劣性試驗計數資料例數估計公式，規定兩組樣本量相等：N1=N2=(Uα+Uβ)2× (1+1/k)×P(1-P)/(Pe-Pc)2，P=(Pe+k×Pc)/(1+k)，Pe為試驗組的預期深靜脈血栓（DVT）總發生率，Pc 為對照組的預期DVT 總發生率，由于兩組樣本量相等，則k=1，Uα、Uβ 為單側標準正態離差界值，N1為試驗組樣本含量，N2 為對照組樣本含量，根據以往文獻資料知，Uα=1.6449（α=0.05），Uβ=0.8417（β=0.2），Pe=0.75，Pc=0.62，得出樣本量：N1=N2=（1.6449+0.8417）2×2×0.160(1-0.160)/0.1802≈36，確定每組選取36 例，由于預試驗樣本量太少，試驗算的Pe、Pc 與實際有一定誤差。

1.2 一般資料 前瞻性選取2021 年3 月—2022 年3 月我院收治并行切痂植皮術的72 例燒傷患者為研究對象，按隨機數字法分為納布啡組36 例，對照組36 例。納入標準：1）深Ⅱ、Ⅲ度燒傷；2）可耐受全麻和切痂植皮術；3）年齡18～65 歲；4）術前簽署知情同意書。排除標準：1）合并嚴重感染；2）免疫功能缺陷；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）糖尿病等內分泌代謝性疾??；5）精神疾病或認知障礙；6）需要長期服用止痛藥物。

納布啡組中男性19 例，女性17 例；年齡33～65歲，平均年齡（49.97±8.94）歲；體質量指數（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.69±2.10）kg/m2，燒傷程度：深Ⅱ度14 例，深Ⅲ度22 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級15 例；手術時間91～169（123.99 ±30.62）min；出 入 液 量 為 204（-1097.4,1335.1）mL；心率61～92，平均（74.32±5.96）次/min；平均動脈壓8.3～14.1（12.54±1.22）kPa。對照組中男性18 例，女性18 例；年齡26～64 歲，平均年齡（48.40±7.77） 歲；BMI 18 ～28 kg/m2，平均BMI（25.48±2.04）kg/m2，燒傷程度：深Ⅱ度16 例，深Ⅲ度20 例；ASA 分級：Ⅰ級18 例，二級18 例；手術時間87～172（122.21±28.96）min；出入液量212（-1056.8,1377.6）mL；心率63～97 次/min，平均（75.09±5.44）次/min；平均動脈壓8.5～13.9（12.33±1.67）kPa。兩組患者一般資料及手術時間、出入液量、血流動力學等臨床資料差異無統計學意義。

1.3 治療方法 患者術前禁食、禁水，納布啡組在全身麻醉誘導前10 min 靜脈注射0.20 mg/kg 納布啡（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20223205）；對照組則給予等量生理鹽水作對照，且不會被告知自身分組情況。常規監測后進行麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203652）0.3 μg/kg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433）0.03 mg/kg。誘導后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，氧流量1.5～2.0L/min，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持在4.655～5.986 kPa，進行全麻切痂植皮術，術中持續泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）、丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h），間斷給予羅庫溴銨。術畢使用自控鎮痛泵：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20060288）加入生理鹽水至100 mL，劑量2 mL/次，鎖定15 min。

1.4 觀察指標 比較兩組患者氣管插管拔管后30 min內的躁動發生率，比較拔管前（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后10 min（T3）、拔管后30 min（T4）的Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）、Ramsay 鎮靜評分，以及治療前后的丙二醛（MDA）、脂質過氧化物（LPO）、超氧化物歧化酶（SOD）、蘇醒時間及不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈）發生情況。RASS 評分[5]由Sessler 于2002 年提出，主要用來評估神經外科、心臟監護病房患者的意識和躁動行為程度?？偡?5～4分，具體為昏迷（-5 分）、重度鎮靜（-4 分）、中度鎮靜（-3 分）、輕度鎮靜（-2 分）、昏昏欲睡（-1 分）、清醒平靜（0 分）、不安焦慮（1 分）、躁動焦慮（2 分）、非常躁動（3 分）、有攻擊性（4 分），評分越接近0，鎮靜程度越深。Ramesay 鎮靜評分[6]：滿分6 分：評分越高鎮靜程度越深，病人焦慮、躁動（1 分）、病人安靜、配合（2分）、病人僅對指令有反應（3 分）、對拍眉、大聲叫有敏捷反應（4 分）、對拍眉、大聲叫有遲鈍反應（5 分）、對拍眉、大聲叫無反應（6 分）；鎮靜滿意：2～4 分；鎮靜過度：5～6 分。分別在術前和術后取空腹肘靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝中，靜置20 min 后進行離心處理，以3000 r/min 轉速在4 ℃環境中離心5 min，待分層后，取上清液分裝于EP 管中，在-30 ℃低溫冰箱中冷藏待測，進行批量檢測。檢測前半小時取出檢測樣本，解凍后，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測MDA、SOD 水平，采用熒光分光比色法檢測LPO 水平。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 22.0 軟件進行分析處理，符合正態分布的計量資料用±s 表示，組間差異比較用獨立樣本t 檢驗，組內差異比較用配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間差異比較用χ2檢驗，重復測量數據先行重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用Bonferroni 法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者躁動發生率比較 納布啡組的躁動發生率為44.44%（16/36），低于對照組的躁動發生率69.44%（25/36），差異有統計學意義（χ2=4.589，P＜0.05）。

2.2 兩組蘇醒期各時間點RASS 比較 兩組T2 時期RASS 評分顯著高于T1（P＜0.05）；且納布啡組T3、T4 時段RASS 評分均低于對照組（P＜0.05），組別間重復測量方差分析及不同蘇醒時間測量均有統計學差異。見表1。

表1 兩組蘇醒期各時間點RASS 評分比較

2.3 兩組蘇醒期各時間點Ramesay 評分比較 兩組術后T2～T4 時段Ramsay 鎮靜評分逐漸降低，兩組術后T3、T4 時段Ramsay 鎮靜評分顯著低于T1（P＜0.05）；且納布啡組T1、T4 時段的Ramsay 鎮靜評分均高于對照組（P＜0.05），組別間重復測量方差分析結果有統計學差異。見表2。

表2 兩組蘇醒期各時間點Ramesay 評分比較

2.4 兩組術前術后氧化應激反應比較 兩組術前MDA、LPO 水平顯著高于術后MDA、LPO 水平，兩組術前SOD 水平顯著低于術后SOD 水平，納布啡組術后SOD 水平均高于對照組，術后MDA、LPO 水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前術后MDA、LPO、SOD 比較

2.5 兩組患者蘇醒時間比較 納布啡組的蘇醒時間為（5.42±1.24）min，對照組的蘇醒時間為（5.18±1.45）min，兩組的蘇醒時間比較，差異無統計學意義（t=0.755，P＞0.05）。

2.6 兩組不良反應發生率比較 兩組患者無發生兩種以上并發癥，且不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較

3 討論

蘇醒期通常是全麻拔管后的15 min，機體從麻醉狀態逐漸到全身重要生理功能恢復的時期。相關研究表示，人體中樞神經系統對麻醉藥物的清除速度不同，導致中樞神經不同區域功能恢復具有差異性。若中樞系統興奮性神經元異?；顒?，會引起患者出現躁動[7]。成人的蘇醒期躁動發生率為4.7%～22.2%，患者可出現無意識的肢體活動，使手術切口裂開、出血、血流動力學劇烈波動等風險增大[8]。合理選擇麻醉用藥，維持患者鎮靜狀態是減少蘇醒期躁動的主要方法[9]。

本研究結果顯示，納布啡組的躁動發生率顯著低于對照組，納布啡組T3、T4 時段RASS 評分均低于對照組，T1、T4 時段Ramsay 鎮靜評分高于對照組（P＜0.05）。結果提示，在燒傷患者行切痂植皮術前給予納布啡，可以有效減少蘇醒期躁動，其可能機制是納布啡作為一種烯丙嗎啡類激動-拮抗藥，能作用于廣泛分布于脊髓、導水管周圍灰質、丘腦的κ 受體、部分拮抗μ 受體，便會產生中樞鎮靜效果。國內學者高山等[10]的研究中，對行懸雍垂-軟腭-咽成形術全身麻醉誘導也應用了納布啡，患者蘇醒期躁動發生明顯減少，與本研究結果相似。因此使用納布啡進行預處理有利于緩解燒傷患者的術后蘇醒期躁動。

大面積燒傷導致皮膚創面受損，機體啟動自我保護機制，引起體溫升高，體內大量蛋白質流失。隨著大量組織液的滲出及壞死組織的刺激，引發氧化應激反應[11]。MDA 是自由基與脂質發生過氧化反應的產物，SOD 能清除生物體在新陳代謝過程中產生的有害物質。相關研究顯示，氧化應激反應促進炎癥因子分泌與釋放，促進炎癥反應，削弱抗感染能力，加重患者病情，影響其預后與恢復。本研究結果顯示術后蘇醒期，納布啡組SOD 均高于對照組，MDA、LPO 低于對照組（P＜0.05）；表明在術前給予納布啡，可以有效抑制患者氧化應激反應，其可能機制是納布啡可以上調抗氧化應激蛋白核因子E2相關因子2(Nrf2)和血紅蛋白氧合酶-1(HO-1)表達，從而上調氧化應激通路蛋白的表達，清除多余氧自由基，抑制炎癥及氧化應激反應，與蔣琦[12]研究鹽水納布啡對老年手術患者血清白細胞介素-10 (IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)的影響結果一致。

同時本研究結果顯示，納布啡組與對照組的蘇醒時間、不良反應發生率無統計學差異。納布啡鎮靜效果類似嗎啡，但根據研究報道顯示，納布啡的不良反應較少，與其他阿片類藥物一樣具有呼吸抑制作用，但并不明顯[13]。余盼等[14]認為，納布啡通過部分拮抗μ 受體，對抗了其他阿片類藥物殘留引起的呼吸抑制，從而發揮減少不良反應發生的作用。

綜上所述，采用納布啡對行切痂植皮術的燒傷患者有較理想的鎮靜效果，降低患者全麻蘇醒期的躁動，減輕氧化應激反應，且不良反應少，安全性高，對麻醉蘇醒時間無影響。但本研究的樣本量較少，且為單中心研究，研究結果具有一定局限性，后續可進一步深入研究。